姚少霖 姚志勲 林小霞

結(jié)合臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病過程比較緩慢，且近似良性，經(jīng)手術(shù)治療后，整體預(yù)后良好。但也有約1/3的患者，其病灶會(huì)轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，甚至破壞腺體外組織。在臨床上最為常見的是甲狀腺乳頭狀癌病灶轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。此類疾病，通常采用原發(fā)病灶根治術(shù)進(jìn)行治療，但這種治療方法的效果還不夠理想。因此，在本研究中，將對(duì)采用甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，治療甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)腺葉病灶患者的臨床價(jià)值進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月-2020年6月收治的58例甲狀腺乳頭狀癌患者，且所有患者均屬于雙側(cè)腺葉病灶。將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療。觀察組采用甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。所有患者均為女性。對(duì)照組29例患者，患者年齡22~64歲，平均年齡（45.21±3.14）歲；觀察組29例患者，患者年齡22~65歲。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所選取患者均需接受影像學(xué)檢查，不存在頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。所選取患者均需接受甲狀腺細(xì)針穿刺學(xué)檢查，均確診為甲狀腺乳頭狀癌，且屬于雙側(cè)腺葉病灶[1]。本次研究，所選取患者及其家屬均知情，且簽署了同意書。同時(shí)，得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在鈣、磷代謝異常，嚴(yán)重心臟病，肝、腎等器官發(fā)生功能障礙，凝血功能異常等；甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)，合并甲狀腺外浸潤(rùn)[2]；其他甲狀腺癌；頸部接受過放射性核素治療的患者；其他部位發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，誘發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的患者等[3]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者接受甲狀腺切除術(shù)。在手術(shù)開始前，先對(duì)患者實(shí)施氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。再根據(jù)患者的原發(fā)病灶情況，采取相應(yīng)的治療措施，如甲狀腺葉切除、甲狀腺全部切除等[4]。在手術(shù)過程中，主刀醫(yī)師可以從患者頸部低領(lǐng)弧狀切口進(jìn)入，采用精細(xì)被膜解剖術(shù)，結(jié)扎甲狀腺中的三級(jí)血管分支。打開甲狀腺外科被膜，切斷甲狀腺懸韌帶，并對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行相應(yīng)地保護(hù)[5]。在實(shí)施手術(shù)的過程中，要避免因牽拉、結(jié)扎不當(dāng)?shù)葐栴}，損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。在分離、結(jié)扎甲狀腺組織、動(dòng)脈后，對(duì)峽部進(jìn)行分離，并對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)切除，縫合切緣部位。無(wú)法保留的甲狀旁腺，可切成適當(dāng)大小的顆粒，移植于患者的胸鎖乳突肌[6]。

1.3.2 觀察組 在對(duì)患者實(shí)施甲狀腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。甲狀腺切除術(shù)方法同對(duì)照組。手術(shù)過程中，先進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)，再進(jìn)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在手術(shù)過程中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切跡水平，外側(cè)至患者的頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)[7]。在這個(gè)范圍內(nèi)，對(duì)患者的環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)等部位進(jìn)行清掃。并對(duì)術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記。對(duì)所選取的患者進(jìn)行左旋甲狀腺素片藥物治療，并安排患者定期接受頸部彩超、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后出血、術(shù)后喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)觀察組患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率。對(duì)本研究選取的每一位患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為13個(gè)月左右，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，縮短或延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，通常不超過24個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括術(shù)后出血、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退，以及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果表明，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組患者中有3例術(shù)后1年病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.34%。觀察組患者中，復(fù)發(fā)例數(shù)為0。觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

2.3 觀察組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率 本研究數(shù)據(jù)資料表明，在采用甲狀腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，治療甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)病灶患者的過程中，患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)量為2~7枚，平均（4.4±0.9）枚。共清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)135枚，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的比例為41.38%（12/29）。

3 討 論

臨床甲狀腺癌的種類有很多，其中甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率最高，且近年來(lái)發(fā)病率一直增長(zhǎng)[8]。甲狀腺乳頭狀癌早期具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，且1/5的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，需要通過對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃來(lái)證實(shí)[9]。從甲狀腺的淋巴引流來(lái)看，一側(cè)的極少轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，關(guān)于這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很少。因此對(duì)大多數(shù)患者來(lái)講，一般僅清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)即可。但是，如果是很大（比如2.5 cm以上）、峽部、甲狀腺下極時(shí)，轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)的可能性加大，但也僅限于對(duì)側(cè)氣管前和氣管旁轉(zhuǎn)移，也不會(huì)轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)深面。因此，即使需要清掃對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)，也只需將對(duì)側(cè)氣管前或/和氣管旁（第一層+/-第二層）清掃即可。

在本研究中，采用甲狀腺切除術(shù)的對(duì)照組，患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為10.34%，而采用甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的觀察組，患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為0，兩者對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，觀察組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性的比率為41.38%。這說明，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者來(lái)說，采用甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，能夠有效降低患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率，降低淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果比較理想，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。