俞盛　何飛民

[摘要] 目的 分析影響單中心腹膜透析患者左室肥厚的危險(xiǎn)因素。 方法 對我中心2017年1月至2019年6月符合要求的常規(guī)腹膜透析患者進(jìn)行回顧性分析。收集96例患者的年齡、透析年限、收縮壓、清蛋白、心臟彩超等資料。通過左心室質(zhì)量指數(shù)（LVHI）評價(jià)左室肥厚，用身高2.7標(biāo)化計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)。將男性LVHI>50 g/m2.7，女性>47 g/m2.7作為分界點(diǎn)，觀察兩組患者在一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的區(qū)別。 結(jié)果 96例腹膜透析患者中LVHI增加者有74例（77.08%），LVHI增加組中患者的透析年限明顯較長，體質(zhì)量指數(shù)較大，收縮壓水平較高，清蛋白水平較低，且使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑的例數(shù)較少。Logistic回歸分析顯示，LVHI的增加與較長的透析年限、低清蛋白及未使用RAS抑制劑有關(guān)。 結(jié)論 腹膜透析患者透析時(shí)間的延長、清蛋白的降低可以加重LVHI的增加，而RAS抑制劑的使用可以阻止這一過程的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 左室肥厚;腹膜透析;腎素-血管緊張素系統(tǒng);清蛋白

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0052-04

Analysis of related factors of left ventricular hypertrophy in single-center peritoneal dialysis patients

YU Sheng? ?HE Feimin

Department of Nephrology，Sanming First Hospital in Fujian Province， Sanming? ?365000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of left ventricular hypertrophy in single-center peritoneal dialysis patients. Methods The routine peritoneal dialysis patients who met the requirements from January 2017 to June 2019 in our center were retrospectively analyzed. The age， dialysis years， systolic blood pressure， albumin， heart color doppler ultrasound of the 96 patients were collected. The left ventricular hypertrophy was evaluated using left ventricular mass index （LVHI）， and the left ventricular mass index was calculated using height2.7. The differences in general data and laboratory tests between the two groups were compared， taking LVHI>50 g/m2.7 for men and 47 g/m2.7 for women as the demarcation point. Results Among 96 peritoneal dialysis patients， 74 （77.08%） had increased LVHI. Patients in the increased LVHI group had significantly longer dialysis years， larger body mass index， higher systolic blood pressure， and lower albumin levels. Fewer people used the renin-angiotensin system（RAS） inhibitors. Logistic regression analysis showed that the increase in LVHI was related to longer dialysis years， low albumin and no use of RAS inhibitors. Conclusion Prolonged dialysis time and decreased albumin in peritoneal dialysis patients can aggravate the increase of LVHI， and the use of RAS inhibitors can prevent this process from occurring.

[Key words] Left ventricular hypertrophy; Peritoneal dialysis; Renin-angiotensin system; Albumin

慢性腎臟病已成為中國人群的一種常見病，最近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，其發(fā)病率為10.8%，占住院患者的4.8%。腹膜透析是終末期CKD的主要治療方式之一，透析患者心血管疾病患病率高達(dá)45.5%，其主要死亡原因就是心血管疾病[1-5]，后者包括高血壓、心肌梗死、心衰、惡性心律失常等。左室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）是以上疾病的常見表現(xiàn)，臨床常用左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）衡量左室肥厚情況。國內(nèi)外指南明確提出可以通過左心室質(zhì)量指數(shù)判斷高血壓患者的預(yù)后[2，6-8]。目前國內(nèi)外對影響長期腹膜透析患者左室質(zhì)量指數(shù)的因素研究較少，通過對我院隨訪的腹膜透析患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室資料、心臟彩超等進(jìn)行回顧性分析，從而對造成腹膜透析患者左室肥厚的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已通過本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的審查批準(zhǔn)。選取2017年1月至2019年6月在三明市第一醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)則腹膜透析患者96例的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：年齡>18歲;規(guī)則腹膜透析12個(gè)月以上，且每日尿量少于100 mL;合并高血壓;彩超檢查時(shí)已經(jīng)規(guī)律服用同一降壓方案6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[2，9]：既往有明確診斷風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、先天性心臟病者;正接受激素或免疫抑制治療者;腫瘤病史者;隨訪取樣時(shí)合并急慢性感染者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集? 包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、腹膜透析年限、有無糖尿病史、有無冠心病病史、是否服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin angiotensin system，RAS）抑制劑等。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)? 包括血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、鐵蛋白、清蛋白、三酰甘油、膽固醇、血肌酐、血尿酸、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）。

1.2.3 超聲心動圖檢查? 連續(xù)測定3個(gè)心動周期后取平均值，分別測定室間隔厚度（Interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）。按公式法計(jì)算左心室質(zhì)量（Left ventricular mass，LVM），LVM（g）=0.8×1.04×[（IVST+ LVPW +LVDd）3-LVDd3]+0.6。以身高2.7標(biāo)化LVM計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)，LVHI=LVM/Heigh2.7。以男性LVHI>50 g/m2.7、女性>47 g/m2.7為界分為LVHI正常組和LVHI增加組[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用二分類Logistic回歸分析影響左心室質(zhì)量指數(shù)的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較

共有96例患者納入研究，其中男64例，女32例;平均年齡（53.36±14.17）歲。LVHI正常組22例，LVHI增加組74例;長期服用RASi39例（包括貝那普利10 mg qd、20 mg qd，纈沙坦80 mg qd、160 mg qd，替米沙坦80 mg qd），未服用RASi57例;糖尿病35例，非糖尿病61例;冠心病40例，非冠心病56例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、舒張壓、冠心病及合并糖尿病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組在BMI、透析年限、收縮壓、未使用RASi藥物比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組的輔助檢驗(yàn)指標(biāo)比較

兩組血紅蛋白、CRP、鐵蛋白、三酰甘油、膽固醇、血肌酐、血尿酸、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平和射血分?jǐn)?shù)（以50%為界）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組清蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將P<0.05的危險(xiǎn)因素變量，透析年限、BMI、收縮壓、未服用RAS抑制劑的比例和清蛋白水平納入二分類Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，透析年限、清蛋白水平和未使用RAS抑制劑比例是LVHI增加的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)合OR值來看，透析年限的增加，清蛋白水平的降低可以增加LVHI水平，而使用RASi藥物可以抑制LVHI的增加。

3 討論

冠心病、心力衰竭、高血壓等心血管事件仍然是慢性腎衰竭的主要死亡因素[3-4]，也是慢性腎臟病（CKD）5期透析患者的主要死亡原因[1，5]。左心室肥厚不僅僅是上述心血管事件的病理基礎(chǔ)，也是疾病預(yù)后不良的指標(biāo)[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，在慢性腎臟病患者中左心室肥厚的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，同時(shí)也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。針對腎功能正常和輕度損害者，如何早期干預(yù)有效的預(yù)防和治療左心室肥厚在國內(nèi)外的指南中均有所闡述[2，7]，但涉及終末性腎病患者左心室肥厚的發(fā)生和干預(yù)，目前國內(nèi)外相關(guān)研究仍較少。

左室肥厚的診斷需要通過超聲心動圖，目前主要的診斷是左室質(zhì)量指數(shù)，后者的計(jì)算公式有兩種，分別是通過體表面積糾正和身高糾正[2]。因?yàn)楦鼓ね肝龌颊叩捏w重波動范圍較大，故選取身高糾正公式。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，收縮壓較高的患者左心室肥厚發(fā)生率增加[8]，本研究也證實(shí)在腹膜透析患者中，左室肥厚的增加與控制不良的收縮壓有關(guān)。收縮壓增高的患者，靶器官的損害較嚴(yán)重，導(dǎo)致左室肥厚的發(fā)生率增加。雖然本研究在進(jìn)一步回歸分析中未能證明收縮壓是左室肥厚的危險(xiǎn)因素，可能的原因有：①總體例數(shù)較少，入組例數(shù)不均衡，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異未體現(xiàn);②腹膜透析患者血壓相對控制較好，導(dǎo)致兩組收縮壓差距較小。

有研究發(fā)現(xiàn)，血漿清蛋白水平是左室肥厚的危險(xiǎn)因素，當(dāng)清蛋白降低后LVHI增加，與國內(nèi)研究也是吻合的[9]。低清蛋白水平是腹膜透析的常見并發(fā)癥，也是腹膜透析患者預(yù)后不良的指標(biāo)之一。低清蛋白水平導(dǎo)致腹膜透析患者左室肥厚的原因可能與繼發(fā)性的高凝及膠體滲透壓的改變有關(guān)，進(jìn)一步引起血流動力學(xué)變化，最終導(dǎo)致左室重構(gòu)。

Shigenaga等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ARB類藥物對腹膜透析高血壓患者的心血管重構(gòu)有干預(yù)作用，而本研究通過對腹膜透析患者的回顧性分析中也證實(shí)RAS抑制劑的使用可以顯著減少LVHI的增加，從而減少左室肥厚的發(fā)生?？紤]原因可能有以下幾個(gè)方面：首先，正如藥理作用所證實(shí)，通過對腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）系統(tǒng)的抑制作用，可以改善治療高血壓患者室間隔、左室后壁的增厚[11-12]，心衰指南也將ACEI/ARB藥物作為降壓、延緩心肌重構(gòu)的一線治療藥物[7]。也有學(xué)者證實(shí)，在糖尿病腎病患者中替米沙坦可以有效增加左心室射血分?jǐn)?shù)和降低左室舒張末期內(nèi)徑[13]。其次，早有研究證實(shí)，血管內(nèi)皮功能減退是左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，而多項(xiàng)研究均證實(shí)，內(nèi)皮素與慢性腎臟病患者心室重構(gòu)有重要關(guān)系[15-16]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，纈沙坦除了降壓作用外還對血管內(nèi)皮功能有保護(hù)作用[17-18]。也有研究證實(shí)，纈沙坦對冠心病合并慢性腎功能不全患者的內(nèi)皮素有降低作用[19-20]。高血壓病程越長，左室肥厚的發(fā)生率也就越高[21]，同樣本研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析年限的增加，左室肥厚的發(fā)生率也增加，可能與透析前后血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的左室體積改變有關(guān)[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ可以促進(jìn)大鼠的心成纖維細(xì)胞增殖及膠原的表達(dá)[20]，而RASi可以通過拮抗AngⅡ，改善心室纖維化，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[21-23]。也有研究指出，低清蛋白水平可能導(dǎo)致腹膜透析患者較差的預(yù)后[23]，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，隨著透析年限增加及清蛋白的下降，LVHI增加的風(fēng)險(xiǎn)增大，而抑制RAS系統(tǒng)的藥物對心室重構(gòu)有保護(hù)作用。但本研究是回顧性資料，存在RAS抑制劑藥物類型、劑量不同、標(biāo)本取樣時(shí)間不一致等混雜因素影響。左心室質(zhì)量指數(shù)雖然是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在CKD患者中，尤其CKD5期透析患者是否具有同樣意義，目前尚無大樣本數(shù)據(jù)支持。后續(xù)有待進(jìn)行包括以心因性死亡等作為終點(diǎn)事件的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2020-11-05）