疼痛行為量表用于評(píng)估危重癥機(jī)械通氣患者疼痛狀況的信效度研究

張慧慧　　胡月紅　　周堯英

[關(guān)鍵詞] 疼痛行為量表;危重癥;機(jī)械通氣;信度;效度

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0174-04

Research on the reliability and validity of pain behavior scale in evaluating pain status of critically ill patients with mechanical ventilation

ZHANG Huihui? ?HU Yuehu? ?ZHOU Yaoying

Intensive Care Unit， Shaoxing People′s Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To investigate the applicability of behavioral pain scale （BPS） in evaluating pain status of critically ill patients with mechanical ventilation. Methods A total of 90 critically ill patients with mechanical ventilation admitted to our hospital from January 2018 to March 2019 were randomly selected as the research objects， and the pain self-assessment of Chinese version of GPS scale was carried out. The applicability evaluation of the scale includes item analysis， reliability and validity evaluation of the scale. Results The results of item analysis showed that there were statistically significant differences between high and low scores in each item score （P<0.05）. The scores of each item were all highly correlated with the total BPS score（P<0.05）. Chronbach′s α coefficient of the total questionnaire was 0.902. The I-CVI value of each item was greater than 0.78， and the S-CVI value was 0.92 （greater than 0.8）. In the evaluation of discrimination validity， the BPS score of patients when changing body position was significantly higher than that when measuring body temperature（P<0.05）. Conclusion The Chinese version of GPS scale has good reliability and validity， and has good applicability of BPS in evaluating pain status of critically ill patients with mechanical ventilation.

[Key words] Pain behavior scale; Critical illness; Mechanical ventilation; Reliability; Validity

臨床收治的危重癥患者經(jīng)常由于自身基礎(chǔ)疾病或需要接受侵入性操作，而遭受來自于身體不同部位的疼痛，若不得到及時(shí)有效的處理，會(huì)成為引起危重癥患者生理和（或）心理應(yīng)激的主要因素[1]。疼痛為一種主觀感受，國際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為“由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服的知覺和心理感覺”[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)在《臨床診療指南》[3]中指出，疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，經(jīng)神經(jīng)中樞對(duì)這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受?？梢?，疼痛是一種主觀感受。疼痛評(píng)估包括定性評(píng)估和定量評(píng)估。定性評(píng)估即確定疼痛的性質(zhì)、分類、部位等[4]。定量評(píng)估即評(píng)估疼痛的強(qiáng)度，是疾病治療過程中的重要參考依據(jù)[5]。本研究評(píng)估的危重癥機(jī)械通氣患者的疼痛狀況主要是指疼痛的定量評(píng)估，目的為臨床給予危重癥患者實(shí)施有效的疼痛管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為避免總體樣本數(shù)量較多、內(nèi)部差異較大帶來的偏倚，本研究采用分層隨機(jī)抽樣的方法，選取2018年1月至2019年3月期間在本院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的危重癥患者為研究對(duì)象。具體抽樣方法為將2018年1月至2019年3月期間在本院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的所有危重癥患者設(shè)為樣本總體，根據(jù)呼吸衰竭的嚴(yán)重程度（中、重度）進(jìn)行分層，按照隨機(jī)原則在各層樣本中抽取的實(shí)際入組病例數(shù)基本一致，共計(jì)入組90例危重癥患者。其中男45例，女45例;年齡20～60歲;中位年齡45.5歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲;住院時(shí)間≥24 h，均需行機(jī)械通氣治療;意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或酒精依賴史;意識(shí)不清或精神障礙;深度鎮(zhèn)靜。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

調(diào)查項(xiàng)目包括一般情況調(diào)查表和中文版行為疼痛量表（BPS）[6]。一般情況調(diào)查表包括患者的基本資料及臨床資料等。BPS量表包括3個(gè)項(xiàng)目，分別為面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性。每個(gè)項(xiàng)目包括4個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍1～4分，BPS量表總分3～12分。

1.3 觀察指標(biāo)

包括量表的項(xiàng)目分析、信度和效度評(píng)價(jià)。通過項(xiàng)目分析來檢驗(yàn)量表各條目的鑒別度和同質(zhì)性。信度評(píng)價(jià)主要對(duì)內(nèi)部一致性信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。效度評(píng)價(jià)主要從內(nèi)容效度、區(qū)分效度加以評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行方差齊性分析，方差齊者兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。采用內(nèi)部一致性Chronbach′s α系數(shù)檢驗(yàn)問卷的可信度。內(nèi)容效度由相關(guān)領(lǐng)域的6位專家參與完成，量化指標(biāo)為內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P值均為雙側(cè)概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

項(xiàng)目鑒別度檢驗(yàn)方法：將90例患者的BPS總分進(jìn)行降序排序，以前后25%的患者得分作為高低臨界值的分割點(diǎn)，前25%為高分組（n=23），后25%分為低分組（n=23），兩樣本t檢驗(yàn)比較高分組、低分組每個(gè)項(xiàng)目的差異。結(jié)果顯示，高分組與低分組在各項(xiàng)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明BPS量表中各項(xiàng)目的鑒別度良好。

項(xiàng)目同質(zhì)性檢驗(yàn)方法，計(jì)算各項(xiàng)目得分與BPS總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來檢驗(yàn)條目同質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性評(píng)分與BPS總分均呈高度相關(guān)（P均<0.05）。提示BPS量表?xiàng)l目的同質(zhì)性良好。

2.2 信度分析

采用Chronbach′s α系數(shù)檢測(cè)問卷的一致性，總問卷的Chronbach′s α系數(shù)為0.902。刪除其中一個(gè)項(xiàng)目后，面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性的α值（IDα）分別為0.811、0.845、0.807，各項(xiàng)目的IDα值均小于總問卷的Chronbach′s α系數(shù)。說明通氣順應(yīng)性對(duì)問卷的內(nèi)部一致性影響最大，其次為面部表情、上肢活動(dòng)。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度? 使用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)軀體疾病管理領(lǐng)域的臨床專家3名，心理疾病專家3名對(duì)問卷中的每一條目與相應(yīng)內(nèi)容項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性作出選擇。條目的評(píng)定采用4級(jí)評(píng)分，1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)。CVI計(jì)算情況見表4。

條目水平的CVI（I-CVI）=（每1條目給出評(píng)分3或4的專家人數(shù)）/（專家總數(shù)）。各條目I-CVI值均>0.78，Kappa>0.74，提示各條目內(nèi)容效度均較優(yōu)秀。

全體一致性S-CVI（S-CVI/UA）=（被所有專家均評(píng)為3或4分的條目數(shù)）/（全部條目數(shù)）=11/12=0.92（>0.80）。說明量表中各條目的一致性較好。

量表水平的平均CVI（S-CVI/Ave）=問卷所有條目I-CVI的均數(shù)=0.986（>0.90），提示該量表的內(nèi)容效度較好。

2.3.2 區(qū)分效度? 比較患者在傷害性刺激（更換體位）和無傷害刺激（體溫測(cè)量）時(shí)的BPS評(píng)分。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，更換體位時(shí)患者的BPS評(píng)分均明顯高于體溫測(cè)量時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的患者來說，通過接受適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以協(xié)助患者舒適的度過非耐受期，避免人機(jī)對(duì)抗，改善通氣，降低機(jī)體氧耗和能量消耗[7]。為了降低接受機(jī)械通氣治療患者的不適，避免機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等[8]），對(duì)患者疼痛進(jìn)行相對(duì)精確的評(píng)估尤為重要。疼痛行為量表（BPS）最初由法國Payen等于2001年設(shè)計(jì)，是最早針對(duì)昏迷（深昏迷除外）的ICU患者設(shè)計(jì)開發(fā)的量表[9]。該量表的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在其可操作性、量表效度（結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度）、量表信度（間信度）、均質(zhì)性等方面[10-11]。目前，國內(nèi)關(guān)于BPS應(yīng)用于評(píng)估危重癥機(jī)械通氣患者疼痛評(píng)估方面的研究較少。

項(xiàng)目分析可用來檢驗(yàn)量表各條目的鑒別度和同質(zhì)性[12]。本研究結(jié)果顯示，BPS在機(jī)械通氣患者的疼痛評(píng)估中，高分組面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性中的得分均顯著高于低分組，且兩組間得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示該量表對(duì)于機(jī)械通氣患者的疼痛具有很好的鑒別度。筆者在實(shí)際臨床工作中也有所體會(huì)，疼痛感覺較為強(qiáng)烈的患者普遍存在面部表情緊張、上肢彎曲回縮的情況，在機(jī)械通氣過程中也往往會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽、呼吸機(jī)抵抗的現(xiàn)象。Polit等[13]認(rèn)為，Pearson相關(guān)系數(shù)能夠反映相關(guān)性的程度，0.3～0.5為低相關(guān)，0.5～0.7為中度相關(guān)，>0.7為高度相關(guān)。本研究中在對(duì)條目同質(zhì)性的檢驗(yàn)中，各條目與BPS總分的相關(guān)系數(shù)均>0.7或接近0.7，提示BPS量表?xiàng)l目的同質(zhì)性良好，也就是說，BPS評(píng)分方法中的各項(xiàng)目評(píng)分中的任何一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分情況，均與BPS量表總得分之間密切相關(guān)。證實(shí)了BPS評(píng)分方法在評(píng)價(jià)疼痛方面的可信度。

信度分析主要用于檢測(cè)量表中各項(xiàng)目間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性[14-15]?？死拾秃咋料禂?shù)（Chronbach′s α）方法能夠測(cè)量量表內(nèi)所有項(xiàng)目的一致程度，是最為常用的量表信度分析方法[16]，當(dāng)Chronbach′s α值>0.7時(shí)，則認(rèn)為量表具有較好的一致性[17]。本研究中，總問卷的Chronbach′s α系數(shù)為0.902（>0.7），說明總體上該問卷中的各個(gè)項(xiàng)目在評(píng)價(jià)危重癥機(jī)械通氣患者疼痛感覺方面具有較高的一致性。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性的α值（IDα）分別為0.811、0.845、0.807，均小于總問卷的Chronbach′s α系數(shù)。說明通氣順應(yīng)性對(duì)問卷的內(nèi)部一致性影響最大，其次為面部表情、上肢活動(dòng)。也提示在危重癥機(jī)械通氣患者的臨床治療和護(hù)理過程中，應(yīng)關(guān)注患者的呼吸功能變化情況，避免人機(jī)抵抗、咳嗽等因素導(dǎo)致通氣順應(yīng)性降低情況的發(fā)生[18]。也從另一個(gè)角度說明機(jī)械通氣患者疼痛感覺發(fā)生的主要原因在于通氣順應(yīng)情況，屬于疼痛發(fā)生的內(nèi)在原因，而表情和上肢活動(dòng)則是患者感受到疼痛后所表現(xiàn)出來的外部現(xiàn)象。

效度分析是評(píng)價(jià)測(cè)量工具是否有效測(cè)定到了所要測(cè)定的內(nèi)容，也就是評(píng)價(jià)測(cè)量工具對(duì)測(cè)量指標(biāo)的有效性[19]。內(nèi)容效度也稱為專家效度，主要用于評(píng)價(jià)實(shí)測(cè)內(nèi)容與期望內(nèi)容的一致性。量表I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.8提示內(nèi)容效度較好[20]。本研究中，各條目I-CVI值均>0.78，S-CVI值為0.92（>0.8），說明該量表的內(nèi)容效度良好，也說明BPS量表在評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者疼痛中所獲取的分值能夠客觀的反映患者感受到的疼痛程度。在區(qū)分效度的評(píng)價(jià)方面，患者更換體位時(shí)，BPS評(píng)分明顯增高，測(cè)量體溫時(shí)，BPS評(píng)分相對(duì)平穩(wěn)，提示在不同的刺激下，BPS能夠敏感的區(qū)分患者的疼痛反應(yīng)，BPS量表具有較好的區(qū)分效度。

綜上所述，中文版BPS量表具有較好的信效度，在危重癥機(jī)械通氣患者疼痛的評(píng)估中具有較好的適用性。在彌補(bǔ)現(xiàn)有的疼痛評(píng)估量表的不足、支持控制疼痛的臨床決策、改善對(duì)患者的日常疼痛評(píng)估、規(guī)范臨床疼痛記錄，提高疼痛管理方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2020-09-25）