林淑鑫

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血;前置胎盤;低位子宮背帶式縫合術(shù);卡前列素氨丁三醇

[中圖分類號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0073-03

Efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa

LIN? Shuxin

Department of Obstetrics， Fuzhou Second Hospital， Fuzhou? ?350000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa. Methods Eighty-two patients with refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa admitted to Department of Obstetric of our hospital from March 2017 to June 2020 were selected. They were divided into the observation group and the control group according to the order of admission， with 41 patients in each group. The control group were treated with "8" intermittent suture combined with oxytocin， while the observation group were treated with low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine. The blood loss， postoperative recovery related indicators and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The blood losses 2 h and 24 h after surgery of the observation group were （63.4±11.7） mL and （35.2±9.4） mL， which were less than those of the control group as （84.2±18.8） mL and （62.3±15.1）mL， with statistically significant differences（t=6.015， 9.756， P<0.05）. The time of postoperative off-bed exercise， hospitalization time， lochia duration and uterine involution time of the observation group were（2.8±0.7）d， （6.1±1.3）d， （14.0±3.4）d，? and （36.4±1.8）d， which were shorter than those of the control group as （4.6±1.1）d， （8.4±1.8）d， （19.7±4.6）d and （41.2±2.3）d， with statistically significant differences （t=8.840， 6.633， 6.381， 10.523， P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was 95.2%， which was higher than that of the control group as 80.5%， with statistically significant difference（χ2=4.100， P<0.05）. Conclusion Lower uterine brace suture combined with carboprost tromethamine shows good clinical efficacy in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa， which can effectively control the bleeding and promote the recovery of patients.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage; Placenta previa; Low uterine brace suture; Carboprost tromethamine

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦常見的一種產(chǎn)后并發(fā)癥，其中前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者若得不到及時(shí)有效的救治，易誘發(fā)成難治性產(chǎn)后出血，可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而威脅患者生命安全[1]。目前產(chǎn)科治療產(chǎn)后出血的方法較多，主要包括宮腔填紗、子宮按摩、使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇及縫合手術(shù)等[2]，不論采用何種治療手段，快速止血是臨床救治的關(guān)鍵。前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血病情進(jìn)展較快，出血量多，出血控制難度大，產(chǎn)科處理相對(duì)棘手，需及時(shí)接受手術(shù)縫合聯(lián)合藥物止血治療，但不同治療方式的療效可能存在差異，且臨床應(yīng)用各有利弊，尋找更有效的止血治療方案是產(chǎn)科工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文將結(jié)合我院實(shí)際，著重探討低位子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產(chǎn)后出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福州市第二醫(yī)院2017年3月至2020年6月間收治的82例前置胎盤性難治性產(chǎn)后出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲檢查確診前置胎盤，有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征;（2）滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[3]中“前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后1 h內(nèi)出血量>1000 mL;②經(jīng)過(guò)子宮按摩、縮宮素等常規(guī)處理后仍無(wú)法有效止血;③出血致凝血障礙或器官臟器功能衰竭。出現(xiàn)①+②或①+③即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病以及心肝腎功能不全者[4]。所有患者均簽署治療知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各41例，觀察組年齡22～36歲，平均（28.3±1.7）歲;孕齡34～40周，平均（38.2±0.8）周;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。對(duì)照組年齡23～38歲，平均（27.7±1.4）歲;孕齡34～39周，平均（37.7±0.6）周;初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。兩組患者在年齡、孕齡及產(chǎn)次等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予“8”字間斷縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素治療，待胎兒娩出后于宮體注射縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930233）10 U，胎盤剝離后若剝離面有活動(dòng)性出血，則給予靜脈滴注縮宮素20 U，同時(shí)在胎盤剝離面行常規(guī)“8”字間斷縫合術(shù)。

觀察組：給予低位子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療，胎兒娩出后先予以宮體注射縮宮素10 U，然后經(jīng)子宮切口下緣予以注射卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183）250 μg。隨后行低位子宮背帶式縫合術(shù)，將子宮拖出，使用1號(hào)薇喬線，于右側(cè)子宮橫切口3 cm處進(jìn)針，左側(cè)4 cm處出針，并拉至宮底，垂直繞向后壁，于前后壁、宮底子宮漿肌層進(jìn)行垂直褥式縫合。然后與前壁相對(duì)應(yīng)位置進(jìn)針，于左側(cè)宮體后壁出針，確定出血控制后將縫線打結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后2 h、24 h出血量，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間以及子宮復(fù)舊時(shí)間，其中子宮復(fù)舊情況采用B超檢查評(píng)價(jià)。手術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)[5]，顯效：子宮收縮良好，陰道出血量≤50 mL/h;有效：出血量>50 mL/h，但患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定;無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)，均滿足正態(tài)分布，以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，三組及三組以上正態(tài)計(jì)量資料比較采用方差分析;計(jì)量資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血情況比較

觀察組患者術(shù)后2 h和術(shù)后24 h的出血量均低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及子宮復(fù)舊時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P<0.05）。

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科常見的一種急危重癥，指胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣達(dá)到、覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，患者若得不到及時(shí)安全的治療可隨時(shí)威脅產(chǎn)婦生命。前置胎盤是目前引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的重要原因[6]，前置胎盤處子宮肌肉組織較薄，子宮收縮力較差，在術(shù)中進(jìn)行胎盤剝離時(shí)，血竇開放，難以閉合，最終導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生，必要時(shí)需切除子宮[7-8]。前置胎盤的發(fā)生與胎盤、子宮收縮、凝血功能等因素密切相關(guān)，前置胎盤性難治性產(chǎn)后出血是一種較為兇險(xiǎn)的產(chǎn)后并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，采取及時(shí)有效的干預(yù)治療措施，以防止病情進(jìn)展而威脅患者生命安全。

產(chǎn)科治療難治性產(chǎn)后出血的保守療法較多，臨床多采用宮腔填塞、子宮按摩和宮體注射縮宮素等手段，但臨床應(yīng)用均存在一定局限性，止血效果難以令人滿意。而且相比單純子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血而言，前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血的治療難度更大，保守療法效果較差。縫合手術(shù)聯(lián)合促宮縮藥物是治療前置胎盤致難治性產(chǎn)后出血的有效方法，傳統(tǒng)采用縮宮素聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)治療，縮宮素能促進(jìn)子宮平滑肌收縮，但患者對(duì)縮宮素的敏感性差異較大，原因是縮宮素生物活性較低，半衰期短，難以作用于前置胎盤的高發(fā)部位，即子宮下段，且易形成抗利尿作用，因此無(wú)法達(dá)到持續(xù)有效控制出血的效果，止血效果較差?！?”字間斷縫合術(shù)能通過(guò)機(jī)械縫合的方法，對(duì)剝離面血竇進(jìn)行壓迫止血，止血效果較好，但實(shí)際操作中也存在些許不足，患者因出血量大，加上術(shù)中操作空間狹小，術(shù)中視野易模糊不清，增加手術(shù)縫合操作的時(shí)間，對(duì)縫合操作者的經(jīng)驗(yàn)水平要求較高。對(duì)于出血量較大者，若術(shù)中縫合不佳，可能會(huì)進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

本研究采用低位子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產(chǎn)后出血取得較好的療效，治療后患者的出血量得到有效控制，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及子宮復(fù)舊時(shí)間明顯縮短，這與相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]研究結(jié)果一致。卡前列素氨丁三醇是一種天然前列腺素，其能夠有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮，通過(guò)壓迫子宮壁血管而發(fā)揮止血效果，且該藥生物活性較高，半衰期長(zhǎng)，能夠持續(xù)發(fā)揮對(duì)子宮平滑肌的刺激作用[13]。子宮背帶式縫合術(shù)能夠?qū)ψ訉m平滑肌起到縱向機(jī)械性壓迫作用，從而降低血液灌流量，促進(jìn)血栓形成，發(fā)揮止血效果。單純使用卡前列素氨丁三醇也無(wú)法達(dá)到有效止血的目的，尤其對(duì)于子宮下段收縮乏力出血的效果不理想，可導(dǎo)致血竇難以閉合，因此需聯(lián)合其他有效的縫合術(shù)式，以提高臨床止血效果。在使用卡前列素氨丁三醇治療基礎(chǔ)上進(jìn)行改良采用低位，降低切口下緣縫合點(diǎn)和前后壁下緣的進(jìn)針位置，擴(kuò)大出針點(diǎn)間距，能夠增加子宮壓迫范圍，同時(shí)通過(guò)縫合對(duì)子宮平滑肌產(chǎn)生機(jī)械性壓迫作用，能夠降低血液灌流量，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而提高止血效果[14-15]。本研究顯示，觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對(duì)照組80.5%，與段昕玲[15]報(bào)道相符，也印證此縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇止血的顯著優(yōu)勢(shì)。低位子宮背帶式縫合術(shù)為經(jīng)典子宮背帶縫合術(shù)的一種改良術(shù)式，通過(guò)縫合點(diǎn)下移可減少子宮受壓區(qū)域，使切緣水平前后壁的下緣進(jìn)針點(diǎn)下移，進(jìn)而使子宮呈前屈狀態(tài)，對(duì)于控制血出提高良好條件。此外此術(shù)式是在子宮背帶縫合術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，操作步驟有相似之處，產(chǎn)科醫(yī)師易熟練掌握，學(xué)習(xí)曲線短，便于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，低位子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產(chǎn)后出血的止血效果好，可有效減少術(shù)后出血，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-12-13）