劉 青，盛 斌，賴年升，王國平，俞 忠，詹榮舉

1.皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000

顱內(nèi)出血為神經(jīng)外科常見的危急病癥之一，致殘率與致死率均較高[1-2]。三維可視化模擬導航定位精準，可有效進行術前評估，對于縮短手術用時和有效清除血腫意義重大，有助于患者早期康復[3-5]。精準的術前定位及術中的精準導航均為神經(jīng)外科手術中的重要組成部分。本研究旨在探討三維可視化技術結(jié)合術中超聲技術在顱內(nèi)血腫清除手術中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院自2016年1月至2020年11月收治的62例顱內(nèi)出血患者為研究對象。納入標準：首次發(fā)??；發(fā)病至手術時間<24 h；有手術指征。排除標準：蛛網(wǎng)膜下腔、腦干、原發(fā)性腦室出血者；腦疝晚期患者雙側(cè)瞳孔散大固定，生命體征無法維持者。采用隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各31例。A組：男性20例，女性11例；平均年齡(57.74±12.52)歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)出血17例，小腦出血4例，其他部位10例；發(fā)病至手術時間(10.74±8.11)h；術前出血量(47.10±14.48)ml。B組：男性19例，女性12例；平均年齡(58.03±10.60)歲；腦出血部位：基底節(jié)區(qū)出血16例，小腦出血3例，其他部位12例；發(fā)病至手術時間(10.81±7.96)h；術前出血量(40.48±12.87)ml。兩組患者性別、年齡、腦出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者采用傳統(tǒng)定位方式，根據(jù)患者術前影像資料及術者經(jīng)驗，對顱內(nèi)血腫進行體表定位并設計手術切口。B組顱內(nèi)血腫的術前定位采用3D-slicer三維可視化模型重建技術?；颊咴谛杏跋駥W檢查前于體表粘貼Marker點，完善術前影像學檢查。將患者的掃描數(shù)據(jù)以Dicom格式保存導出，載入3D- Slicer軟件利用相關模塊對患者影像資料進行處理，勾畫出血腫、血管、顱骨及標記點。根據(jù)血腫多方位體表投影設計手術入路與切口，并模擬手術路徑。常規(guī)開顱后去除骨瓣后，啟動彩色多普勒超聲診斷儀(探頭型號UST-9133，頻率 5 MHz)。經(jīng)硬膜外或腦皮質(zhì)探查顱內(nèi)血腫位置、大小等。血腫清除術后，殘腔灌注生理鹽水，超聲再次探查是否有殘余血腫。見圖1。

圖1 3D-slicer對顱內(nèi)血腫的三維可視化，術中超聲探查血腫及手術前后影像(a.利用3D-slicer對顱內(nèi)血腫及頭顱模型的三維重建；b.對體表電極片及顱骨的三維可視化；c.三維可視化顱內(nèi)血腫；d.分別在水平位及冠狀位影像下觀察血腫，尋找最佳手術路徑；e.模擬手術入路；f.術中硬膜外超聲探查血腫；g.術前頭顱CT；h.術后頭顱CT，血腫清除滿意)

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者血腫清除率、術中出血量、手術時間。分別于術前和術后1個月，記錄并比較兩組患者格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分、日常生活能力評定量表(barthel，BI)。NIHSS評分[6]：0～15 分為輕度神經(jīng)功能缺損；16～30分為中度神經(jīng)功能缺損；31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。MMSE評分[7]：總分30分，分數(shù)越高，精神狀態(tài)越好。BI評分[8-9]：0～40分，患者完全不能自理；41～60分，部分不能自理；61～100分，完全自理或極少數(shù)不能自理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術效果比較 B組患者的術中出血量、手術時間均少于A組，血腫清除率高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

2.2 兩組患者術前術后神經(jīng)功能及認知功能比較 兩組患者術前的GCS評分、NIHSS評分、MMSE評分、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組患者的GCS評分、MMSE評分、BI評分均高于術前，NIHSS評分均低于術前，且B組患者的GCS評分、MMSE評分、BI評分均高于A組，NIHSS評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前術后神經(jīng)功能及認知功能比較分)

3 討論

顱內(nèi)出血的治療關鍵在于準確定位和及時清除血腫解除占位效應，但傳統(tǒng)手術無法精確定位，或定位角度存在偏差[10]。神經(jīng)功能缺失及認知功能障礙是顱內(nèi)出血常見的后遺癥，此類后遺癥會對患者家庭及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。對于符合手術指征的患者，積極采用外科精準手術對顱內(nèi)血腫實施清除后，有利于迅速降低顱內(nèi)壓并解除血腫壓迫，同時減少細胞毒性作用，血腦屏障的破壞及繼發(fā)性腦損傷，最大程度上拯救了神經(jīng)細胞[11]。本研究利用3D-Slicer術前三維可視化技術模擬手術路徑，具有微創(chuàng)性、視野佳、定位準的優(yōu)點，可減少損傷和出血，減少術后神經(jīng)及認知功能缺失等并發(fā)癥，促進患者病情和生存質(zhì)量改善[12]。神經(jīng)外科精準手術另一個重要環(huán)節(jié)是術中腦組織的漂移后，與術前定位產(chǎn)生偏差。術中實時超聲成為解決這一問題的方法之一。術中實時超聲可在硬膜外、腦表面、血腫殘腔等不同層面進行探查，具有良好顯示顱內(nèi)血腫的位置和大小，明確血腫與周圍結(jié)構(gòu)關系的特點，有利于完善和改良手術方案，并可隨時校正穿刺和探查偏差，消除影像漂移等物理因素所造成的誤差[13]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者的術中出血量、手術時間均少于A組，血腫清除率高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明，三維可視化技術結(jié)合術中超聲應用在顱內(nèi)血腫清除術中優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)手術。三維可視化術前的精準定位及模擬手術入路避免了術中盲目探查，開顱后經(jīng)硬膜外或腦皮質(zhì)的超聲確認血腫方向，有效減少了因腦脊液流失后腦組織漂移形成的誤差。由于大部分血腫清除后，腦組織的塌陷，殘余的血腫存在位置上的偏移，使用術中超聲技術，可完成血腫腔的探查以及殘余血腫的精準評估，保證了血腫清除的最大化，同時也極大提高了患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，術后1個月，兩組患者的GCS評分、MMSE評分、BI評分均高于術前，NIHSS評分均低于術前，且B組患者的GCS評分、MMSE評分、BI評分均高于A組，NIHSS評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，利用三維可視化結(jié)合術中超聲技術可以顯著提升患者術后的日?；顒幽芰Α⑸窠?jīng)功能及認知功能。

綜上所述，三維可視化結(jié)合術中超聲應用于顱內(nèi)血腫的術前定位具有定位精度高、成本低、易于掌握等優(yōu)點，隨著該技術的不斷完善，其定位精度將會進一步提升，其應用范圍會隨之進一步拓展。