姜鋼 黃高石 陳舍黃 鐘發(fā)明

腹股溝疝是臨床常見多發(fā)病，其中以腹股溝斜疝最多見，好發(fā)于老年男性，手術治療是腹股溝斜疝的重要治療方法[1，2]。腹股溝斜疝修補通常采用腹膜外疝修補術、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術、腹腔內(nèi)補片植入術等術式。但以經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal approach，TAPP）臨床使用最多，該手術具有創(chuàng)傷小，能在直視下完成手術，手術時間短、學習曲線短，恢復快等優(yōu)勢。疝囊的處理是手術治療關鍵，主要有疝囊完全剝離與橫斷兩種方式，目前有關這兩種處理方式的療效研究報道較少，需要進一步的研究證據(jù)加以論證支持。本次研究對分別接受TAPP 術中疝囊完全剝離與橫斷的患者資料進行分析，比較兩種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年5 月至2020 年5 月在邵逸夫醫(yī)院武義分院外科接受TAPP 術患者300 例，均為男性，病程1 周至20 余年不等；年齡為33～78 歲，平均年齡（56.00±8.53）歲；合并高血壓病34 例、合并2 型糖尿病11 例、合并闌尾手術史6 例、胃穿孔修補術史3 例、脾切除術史1 例。納入標準為：①確診為單側腹股溝斜疝；②術前常規(guī)腹股溝腫塊B 超檢查示疝囊直徑長度＞5 cm；③能耐受腹腔鏡手術且愿意接受腹腔鏡手術。排除標準為：①腹股溝直疝患者；②復發(fā)疝患者；③同時存在雙側疝的患者；④伴有基礎疾病如心肺功能欠佳不宜行腹腔鏡手術的患者等；⑤存在腹腔鏡疝修補術禁忌證患者。其中行橫斷疝囊150 例為研究組，右側腹股溝疝112 例、左側腹股溝疝38 例；平均年齡（54.00±7.51）歲；合并高血壓病21 例、合并2 型糖尿病5 例、合并闌尾手術史2 例、胃穿孔修補術史1 例、脾切除術史1 例。行完全剝離疝囊150 例為對照組，右側腹股溝疝84 例、左側腹股溝疝66 例；平均年齡（57.00±6.22）歲；合并高血壓病13 例、合并2 型糖尿病6 例、合并闌尾手術史4 例、胃穿孔修補術史2 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用TAPP 術治療。研究組：氣腹建立后，分離疝囊周圍組織，從疝囊外出牽拉疝囊，電鉤頓性銳性結合分離疝囊周圍組織，距內(nèi)環(huán)口下方約2～3 cm處橫斷疝囊，將精索腹壁化6～8 cm，遠端疝囊曠置，充分止血，清除遠端疝囊內(nèi)的積液。游離腹膜前間隙，平置腹腔鏡疝補片，倒刺線連續(xù)縫合關閉腹膜。對照組：氣腹建立后，分離疝囊周圍組織，充分游離整個疝囊并完整剝除，將精索腹壁化6～8 cm，游離腹膜前間隙，平置腹腔鏡疝補片，倒刺線連續(xù)縫合關閉腹膜。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用；比較兩組術后并發(fā)癥，包括血清腫、局部疼痛等，疼痛采用數(shù)字評分法，根據(jù)疼痛程度分為1～10 分，≥4 分需使用止痛藥者計入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。采用均數(shù)±標準差（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗。采用例（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。設P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用比較見表1

由表1 可見，研究組術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用均低于對照組（t分別=9.27、14.46、13.12、8.24，P均＜0.05）。

表1 兩組術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較見表2

表2 兩組術后并發(fā)癥比較/例（%）

由表2 可見，研究組術后血清腫、局部疼痛等并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.21，P＞0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝是臨床發(fā)病率最高的腹外疝[3]。腹股溝斜疝中疝囊從腹壁下動脈外側的內(nèi)環(huán)中突出，向內(nèi)、下方斜行進入腹股溝管并穿出皮下環(huán)從而導致疾病出現(xiàn)[4]。臨床上腹股溝斜疝需要著重和腹腔巨大腫物、睪丸腫物、睪丸積液、股疝、腹股溝直疝等疾病進行鑒別[5]。該病好發(fā)于男性，臨床大致分為先天性和后天性兩種[6]。先天性主要與腹膜鞘狀突未閉合有關，而后天性主要為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全[7]。手術治療是臨床治療腹股溝斜疝的重要方法，通過手術對疝口薄弱的部位進行修補以及疝囊回納可以取得明顯的治療效果。既往采用開放腹股溝斜疝修補手術，效果雖然值得肯定，但手術創(chuàng)傷較大，手術過程較為粗糙，患者術后恢復較慢。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術在臨床中的廣泛應用，使得腹腔鏡腹股溝疝修補術成為臨床手術治療腹股溝疝的重要選擇。TAPP 術通過經(jīng)腹的入路大大提升了手術醫(yī)生的操作空間，降低手術的難度及縮短學習曲線。TAPP 術中疝囊的處理是整個手術操作的核心步驟，對于整體手術質(zhì)量和手術效果具有較大的影響。手術過程中進行腹腔鏡下疝囊完全剝離的難度較大，強行進行疝囊剝離容易延長手術的總時間、增加對周圍組織或小血管的損傷，導致手術出血量增多，術后患者往往局部血清腫明顯，感覺神經(jīng)異常發(fā)生率上升等。本研究探討成年男性腹股溝斜疝TAPP術中疝囊完全剝離與橫斷的療效，結果表明，研究組術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用均低于對照組（P＜0.05）。研究組術后血清腫、局部疼痛等并發(fā)癥率與對照組無明顯差異（P＞0.05）?？赡苁且驗檩^大的腹股溝斜疝疝囊與精索之間的接觸范圍較為廣泛，周圍組織往往粘連較為嚴重，疝囊底的位置較深，手術醫(yī)生在暴露目標組織的過程中顯露較為困難，完全剝離疝囊的時間因此延長，難度加大，同時也增加術中精索血管損傷的概率，增加手術出血量，延長手術時間。手術時間的延長，有增加患者二氧化碳中毒風險，增加術后麻痹性腸梗阻可能，導致住院時間延長，治療費用增加，患者滿意度下降。但在橫斷疝囊時注意遠端疝囊的確切止血、吸凈遠端疝囊內(nèi)的積液，保護好精索血管及輸精管血管，對術后局部血清腫、疼痛等并發(fā)癥的影響無顯著增加。根據(jù)疝囊的大小、周圍組織粘連等情況，合理采用疝囊完全剝離或是橫斷的方式進行處理，讓患者獲益最大化。

綜上所述，成年男性腹股溝斜疝TAPP 術中疝囊完全剝離的手術難度較大，巨大疝囊剝離更加困難，術中早期果斷橫斷處理疝囊有利于縮短手術時間，減少術中出血量以及手術操作對周圍組織的損傷，減少術后并發(fā)癥，促進患者病情恢復。