張守林，陳愛林，崔華子，劉宗彩

（贛州市腫瘤醫(yī)院影像科，江西 贛州 341000）

在肺部病灶確診手段中，多層螺旋CT引導下經(jīng)皮肺部結節(jié)穿刺活檢術與其他影像引導方式比較，能提供高分辨率圖片，且具有定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床工作中廣泛應用[1-2]。然而穿刺活檢過程中，通常在病灶平面（XY平面）計劃進針時，進針入路中存在肋骨、較粗的肋間或肺部血管、支氣管、嚴重局部肺氣腫區(qū)域、肺大泡或葉間裂，導致無法在病灶層面進針；該類型病灶穿刺活檢通常穿刺難度高、時間長、成功率低、患者受輻射劑量多。本研究選取本院2017年1月至2019年5月收治的因無法在病灶XY層面穿刺活檢肺結節(jié)患者71例，探究多層螺旋CT MPR重建技術在肺結節(jié)非平面進針穿刺活檢中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年5月于本院行胸部CT高度懷疑肺原發(fā)惡性腫瘤或轉移瘤結節(jié)灶，且穿刺掃描發(fā)現(xiàn)因肋骨阻擋、或穿刺路徑中存在較粗血管、支氣管、葉間裂、肺大泡等無法在同病灶XY平面皮膚點進針患者71例，所有患者均無明顯穿刺禁忌，隨機分為實驗組（n=32）與對照組（n=39）。實驗組男20例，女12例；年齡35～87歲，平均（64.16±12.22）歲；病灶直徑7～30 mm，平均（17.44±6.01）mm；病灶穿刺深度30～99 mm，平均（61.53±16.01）mm。對照組男25例，女14例；年齡36～74歲，平均（51.4±5.7）歲；病灶直徑6～28 mm，平均（18.05±5.63）mm；病灶穿刺深度39～89 mm，平均（63.90±12.16）mm。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 儀器穿刺引導CT：Philips Briliance 6，螺旋掃描，管電壓：120 kV，管電流：200 mAS，層厚及層間距均為3 mm，第一次掃描時以病灶為中心包全病灶上下緣各4 cm，穿刺過程中根據(jù)穿刺點與病灶關系適當縮小掃描范圍；穿刺針：TSK公司17G全自動活檢針；穿刺槍：美國BARD。

穿刺前仔細分析患者CT或MRI圖片，根據(jù)病灶在肺部所在位置及形態(tài)，囑患者取合適體位躺于CT機床并保持，掃描及穿刺操作中囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，且該指令至關重要；根據(jù)穿刺首次CT掃描情況選取合適穿刺點。實驗組利用CT MPR技術確定XYZ軸交叉位置上最合適穿刺進針點，并測量XY平面及Z軸方向上進針角度，穿刺過程中分步進針時，重復掃描后根據(jù)MPR重建圖像觀察穿刺針與病灶關系并指導調整穿刺針方向。對照組在CT圖片確定XY軸進針角度，Z軸進針點及進針角度由穿刺者經(jīng)驗選擇，分步進針時根據(jù)穿刺者經(jīng)驗調針。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點采用利多卡因浸潤麻醉至胸膜下；利用TSK穿刺活檢針按計劃穿刺病灶。穿刺組織立即采用中性福爾馬林固定，病理送檢。

1.3 觀察指標 比較兩組穿刺調針次數(shù)、穿刺時間及并發(fā)癥發(fā)生率。從第一次穿刺開始，一步或分步穿刺，針尖位于病灶合適區(qū)域進行活檢，并肉眼判斷成功活檢到肺部病灶定義為調針穿刺次數(shù)（如肉眼觀察活檢組織不成功，則重復穿刺，穿刺次數(shù)累加）；從第一次CT掃描行穿刺計劃CT圖像上的時間至穿刺結束再次全胸部掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥時CT圖像上的時間定義為穿刺時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

71例肺部結節(jié)患者使用全自動活檢槍均取得肉眼滿意的標本，穿刺過程中無患者因并發(fā)癥無法耐受而結束操作，無大量氣胸及大咯血患者。實驗組調針≤3次成功穿刺病灶29例（90.63%），對照組12例（30.77%），實驗組穿刺調針次數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。實驗組患者病灶穿刺時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。實驗組發(fā)生氣胸7例（21.88%），對照組7例（17.95%），差異無統(tǒng)計學意義；實驗組發(fā)生針道少量滲血3例（9.38%），對照組10例（25.64%），差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組病灶調針次數(shù)比較[n（%）]Table 1 Comparison of needle adjustment time between two groups[n(%)]

表2 兩組病灶穿刺時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of average puncture time between two groups(±s,min)

表2 兩組病灶穿刺時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of average puncture time between two groups(±s,min)

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3 討論

隨著腫瘤患病率的升高及胸部CT篩查的應用，臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多肺部結節(jié)（≤3 cm）[3]；其中部分結節(jié)需經(jīng)CT引導穿刺活檢明確病理；CT引導下肺部穿刺活檢具有創(chuàng)傷小，取材方便的優(yōu)勢，為臨床提供一種快捷、安全、可靠的手段，診斷準確率高達95.2%[4]；穿刺病理結果直接為結節(jié)灶的診斷提供重要依據(jù)[5]，將為患者后期是否需要進一步治療及治療方案選擇提供重要依據(jù)。

CT引導下穿刺活檢中，穿刺成功的關鍵是穿刺點的選擇，穿刺點選擇不當，可能導致反復進針、調針，增加穿刺時間、輻射及氣胸、咯血等并發(fā)癥，嚴重者甚至增加針道種植的可能性或氣栓危及生命[6]；同時，在肺部CT引導下穿刺活檢中，常見肺部病灶在骨質深部或病灶周圍有重要結構（如大血管、支氣管等）、葉間裂、肺大泡等[7]，無法在CT掃描病灶層面進針；經(jīng)驗不足的術者通常放棄此類穿刺，經(jīng)驗較豐富者能在病灶上方或下方Z軸合適位置進針穿刺；以往在Z軸位置選擇及分布進針、調針方向過程中，通常依靠穿刺者經(jīng)驗判斷，該方法穿刺難度高、穿刺時間長、調針次數(shù)多、CT重復掃描次數(shù)多，導致因手術保持固定體位時間長而增加患者的痛苦，同時，提高患者接收輻射劑量、氣胸及出血等風險[8]，不利于技術推廣。

對需非共面進針穿刺病灶，利用CT三維重建MPR技術在XYZ軸三維平面上選擇最佳穿刺點，并設計出XY平面及Z軸平面上穿刺角度，在需分步進針時實時MPR重建指導調整穿刺針方向；常規(guī)根據(jù)穿刺者經(jīng)驗在Z軸選擇穿刺點及分步進針過程中根據(jù)經(jīng)驗調整進針方向。本研究結果顯示，實驗組≤3次調針穿刺到病灶占90.63%，明顯高于對照組的30.77%；實驗組調針穿刺到病灶的次數(shù)也明顯低于對照組（P＜0.05），同時，也明顯低于文獻[9-10]報道徒手穿刺調整穿刺活檢針的次數(shù)為4～6次；實驗組穿刺時間明顯短于對照組（P＜0.05）；兩組氣胸及針道出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，MRP重建技術在CT引導下非平面進針穿刺活檢中的應用，可明顯縮短手術時間，降低調整穿刺針次數(shù)，顯著提高患者穿刺舒適度，減少CT掃描次數(shù)，降低輻射及醫(yī)療成本；同時該方法簡便，目前多層螺旋CT均可實現(xiàn)該技術支持，無需增加醫(yī)療費用，值得臨床推廣應用。