內(nèi)科教學(xué)門診在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與探索

周倩倩 胡代菊 彭天元 曹 潔 費(fèi)廣茹 周 莉 胡曉文

規(guī)培學(xué)員通過在各科參與承擔(dān)住院醫(yī)師日常病房工作，從而學(xué)習(xí)和掌握各學(xué)科理論及實(shí)踐知識(shí)。既往門診輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，且模式呆板，主要形式為“觀摩門診”和“助手門診”[1]。學(xué)生學(xué)習(xí)性及主動(dòng)性均不佳，所以開展教學(xué)門診在規(guī)培教育中尤其重要。我院在2020年9月1號(hào)開始開展教學(xué)門診，主要針對(duì)三年級(jí)規(guī)培學(xué)員，門診時(shí)間為周一到周五全天，輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，各內(nèi)科科室高年資主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。本文總結(jié)門診教學(xué)在內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與反思。

1 督導(dǎo)式門診教學(xué)實(shí)施

我院教學(xué)門診規(guī)定門診號(hào)源限制在15個(gè)以內(nèi)，每個(gè)患者接診時(shí)間為10分鐘。學(xué)員與老師提前5分鐘進(jìn)入診室，熟悉環(huán)境及自我介紹。老師示范2~3個(gè)患者接診過程后，由學(xué)員主動(dòng)坐診的形式。也就是督導(dǎo)式教學(xué)方法，由學(xué)生相對(duì)獨(dú)立完成接診 全過程，包括問診、查體、寫病歷，與老師共同決策診療計(jì)劃，并與患者溝通和進(jìn)行診治[2]。督導(dǎo)式門診教學(xué)能夠最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)者從行為榜樣、反饋和評(píng)估等過程收獲臨床能力的提高；老師能從中享受臨床和教學(xué)的過程；患者也能從教學(xué)過程中得到更多的醫(yī)患溝通時(shí)間，這大大改善了既往門診學(xué)習(xí)的帶教缺點(diǎn)。既往門診教學(xué)方式是老師自己接診患者，而學(xué)員只是坐在旁邊觀摩，或者幫忙開檢查單，不能直接鍛煉坐診時(shí)應(yīng)該具備的能力，老師更無法根據(jù)每個(gè)學(xué)員的水平與表現(xiàn)，給予具體的糾正與指導(dǎo)。每次接診結(jié)束后，老師及時(shí)指出學(xué)員在問診及診治中出現(xiàn)的問題。通過教學(xué)門診的開展，有效地訓(xùn)練學(xué)員的獨(dú)立診治患者的思維能力，也為將來回歸原單位做知識(shí)儲(chǔ)備。開展至今，教師-學(xué)生-患者均有獲益，尤其是學(xué)員的問診及處理患者能力得到明顯提高，并且目前無一例醫(yī)患糾紛出現(xiàn)。

2 識(shí)別門診危重癥患者及分流患者

教學(xué)門診除了教會(huì)學(xué)員獨(dú)立診治患者的思維能力外，重要的是教會(huì)學(xué)員短時(shí)間內(nèi)識(shí)別門診的危重癥患者及如何分流患者。這是教學(xué)門診的難點(diǎn)及重點(diǎn)之一，而掌握此關(guān)鍵是掌握扎實(shí)的基本功，掌握或熟悉疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)，以及了解常見門診急診的疾病種類及臨床表現(xiàn)。另外，分流門診患者也是需要掌握的技能。學(xué)員掌握以上能力，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，養(yǎng)成良好的坐診習(xí)慣，減少醫(yī)患矛盾尤為重要。對(duì)教師而言，我們認(rèn)為門診教學(xué)需要規(guī)范化的醫(yī)師隊(duì)伍，需要適當(dāng)?shù)募w備課及總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)。

3 掌握門診溝通技巧

規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后，尚未形成完整的理論體系,對(duì)一些醫(yī)患溝通知識(shí)缺乏[3]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)曾對(duì)目前常見的各種醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，在各種醫(yī)療糾紛中，因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)引起的案例不到20%，而因?yàn)獒t(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引發(fā)的糾紛比例高達(dá)80%[4]。門診教學(xué)能力培養(yǎng)一個(gè)重要能力就是如何與門診患者溝通。真實(shí)的門診就診時(shí)間有限，如何正確的溝通，減少醫(yī)患矛盾是門診醫(yī)生需要掌握的。教學(xué)門診對(duì)提高規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通能力起到非常大的作用[5]。良好的溝通需要學(xué)會(huì)傾聽，更要掌握不同的溝通方法。尤其現(xiàn)在的人文溝通及同理心溝通方法，要求醫(yī)務(wù)人員理解患者言語中包含的內(nèi)容和情感，是雙向交流的過程。在醫(yī)患溝通中起到很重要的作用[6]。在教學(xué)門診的接診過程中，教師指導(dǎo)及示范學(xué)員正確的溝通方法，可顯著提高規(guī)培學(xué)員的臨床溝通能力。

4 教學(xué)門診病源及病種問題

通過教學(xué)門診實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)門診患者因?yàn)橐?guī)定接診15人，門診患者病源種類有限。而不同學(xué)科的教學(xué)門診號(hào)源不統(tǒng)一，有的學(xué)科教學(xué)門診號(hào)源不能滿足15人。真實(shí)門診患者不能滿足教學(xué)需要，所以我們擬在教學(xué)門診增加標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）或角色扮演[9]。尤其是角色扮演，在門診教學(xué)中能起到積極主動(dòng)的作用，提高學(xué)員的興趣及主動(dòng)性。老師提前1周將要模擬的門診患者告知學(xué)員，并分配角色，學(xué)生主動(dòng)查閱大量資料并進(jìn)行扮演角色，訓(xùn)練學(xué)員之間的問診及溝通能力，可加深學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解。

5 教學(xué)門診考核制度

改革教學(xué)考核，考試內(nèi)容中加入臨床思維、技能及綜合應(yīng)用等問題，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐考核結(jié)合，在臨床技能考核劃分為病例基礎(chǔ)診療及病例討論內(nèi)容是理論形式，是提高教學(xué)改革中非常重要的措施[7]。而門診教學(xué)彌補(bǔ)了臨床教學(xué)考核的缺陷，將學(xué)員拉倒實(shí)戰(zhàn)中，學(xué)以致用，而以考核形式要求，也是為了達(dá)到我們的教學(xué)要求。不能像以往僅憑印象打分，不能客觀評(píng)價(jià)。為了規(guī)范化培訓(xùn)，教學(xué)門診出科必須有所考核。我院規(guī)陪學(xué)員結(jié)束教學(xué)門診后需要進(jìn)行考試，每個(gè)學(xué)員獨(dú)立接診至少2名患者，采用Mini-CEX評(píng)分表和接診病人-能力考核表進(jìn)行打分并歸檔。Mini-CEX量表是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具[8]。我院教育處教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過門診教學(xué)特點(diǎn)，制定簡(jiǎn)化的Mini-CEX來考核規(guī)培學(xué)員門診教學(xué)的成績(jī)，有客觀性及可行性。考核制度讓學(xué)員更有參與性及學(xué)習(xí)的規(guī)范性，擺脫既往門診教學(xué)的形式性。中山大學(xué)口腔外科在門診教學(xué)中采用了改良版Mini-CEX量表，也認(rèn)為評(píng)價(jià)過程更加直觀和精準(zhǔn)[9]。但是我們通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，門診教學(xué)考核目前Mini-CEX不能滿足學(xué)員評(píng)價(jià)的需要。對(duì)學(xué)員客觀的臨床能力評(píng)價(jià)及指導(dǎo)需要增加評(píng)估者及多次評(píng)價(jià)，但多名臨床評(píng)估者同時(shí)出現(xiàn)在教學(xué)門診可能時(shí)間安排有困難。所以我們認(rèn)為可采用視頻反饋評(píng)價(jià)制度，將學(xué)員接診的考試過程拍攝下來（經(jīng)過患者同意，并保護(hù)隱私），返回教研室后由教學(xué)小組團(tuán)隊(duì)共同打分及評(píng)價(jià)，這樣結(jié)果更具有可信性，且可以保存資料，作為教學(xué)示范及學(xué)習(xí)使用?；颊叻矫妫梢岳肧P患者來進(jìn)行，對(duì)學(xué)員的的考核及評(píng)價(jià)更具有公平性及客觀性。

6 教學(xué)門診體會(huì)

我院開展教學(xué)門診以來，目前已培訓(xùn)了25名規(guī)培學(xué)員，經(jīng)過系統(tǒng)的門診教學(xué)，學(xué)員基本能掌握內(nèi)科系統(tǒng)各種門診常見病的診治，并能獨(dú)立接診患者，溝通能力明顯提高。教師自己通過帶教學(xué)員，對(duì)門診患者的問診查體及診斷有著更高的認(rèn)識(shí)，溝通更全面。從開診至今，目前零投訴，患者就診體驗(yàn)良好?？梢娊虒W(xué)門診的開展有著重要的教學(xué)意義，對(duì)學(xué)員能力培養(yǎng)中到起到舉足輕重的作用，可在規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)中推廣開展。但是我院教學(xué)開展起步較晚，目前在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)不足之處。如何同質(zhì)化教學(xué)管理，如何評(píng)價(jià)機(jī)制多樣化以提高學(xué)生積極性都是我們?nèi)孕枰粩喔倪M(jìn)及學(xué)習(xí)的地方。