王淑娟 徐曉琴 曾穎

隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，空巢老人日益成為人口發(fā)展與健康服務(wù)中的新問(wèn)題。由于其身體功能下降，極易罹患各種慢性疾病[1]，而由此帶來(lái)的壓力性損傷也較多[2]。老年長(zhǎng)期臥床患者以骶尾部壓力性損傷多見(jiàn)，特別是累及面積大或深達(dá)骨膜且合并感染的混合型壓力性損傷，在治療上特別棘手。封閉式負(fù)壓引流（enclosed negative pressure drainage，ENPD）是目前治療壓力性損傷的常用方法[3-4]，但對(duì)于骶尾部接近肛門處的壓力性損傷，常因貼膜脫落導(dǎo)致負(fù)壓治療失敗。局部氧療利用直接引入氧氣而給患部創(chuàng)造出一種富氧環(huán)境，從而促進(jìn)開(kāi)放性創(chuàng)面愈合。筆者將這兩種方法結(jié)合起來(lái)并使用疊瓦式貼膜以加強(qiáng)ENPD環(huán)境的穩(wěn)定性，并就其對(duì)尾骶部4期壓力性損傷的臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年10月至2019年9月龍游縣人民醫(yī)院收治的120例骶尾部4期壓力性損傷患者為研究對(duì)象，其中男80例，女40例；年齡35～89（66.3±2.6）歲；腦卒中后21例，合并骨折17例，合并糖尿病壞疽12例，合并慢性腎衰竭2例；長(zhǎng)期臥床49例；獨(dú)居老人13例；空巢老人6例；壓力性損傷創(chuàng)面面積（5.6±1.2）cm2。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（給予疊瓦式貼膜ENPD聯(lián)合局部氧療）和對(duì)照組（給予傳統(tǒng)的常規(guī)換藥），每組60例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病病種、壓力性損傷創(chuàng)面面積等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病診斷符合2019版美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢小組壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于4期壓力性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）壓瘡創(chuàng)面直徑不超過(guò)5 cm，深度不超過(guò)2 cm，創(chuàng)面有滲出液或膿液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有貧血或全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，Hb＜9 g/L或血清白蛋白＜25 g/L；（2）存在精神障礙或意識(shí)障礙；（3）存在進(jìn)食困難；（4）有出血傾向或近期使用過(guò)抗凝治療；（5）壓力性損傷創(chuàng)面存在瘺管且持續(xù)有引流物排出；（6）近期使用過(guò)免疫抑制劑（含糖皮質(zhì)激素）。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均予以徹底的清創(chuàng)處理。（1）對(duì)照組給予傳統(tǒng)的常規(guī)換藥。清創(chuàng)后使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，外層覆蓋無(wú)菌紗布；根據(jù)傷口滲出情況更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、無(wú)異味、滲液平衡。在治療過(guò)程中，若有新生肉芽組織感染或不新鮮，則進(jìn)行再次清創(chuàng)、去除壞死組織，待新生肉芽組織填滿創(chuàng)腔后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合或植皮處理。（2）觀察組給予疊瓦式貼膜ENPD聯(lián)合局部氧療。清創(chuàng)消毒后，按照患者骶尾部壓力性損傷形狀及大小適當(dāng)修剪ENPD護(hù)創(chuàng)材料并覆蓋于創(chuàng)面之上，保證每個(gè)創(chuàng)口有2個(gè)管道（一個(gè)用于引流，一個(gè)用于純氧導(dǎo)入）；再用貼膜封閉四周。在臀溝側(cè)貼膜邊沿的上面放置一小塊拆散的小紗布，與底層貼膜邊沿平齊；然后疊瓦式貼敷封閉紗塊，第2層貼膜邊緣超出第1層貼膜邊緣1～2 cm。連接床旁的中心負(fù)壓裝置，待檢查確認(rèn)氣密性無(wú)異常后用棉墊包扎，根據(jù)患者耐受負(fù)壓和疼痛情況調(diào)節(jié)負(fù)壓參數(shù)至合適值（-20～150 mmHg），持續(xù)負(fù)壓引流；期間利用氧氣導(dǎo)入管按10 L/min導(dǎo)入純氧，30 min/次，6次/d。根據(jù)創(chuàng)面滲出量，每3 d更換1次敷料。根據(jù)肉芽組織生長(zhǎng)情況及創(chuàng)面恢復(fù)進(jìn)程，對(duì)創(chuàng)口行二期縫合或植皮處理，見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。

圖1 尾骶部壓力性損傷患者疊瓦式貼膜封閉式負(fù)壓引流（ENPD）聯(lián)合局部氧療過(guò)程

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療30 d內(nèi)創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，見(jiàn)表1。（2）患者滿意度。自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括3個(gè)階段（就診前、門診就診、居家隨訪）4個(gè)維度（醫(yī)護(hù)態(tài)度、專業(yè)度、操作技術(shù)、患者感受）40條關(guān)于日間手術(shù)滿意情況，總分100分。＞90分為非常滿意，60～90 分為滿意，＜60 分為不滿意[6]。

表1 創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者30 d內(nèi)創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效分別為 56、3、0、1例，痊愈率為 93.3%；對(duì)照組痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效分別為 36、10、6、8 例，痊愈率為60.0%；觀察組痊愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均愈合時(shí)間為（12.3±3.3）d，明顯短于對(duì)照組的（16.7±5.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組非常滿意、滿意、不滿意分別為 55、2、3 例，滿意度為 95.0%（57/60）；對(duì)照組非常滿意、滿意、不滿意分別為40、8、12例，滿意度為80.0%（48/60）；觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

壓力性損傷創(chuàng)面易合并感染、水腫、周圍形成大量瘢痕，往往難以愈合[2]。而利用負(fù)壓吸引裝置治療壓力性損傷，在創(chuàng)面處持續(xù)產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，有助于及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和液化的壞死組織。本研究對(duì)骶尾部4期壓力性損傷患者實(shí)施疊瓦式貼膜ENPD聯(lián)合局部氧療，與常規(guī)換藥比較，患者治療30 d內(nèi)痊愈率明顯升高，平均愈合時(shí)間明顯縮短，患者滿意度更優(yōu)。

ENPD是一種新型引流技術(shù)，清創(chuàng)后將ENPD敷料覆蓋于潰瘍面可以有效防止創(chuàng)面感染；再通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引將多余液體吸除，可以使得潰瘍面保持清潔，控制滲液，改善局部血液循環(huán)，減少局部炎癥反應(yīng)，為肉芽組織的生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)和血供。筆者分析ENPD的優(yōu)勢(shì)如下：（1）顯著提高創(chuàng)面血流量，降低創(chuàng)面周圍血管的通透性，從而減輕創(chuàng)面周圍水腫[7]。（2）隔絕傷口與外環(huán)境的接觸，提供密閉良好的濕性環(huán)境，維持滲液平衡。（3）能起到殺菌、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及疼痛程度、控制感染等作用，為創(chuàng)面愈合提供良好的環(huán)境。（4）為創(chuàng)面提供氧氣，增加新陳代謝，縮短傷口愈合時(shí)間。在傷口的不同愈合階段，生物化學(xué)反應(yīng)的維持、細(xì)胞增殖活動(dòng)等均需要足夠的氧氣供應(yīng)[8-9]。筆者在負(fù)壓引流裝置的基礎(chǔ)上加入氧氣導(dǎo)入管道，給予3 h/d的局部氧療，這有利于促進(jìn)傷口的愈合。但是如果患者存在更復(fù)雜的創(chuàng)面問(wèn)題，如骶尾部圓盤(pán)狀壓瘡緊臨肛門或包圍肛門等，則應(yīng)該思考特殊部位壓力性損傷貼膜的方法以及氧氣導(dǎo)入的方法。

綜上所述，與常規(guī)換藥相比，疊瓦式貼膜ENPD聯(lián)合局部氧療對(duì)4期骶尾部壓力性損傷的臨床效果更優(yōu)，可縮短愈合時(shí)間，提高痊愈率和患者滿意度。