田 慧， 馮笑梅， 文 勇

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院種植科，山東省口腔組織再生重點實驗室，山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，山東 濟(jì)南 250012）

即刻種植曾被認(rèn)為是一種避免牙槽骨萎縮和保持牙槽嵴形態(tài)的方法。然而，Araújo等[1]的研究顯示，拔牙后即刻植入種植體仍不可避免唇側(cè)骨板高度及寬度減小。滿足唇側(cè)骨板完整、厚度＞1 mm等條件的臨床病例僅占約10%[2]，而且術(shù)后容易出現(xiàn)齦緣退縮、齦乳頭缺失、種植體暴露等風(fēng)險[3]，這些使得即刻種植在美學(xué)區(qū)的應(yīng)用受到很大限制。根盾技術(shù)的應(yīng)用可以擴(kuò)大即刻種植的適應(yīng)證[4]，減少并發(fā)癥，為美學(xué)區(qū)種植的長期穩(wěn)定提供一種新的方法[5-6]。本文就根盾技術(shù)的起源及發(fā)展、臨床程序、與數(shù)字化的結(jié)合及問題與展望等方面進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和總結(jié)。

1 根盾技術(shù)的起源及發(fā)展

在牙槽骨內(nèi)保留牙齒的殘根，可以提供接近生理功能的刺激，避免骨組織廢用性萎縮及炎性破骨吸收[7]。在此基礎(chǔ)上，2010年，Hürzeler等[6]首次發(fā)表了關(guān)于“socket-shield”技術(shù)的研究報告，在患者唇側(cè)保留了牙根-牙周膜-束狀骨復(fù)合體，類似于一個保護(hù)唇側(cè)骨板不被吸收的盾。B?umer等[5]認(rèn)為，根盾降低了手術(shù)對牙槽骨的侵襲性，對患者來說更經(jīng)濟(jì)，術(shù)后疼痛更少。Bramanti等[8]的研究報道顯示，根盾技術(shù)能顯著改善種植體生存率、邊緣骨水平的維持等方面，術(shù)后美學(xué)區(qū)表現(xiàn)出更自然的輪廓外觀，無須再行唇側(cè)軟組織移植。起初，根盾多保留在健康牙根的唇側(cè)，B?umer等[9]成功對縱折牙實施該技術(shù)，防止了唇側(cè)骨板塌陷的現(xiàn)象。為解決拔牙后齦乳頭易退縮等美學(xué)問題，Cherel等[10]證實了近端根盾技術(shù)的可行性。Tribst等[11]進(jìn)行有限元分析后發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)不會對種植體的生物力學(xué)行為產(chǎn)生負(fù)面影響。Zuhr等[12]發(fā)表了1篇有關(guān)術(shù)后6年的病例出現(xiàn)根盾松動、脫落等并發(fā)癥的處理策略，并認(rèn)為這是一項不斷發(fā)展的新技術(shù)，雖然會有失敗的風(fēng)險，但并發(fā)癥是可控的。盡管該技術(shù)獲得了良好的臨床結(jié)果，但值得注意的是，只有充分的組織學(xué)評估才能證實該技術(shù)的有效性。大量動物實驗證實了種植體與牙本質(zhì)之間有新骨形成[6-9]。Mitsias等[13]的1篇人體樣本組織學(xué)分析表明，種植體周圍間隙的2/3充滿了致密成熟的骨，接觸率為76.2%。緊接著，Schwimer等[14]證明了骨可以完全填補(bǔ)牙本質(zhì)和種植體表面之間的空間，這使得根盾技術(shù)更有前景。

2 根盾技術(shù)的臨床程序

2.1 根盾技術(shù)的操作要點

操作步驟[15]：去冠、分根、拔除多余牙根、修整根盾尺寸、即刻種植和即刻修復(fù)（圖1）。操作要點之一在于不損傷周圍組織的前提下，將根盾預(yù)備成正確的形狀和尺寸，同時去除根尖以減少感染；另一個要點是在正確的位置植入種植體。因此，該技術(shù)對術(shù)者有較高的要求。臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，應(yīng)無牙根松動、外部或內(nèi)部吸收及活動性牙周炎。

圖1 根盾技術(shù)操作步驟Figure 1 The operation steps of socket-shield technique

2.2 根盾的形狀及尺寸

根盾的形狀及尺寸目前并無統(tǒng)一規(guī)定。Tan等[16]發(fā)現(xiàn)當(dāng)根盾厚度在0.5～1.5 mm時，骨吸收與根厚度呈負(fù)相關(guān)。為了同時滿足強(qiáng)度與空間的要求，根盾厚度保持在1～2 mm較為理想[17]。當(dāng)根盾較長時，會影響種植體的植入空間，使之受限。Huang等[18]將根盾制備至4～6 mm，效果較好（圖2A）。對于根片高度的預(yù)備，目前仍有較大爭議。B?umer等[5]將根盾的冠狀面預(yù)備到唇側(cè)骨水平上方1 mm處，但頂端不能過度銳化。Gluckman等[19]則認(rèn)為，根盾平齊牙槽嵴能防止根片折斷或冠向移位，以避免根盾暴露。

圖2 根盾的形狀及尺寸Figure 2 The shape and size of socket-shield

2.3 即刻種植的三維位置

在根盾與種植體間隙的處理上，不同學(xué)者的做法不同。起初，Hürzeler等[6]和B?umer等[5]在根盾內(nèi)表面應(yīng)用牙釉質(zhì)基質(zhì)蛋白，如Emdogain?，其可以抗菌、防止上皮細(xì)胞增殖及促進(jìn)牙骨質(zhì)的形成。Siormpas等[20]認(rèn)為，間隙內(nèi)會形成有效的凝血系統(tǒng)以促進(jìn)愈合，故不需要放置骨移植材料。為避免種植體直接接觸，造成根盾移動或擠壓，導(dǎo)致局部缺血性壞死，Huang等[18]在種植體與唇側(cè)根盾之間留有間隙并植入骨替代材料，進(jìn)一步支撐唇側(cè)根盾與骨板。目前對于根盾與種植體的接觸方法仍未達(dá)成共識，雖然建議使用骨替代材料來填補(bǔ)，但在間隙較小的情況下，這種做法并不是必需的。美學(xué)區(qū)種植體植入深度要求最終種植體冠方應(yīng)位于唇側(cè)齦緣中點下3～4 mm、種植體與唇側(cè)骨板的間隙≥2 mm、種植體長度超過原有根尖部3～5 mm（圖3）。

圖3 即刻種植的三維位置Figure 3 The 3D position of immediate implant placement

2.4 創(chuàng)口的封閉

種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ）決定是否進(jìn)行即刻修復(fù)。若ISQ＞70，可采取即刻修復(fù)；若ISQ<60，可采用個性化愈合基臺。Gluckman等[19]在根盾內(nèi)面?zhèn)涑鲂泵嬉匀菁{臨時修復(fù)體的“s”形穿齦輪廓（圖2B）。通過減少冠狀部分來支持最大的軟組織填充，從而獲得更加自然的牙冠形態(tài)。

3 數(shù)字化與根盾技術(shù)的結(jié)合

在美學(xué)區(qū)，為了要保持牙槽窩的血供和軟組織的形態(tài)，不推薦全層翻瓣，而根盾是在自由手的情況下預(yù)備的，術(shù)者必須時常停下來檢查分根的深度和角度，并驗證牙根完全分離。受限于手術(shù)視野和牙根解剖結(jié)構(gòu)的變化，術(shù)中易出現(xiàn)牙根磨除量過多，根盾松動脫落，造成骨開窗或傷害鄰近牙齒及種植體三維方向不佳等并發(fā)癥，使得根盾技術(shù)成為一項具有挑戰(zhàn)性和耗時的技術(shù)[21-24]。Chen等[21]通過數(shù)字化技術(shù)有效控制了根盾制備時牙根磨除的量，達(dá)到較好的根盾尺寸，降低了預(yù)備過程中操作的敏感性。Saeidi等[22]將計算機(jī)輔助設(shè)計/計算機(jī)輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)用于精準(zhǔn)植入種植體，同時避免了損傷需要保存的骨壁及根盾。Zhang等[23]制備了2個數(shù)字化模板，將其用于準(zhǔn)確預(yù)備唇側(cè)根盾和指導(dǎo)準(zhǔn)確植入種植體。還有文獻(xiàn)報道，動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)過程中能實時顯示骨、牙根等解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)反饋手術(shù)進(jìn)程，為術(shù)者提供幫助[24]。

4 問題與展望

根盾技術(shù)已顯示出維持牙槽嵴形態(tài)和改善美學(xué)效果的潛力[25]。閆圣杰等[26]發(fā)現(xiàn)該技術(shù)短期修復(fù)的美學(xué)效果良好。有兩項關(guān)于中長期種植體存活率的研究，一項隨訪5年的研究報道了種植成功率為100%，且唇側(cè)黏膜退縮、邊緣骨吸收的可能性小[5]；而另一項隨訪時間長達(dá)10年的研究得出，種植體生存率為96.5%，考慮到機(jī)械和生物學(xué)并發(fā)癥，成功率為87.9%[20]。然而，唇側(cè)骨壁再吸收、種植體螺紋暴露、根盾松動和丟失甚至骨整合失敗等并發(fā)癥同樣需要關(guān)注[27]。Gluckman等[28]報告了128例長達(dá)4年隨訪的回顧性研究，結(jié)果顯示，根盾技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為19.5%，主要的并發(fā)癥是由于根盾的預(yù)備不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)部和外部暴露。所以，醫(yī)生應(yīng)在熟悉原理和操作要點的前提下嚴(yán)格把握適應(yīng)證，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，達(dá)到理想的修復(fù)效果。

綜上所述，根盾技術(shù)為美學(xué)區(qū)即刻種植后的軟硬組織保存提供了一種解決方案。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，這是一項需要做好規(guī)劃的敏感技術(shù)，尚不能完全取代傳統(tǒng)即刻種植，目前還沒有清晰明確的臨床指南與專家共識。因此，仍需更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究來證實。