于 馨，曹軍英，張 筠，劉 聰，金 壯，里子彧，王 月

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

近年來，隨著介入治療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，在治療取得便利的同時，并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐年增加。其中，醫(yī)源性假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)是臨床診治中的常見并發(fā)癥之一。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法(ultrasound-guided thrombin injection，UGTI)目前已成為治療PSA的主要治療方法[1-2]。本研究旨在探討UGTI在難治型PSA治療中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2014年1月至2019年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行介入治療后并發(fā)PSA的65例患者為研究對象。其中，男性27例，女性38例；年齡37～83歲，平均年齡(61.5±12.7)歲；難治單純型53例，難治復(fù)雜型12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為PSA者；不合并動靜脈瘺者；均為人工壓迫無效者或治療成功復(fù)發(fā)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥物 儀器：選用Mindray-M7型超聲診斷儀，探頭型號6L3(配備穿刺導(dǎo)向器)，20 G PTC穿刺針，長度20 cm，均為一次性使用無菌PTC針。藥物：凝血酶凍干粉(長春國奧藥業(yè)有限公司，1 000 U/支)，1支溶于4 ml的生理鹽水中，配制成250 U/ml的凝血酶溶液，用1 ml注射器抽取1 ml溶液備用。

1.3 操作方法 常規(guī)超聲檢查：平臥位掃查，將探頭置于腫塊位置，應(yīng)用二維、彩色及頻譜多普勒超聲觀察瘤體大小、瘤頸寬度、瘤口處血流速度，并記錄數(shù)據(jù)。UGTI：鋪消毒洞巾，局部注射利多卡因麻醉，在超聲引導(dǎo)下將20 G PTC穿刺針經(jīng)皮穿刺入瘤體內(nèi)，一般至瘤體中央，盡量遠(yuǎn)離瘤頸，超聲實時顯示針尖，助手垂直于瘤頸部加壓至瘤腔內(nèi)無血流信號，而后向瘤腔內(nèi)緩慢注射凝血酶，超聲實時監(jiān)測下血流逐漸減少，直至瘤體內(nèi)血流信號完全消失，顯示不均質(zhì)實性血栓，徒手按壓5～10 min后，緩慢放松壓迫力度，觀察效果，如血流未完全消失再次重復(fù)上述操作，直至瘤體內(nèi)血流信號消失，血栓形成完全，記錄凝血酶用量及注射次數(shù)。用彈力繃帶包扎，常規(guī)探查動脈遠(yuǎn)端血流情況。見圖1～3。所有患者制動12 h，術(shù)后24 h、1周、1個月復(fù)查超聲。

圖1 PSA彩色多普勒聲像圖 圖2 PTC針進(jìn)入瘤體內(nèi)聲像圖 圖3 瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療后血栓形成聲像圖

2 結(jié)果

65例患者全部介入治療成功，均未發(fā)生并發(fā)癥。單純型與復(fù)雜型PSA的瘤體大小、瘤口處血流速度、凝血酶用量、按壓時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單純型與復(fù)雜型PSA的瘤頸寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者的凝血酶使用劑量50.0～300.0 U，平均(164.8±74.6)U。Spearman分析結(jié)果顯示，PSA大小、按壓時間與凝血酶用量呈正相關(guān)(r=0.542、0.660，P<0.05)；瘤頸寬度、瘤口處血流速度與凝血酶用量無相關(guān)性(r=0.190、-0.008，P>0.05)。

表1 難治單純型與難治復(fù)雜型PSA的相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前，UGTI是治療PSA的主要方法。以往臨床應(yīng)用手術(shù)動脈縫合治療PSA，但由于并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，目前臨床已很少選擇[3]。超聲引導(dǎo)下壓迫治療PSA由于可能無法進(jìn)行有效壓迫且會造成患者不耐受[4]，治療效果欠佳。超聲引導(dǎo)下生理鹽水或膠原蛋白注射封堵治療PSA的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少[1]，可能為個別案例。而UGTI具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、并發(fā)癥少、成功率高及住院周期短等優(yōu)點[5]，已在臨床中廣泛應(yīng)用。

PSA的形成是由于動脈血管局部破裂，血液溢出經(jīng)周圍組織包裹形成瘤樣結(jié)構(gòu)[6-7]。彩色多普勒超聲可清晰顯示瘤體結(jié)構(gòu)、彩色血流特征及破口處血流速度，起到明確診斷的作用。而UGTI的原理在于使用凝血酶加速血液內(nèi)纖維蛋白原向纖維蛋白單體轉(zhuǎn)化，并結(jié)合被激活的凝血因子Ⅷ與鈣離子共同作用，加快纖維蛋白單體的相互聚合，易致血栓迅速形成[8-9]，進(jìn)而起到充填瘤體內(nèi)部、封閉破裂口的作用。本研究中所有患者均為人工壓迫無效或治療成功復(fù)發(fā)者，均為難治型PSA，經(jīng)UGTI治療全部介入治療成功，其中，難治復(fù)雜型PSA在瘤體大小、瘤口處血流速度、凝血酶用量及按壓時間上均較難治單純型PSA有所增加，說明難治復(fù)雜型PSA在治療難度上要大于難治單純型PSA。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，PSA的瘤體大小、按壓時間與凝血酶的用量呈正相關(guān)，即瘤體越大、壓迫時間越長，凝血酶的用量也就越大，與陳曉琴等[3]研究結(jié)果一致。這一結(jié)果對在臨床中使用凝血酶治療PSA提供指導(dǎo)意義。

筆者認(rèn)為可通過如下方法提高UGTI治療PSA的成功率：(1)單純型PSA注射凝血酶穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離瘤體頸部，盡量靠近瘤體底部；復(fù)雜型PSA應(yīng)首先封堵遠(yuǎn)端瘤腔，使血栓由遠(yuǎn)及近形成。(2)注射速度減慢，注射劑量盡量減小。(3)注射凝血酶后有小血流束存在應(yīng)首選壓迫治療，避免反復(fù)注射凝血酶增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。(4)注射凝血酶時盡量壓迫瘤體頸部，以達(dá)到減少血栓進(jìn)入股動脈的機(jī)會，降低動脈栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。(5)寬瘤頸PSA注射凝血酶可造成外溢，引起并發(fā)癥，有研究報道，在數(shù)字減影血管造影下行球囊封閉PSA瘤頸部后注射凝血酶安全有效[12]。

綜上所述，UGTI是一種安全有效的治療醫(yī)源性PSA的方法，通過超聲觀察動脈瘤體大小、瘤頸寬度、瘤口處血流速度等特征來指導(dǎo)凝血酶的用量，有較高的臨床應(yīng)用價值。