張秀娟 張潔 李冠霞 楊亞香 柳桂紅 張于 高健

我國是卒中大國，社會(huì)及家庭的卒中照護(hù)負(fù)擔(dān)壓力日益嚴(yán)峻且不斷增加，已引發(fā)了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。盡管隨著治療水平的不斷發(fā)展，腦卒中患者的病死率有一定程度的下降，但其高致殘率給患者帶來巨大的心理壓力。腦卒中是患者顱內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)受損，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，患者顱內(nèi)組織發(fā)生缺血或出血，造成患者顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的嚴(yán)重腦血管疾病[1]。罹患腦卒中患者多伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。為滿足治療的需要，部分腦卒中患者需進(jìn)行顱腦手術(shù)介入治療。卒中顱腦手術(shù)介入治療作為一個(gè)創(chuàng)傷性事件，對(duì)患者的身體與心理都造成了極大的沖擊[2]。有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件往往都具有兩面性，除患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件心理產(chǎn)生的負(fù)面情緒體驗(yàn)外，患者在治療過程中也會(huì)產(chǎn)生積極性的心理變化，從而緩解負(fù)面心理情緒所帶來的不利影響，即創(chuàng)傷后成長。創(chuàng)傷后成長可協(xié)助腦卒中患者更好的應(yīng)對(duì)顱腦手術(shù)創(chuàng)傷事件，減輕顱腦手術(shù)創(chuàng)傷事件對(duì)腦卒中患者的負(fù)面影響[3]。引導(dǎo)腦卒中患者形成良好的治療認(rèn)知的行為，有利于提高腦卒中患者的治療依從性，促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)與社會(huì)回歸。所以對(duì)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的研究尤為重要。由于卒中手術(shù)后康復(fù)持續(xù)時(shí)間較長，術(shù)后康復(fù)期間患者創(chuàng)傷后成長水平如何動(dòng)態(tài)變化有待進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)研究大多為橫斷面調(diào)查[4]，缺乏對(duì)腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷成長水平的縱向調(diào)查。本研究采用縱向研究的方法，對(duì)腦卒中手術(shù)患者從患者入院、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行創(chuàng)傷后成長測(cè)量，以了解腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的變化趨勢(shì)及其影響因素，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣的方法，選取2017年10月至2020年1月我院神經(jīng)外科339例腦卒中手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國急性腦卒中診治指南2010》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；(3)需要采取顱腦手術(shù)治療；(4)知曉自己病情，存在自主意識(shí)，能夠與他人進(jìn)行有效的溝通；(5)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史；(2)嚴(yán)重心理或認(rèn)知功能障礙；(3)顱腦外傷或其他非腦卒中患者；(4)僅進(jìn)行腦血管造影術(shù)檢查未進(jìn)行外科治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中失訪、自動(dòng)退出或死亡。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的5名調(diào)查人員組成調(diào)查小組，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行資料收集。調(diào)查人員分別在腦卒中手術(shù)患者入院(T1)、術(shù)后6個(gè)月(T2)、術(shù)后1年(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，首次調(diào)查前向腦卒中患者說明研究目的及過程，獲得腦卒中患者同意后，由患者本人簽署調(diào)查知情同意書方可進(jìn)行調(diào)查。在整個(gè)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查的過程中，調(diào)查小組成員必須應(yīng)用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，為保護(hù)患者的隱私，本次研究的調(diào)查問卷采用無記名方式進(jìn)行填寫，填寫完成后由調(diào)查小組成員當(dāng)場(chǎng)立即收回，現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)患者填寫問卷的質(zhì)量，同時(shí)與患者建立微信群，便于調(diào)查小組成員后期進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、性格、文化程度等。

1.3.2 創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表[6]：該量表廣泛用于評(píng)測(cè)患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后的心理成長情況，具有良好的信效度，該量表共20個(gè)條目，5個(gè)維度，采用Likert6級(jí)評(píng)分法，總分0～100分，得分越高，患者的創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.3.3 社會(huì)支持評(píng)定量表[7]：該量表被廣泛用于測(cè)量被調(diào)查人員的社會(huì)支持情況，具有良好的信效度。該量表共10個(gè)條目，3個(gè)維度；10個(gè)條目之和為社會(huì)支持總分，滿分為66分，得分≤22分為社會(huì)支持程度低，23～44分為社會(huì)支持程度中等，45～66分為社會(huì)支持程度高。

1.3.4 家庭支持量表[8]：該量表共15個(gè)條目，采取0～1分兩級(jí)評(píng)分，0分代表不是，1分代表是?？偡譃?～15分，分?jǐn)?shù)越高，表示家庭支持水平越高。該量表被廣泛應(yīng)用于測(cè)量調(diào)查對(duì)象的家庭支持情況，如果得分情況<10分，表示家庭支持程度比較低，如果得分情況≥10分，表示家庭支持程度較高。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀 腦卒中手術(shù)患者T1時(shí)創(chuàng)傷后成長評(píng)分為(34.366±5.757)分，T2時(shí)創(chuàng)傷后成長評(píng)分為(49.410±5.757)分，T3時(shí)創(chuàng)傷后成長評(píng)分為(60.520±5.751)分。

2.2 不同時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長單因素分析 T1～T3期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長均與其年齡、性別、性格、文化程度、收支狀況、婚姻狀況、術(shù)后并發(fā)癥、社會(huì)支持、家庭支持有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長單因素分析 分,

2.3 不同時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的多元線性回歸分析 以腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長得分為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示在T1～T3 3個(gè)時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平與其年齡、性別、性格、文化程度、婚姻狀況、社會(huì)支持、家庭支持有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。收支狀況僅在T3期對(duì)腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 不同時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平變化情況 本研究結(jié)果顯示，T1～T3期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平呈顯著上升的趨勢(shì)，其中T1期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長得分為(34.366±5.757)分最低，遠(yuǎn)低于姚超等[9]的調(diào)查結(jié)果中腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長得分(54.69±3.11)分，這可能是由于本次調(diào)查對(duì)象因?yàn)橹委煹男枰?jīng)歷了手術(shù)治療，手術(shù)治療作為一種創(chuàng)傷性介入治療方法對(duì)腦卒中患者心理的打擊的影響無疑是雪上加霜，尤其是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高的顱腦手術(shù)[10,11]，使患者機(jī)體保持處于應(yīng)激狀態(tài)，故創(chuàng)傷后成長水平較低，提示醫(yī)護(hù)人員要重視腦卒中患者手術(shù)前的心理狀況，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解患者的焦慮、抗拒等負(fù)性情緒；此外，醫(yī)護(hù)工作人員還應(yīng)向腦卒中患者詳細(xì)介紹治療與康復(fù)方案，耐心解答患者的疑問，降低患者對(duì)治療的疑慮，提高患者的治療依從性，使其能夠安心的進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2與T3期患者創(chuàng)傷后成長水平逐漸升高，其中T3期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長得分為(60.52±5.751)分，水平最高，表明在術(shù)后長達(dá)1年的時(shí)間里，患者心理由最初的恐慌、焦躁逐漸開始適應(yīng)并且接受患病事實(shí)，對(duì)疾病以及治療方式有了正確的認(rèn)知[12]，腦卒中患者的心理慢慢趨于平和的心態(tài)，此外，隨著時(shí)間的推移，疾病與手術(shù)所帶來的各種不適

也逐漸減少，患者身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)了患者創(chuàng)傷后的成長水平。提示醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在腦卒中患者術(shù)后的康復(fù)期，一定要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，幫助腦卒中患者更好的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，給予人文關(guān)懷，提高腦卒中患者恢復(fù)的信心，促進(jìn)腦卒中患者的社會(huì)回歸，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長水平的提升。

3.2 不同時(shí)期一般人口學(xué)資料對(duì)腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的影響 本研究結(jié)果顯示，在T1～T3的3個(gè)時(shí)期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平與其年齡、性別、文化程度、性格、婚姻狀況有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。伴隨著腦卒中手術(shù)患者年齡的逐漸增長，患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長水平逐漸的降低。其中老年腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平最低，與學(xué)者的研究結(jié)果[13]相一致?；颊咴谠鳊g過程中機(jī)體功能隨之減退，老年腦卒中患者的身體的恢復(fù)能力日趨減退[14]，實(shí)際的康復(fù)速度不能滿足患者的心理預(yù)期，老年腦卒中患者產(chǎn)生的心理落差較大，造成老年患者的內(nèi)心苦惱，進(jìn)而不利于老年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平的較快提高。同時(shí)，隨著年齡的增長老年腦卒中手術(shù)患者心理彈性逐漸下降[15]，面對(duì)疾病與手術(shù)等創(chuàng)傷性事件更為敏感，容易產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙、焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致患者創(chuàng)傷后成長水平降低。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極給予老年腦卒中手術(shù)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其能夠正確認(rèn)識(shí)自己身體功能的恢復(fù)能力和疾病情況，建立正確的恢復(fù)預(yù)期，避免患者產(chǎn)生恢復(fù)的心理預(yù)期與實(shí)際不符的情況發(fā)生。同時(shí)，為老年腦卒中患者提供安全舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界對(duì)老年腦卒中患者的不良刺激，給予患者必要的人文關(guān)懷，穩(wěn)定患者的心理情緒。

研究發(fā)現(xiàn)女性患者創(chuàng)傷后成長水平低于男性患者，這可能與女性腦卒中患者內(nèi)心敏感、多疑、脆弱的特征相關(guān)，女性腦卒中患者在面對(duì)開顱手術(shù)創(chuàng)傷性事件之后，往往心理承受能力較差，缺乏有效的心理應(yīng)對(duì)機(jī)制，導(dǎo)致其創(chuàng)傷后成長水平下降[16]。提示臨床醫(yī)護(hù)人員要對(duì)女性腦卒中患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，幫助其建立良好的心理應(yīng)對(duì)機(jī)制，促進(jìn)女性腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平的提高。

本研究結(jié)果顯示，文化程度高的腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平較高，與唐浪娟等[17]的研究結(jié)果一致。這可能是由于受教育程度高的患者對(duì)腦卒中的相關(guān)治療與康復(fù)知識(shí)相對(duì)比較的了解，他們能夠用積極的心態(tài)去面對(duì)疾病，從而接受并進(jìn)行更加有效的治療與康復(fù)。同時(shí)，文化程度較高的腦卒中患者，在面對(duì)開顱手術(shù)等創(chuàng)傷性事件時(shí)能夠保持理性的態(tài)度去分析自身的疾病與治療方式，從而自覺調(diào)適心理，故文化程度較高的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平顯示較高[18]。提示我們需要關(guān)注文化程度較低的腦卒中患者的創(chuàng)傷后的成長狀況，向他們進(jìn)行腦卒中治療的健康教育，解釋手術(shù)治療的必要性和術(shù)后的康復(fù)方案，讓他們能夠?qū)A(chǔ)治療康復(fù)方案有一定的了解，緩解他們不安的心理情緒，進(jìn)而促進(jìn)文化程度較低的腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長水平的提升。

本研究發(fā)現(xiàn)，性格內(nèi)向的腦卒中手術(shù)患者的創(chuàng)傷后成長水平最低，與學(xué)者研究[19]一致。這可能由于性格內(nèi)向的腦卒中患者在生活中喜歡獨(dú)處，不愿慣表達(dá)自己的內(nèi)心真實(shí)感受，患者情緒低落，導(dǎo)致患者創(chuàng)傷后成長水平降低[20,21]。而性格外向的腦卒中患者，能夠積極的與外界進(jìn)行交流并尋求幫助，善于排解自己內(nèi)心的負(fù)性情緒，有利于患者創(chuàng)傷后成長水平的提升。因此，對(duì)于性格內(nèi)向的腦卒中患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者與外界接觸，幫助患者傾訴內(nèi)心的感受。

本研究結(jié)果顯示，有配偶的腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平高，與閆雅楠等[22]的研究結(jié)果一致。配偶在腦卒中患者的治療與康復(fù)過程中扮演十分關(guān)鍵的角色，配偶能夠在患者治療與康復(fù)期間給予細(xì)心的照顧，此外，配偶也是腦卒中患者重要的精神支柱[23]，能夠給予患者很好的精神支持，增加患者的健康信念，提高患者治療的依從性，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平的提高。

本研究結(jié)果顯示，收支狀況僅為腦卒中患者創(chuàng)傷后成長T3期的影響因素，這可能由于隨著時(shí)間的推移，患者術(shù)后康復(fù)治療費(fèi)用壓力也隨之增加，進(jìn)而成為腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的影響因素[24]，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)情況較差的腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平低，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，患者的經(jīng)濟(jì)情況的好壞與患者身體康復(fù)預(yù)后有著密切的關(guān)系，罹患腦卒中患者由于需要支付高昂的手術(shù)費(fèi)用，且后期需要長期的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于經(jīng)濟(jì)情況較差的家庭，高昂的治療花銷才能滿腦卒中足患者的康復(fù)需要，給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加重了患者心理負(fù)擔(dān)，此外，經(jīng)濟(jì)情況較差的患者由于受經(jīng)濟(jì)條件的限制無法享受優(yōu)質(zhì)的治療與康復(fù)服務(wù)，影響患者的康復(fù)效果，進(jìn)而導(dǎo)致患者創(chuàng)傷后成長水平低。而經(jīng)濟(jì)條件較好的腦卒中患者，他們沒有經(jīng)濟(jì)壓力，并且可以享受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，身體預(yù)后較好，生活質(zhì)量較高，故經(jīng)濟(jì)條件較好的患者創(chuàng)傷后成長水平高。

3.3 不同時(shí)期支持體系對(duì)腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的影響 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持與家庭支持均為T1～T3期腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的影響因素，與范艷竹等[25]的研究結(jié)果一致。具有良好的家庭支持與社會(huì)支持的腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平高，腦卒中手術(shù)患者由于受腦卒中疾病和開顱手術(shù)治療的雙重影響，其日?；顒?dòng)能力受限，患者的日常起居需要外界的幫助，增加了腦卒中患者對(duì)家庭、社會(huì)的依賴。良好的社會(huì)支持與家庭支持不僅能夠讓腦卒中手術(shù)患者在日常起居的過程中獲得精心的照料，改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。同時(shí)良好的支持體系能夠協(xié)助患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體的恢復(fù)[26,27]。此外，良好的支持體系更能在情感上給予患者關(guān)心與愛護(hù)，滿足患者的精神需求，幫助患者建立良好的健康信念，疏導(dǎo)患者的不良情緒，進(jìn)而使腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平得以提高。

綜上所述，隨著時(shí)間的推移，腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平呈上升趨勢(shì)，人們應(yīng)重視腦卒中手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長水平變化趨勢(shì)及其影響因素，積極建立以家庭支持為主，社會(huì)支持為輔助的多層次醫(yī)療照顧系統(tǒng)，保障腦卒中手術(shù)患者的基本生活和精神健康需求，提高腦卒中患者的康復(fù)效果，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長水平的提高，幫助患者早日回歸社會(huì)。