李孟玲 李向華 丁立榮 徐欣 張麗

糖尿病是一種臨床常見(jiàn)病，當(dāng)患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，機(jī)體很容易出現(xiàn)功能紊亂，如果此時(shí)出現(xiàn)傷口，則會(huì)受到心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)水平、用藥情況、感染控制、血糖水平、年齡等多種因素的影響，該傷口很大可能會(huì)發(fā)展成為慢性傷口[1,2]。糖尿病慢性傷口病程較長(zhǎng)、治愈難度也較大，嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活，現(xiàn)已引起臨床的重視及關(guān)注[3]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)糖尿病慢性傷口患者加強(qiáng)評(píng)估與個(gè)體化治療，可加快切口愈合，減輕患者疼痛感及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力[4]。基于此，本研究選擇我院住院治療的100例2型糖尿病(T2DM)慢性傷口患者，分2組給予不同傷口干預(yù)方法處理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年11月至2020年3月住院治療的T2DM慢性傷口患者100例，以單盲隨機(jī)抽樣法分為參照組和試驗(yàn)組，每組50例。試驗(yàn)組：男29例，女21例；年齡42～80歲，平均年齡(61.62±6.49)歲；病程4～15年，平均(9.26±2.34)年；傷口類型：糖尿病足潰瘍12例，外傷性潰瘍11例，下肢靜脈性潰瘍17例，壓力性潰瘍10例；體重46～90 kg，平均(68.69±8.46)kg；文化程度：小學(xué)(及以下)4例，初中16例，高中20例，大專(及以上)10例；傷口長(zhǎng)度1.32～5.46 cm，平均(3.46±0.44)cm。參照組：男27例，女23例；年齡43～79歲，平均年齡(61.58±6.44)歲；病程5～14年，平均(9.25±2.31)年；傷口類型：糖尿病足潰瘍13例，外傷性潰瘍12例，下肢靜脈性潰瘍16例，壓力性潰瘍9例；體重48～88 kg，平均(68.62±8.41)kg；文化程度：小學(xué)(及以下)5例，初中17例，高中19例，大專(及以上)9例；傷口長(zhǎng)度1.38～5.41 cm，平均(3.44±0.41)cm。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合、滿足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中關(guān)于“T2DM”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖(FPG)≥7.1 mmol/L；餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；③均為慢性傷口(a存在現(xiàn)有或既往傷口病史；b創(chuàng)面細(xì)菌檢查：存在病菌感染；c傷口四周皮膚、邊緣、具體位置等可了解潛在病因、并發(fā)癥等；d靜脈、動(dòng)脈檢查可知存在血管系統(tǒng)缺陷；e傷口深度<0.5 cm)；④無(wú)器質(zhì)性病變；⑤對(duì)答切題、病歷資料完整；⑥均知情，已簽署相關(guān)同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并帕金森、人格分裂癥者；②處于哺乳及妊娠期女性；③高位截癱者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并慢性骨髓炎等疾病者；⑥中途從此項(xiàng)研究退出者；⑦合并急慢性感染性疾病者；⑧合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者；⑨存在藥物、酒精濫用史者。

1.3 方法

1.3.1 參照組：患者在剛?cè)朐汉缶邮軅诔Ｒ?guī)評(píng)估、處理等，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗炎、濕性愈合等對(duì)癥治療，保證病房舒適、干凈、整潔、通風(fēng)，每日紫外線消毒60 min，防止交叉感染。

1.3.2 試驗(yàn)組：①綜合性評(píng)估：a由主治醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、1名心理醫(yī)師、6名護(hù)士組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，工齡均在5年以上，學(xué)歷在本科及以上，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、考核等，熟練掌握糖尿病慢性傷口護(hù)理方法、技巧、注意事項(xiàng)等。b小組成員通過(guò)參考大量“糖尿病慢性傷口”文獻(xiàn)，選擇相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，從傷口整體變化、傷口疼痛程度、社會(huì)支持、行為干預(yù)、心理狀態(tài)、一般狀況等展開(kāi)全面綜合性評(píng)估。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)患者實(shí)施全面、連續(xù)、全方位的綜合性評(píng)估。每一次換藥均對(duì)患者進(jìn)行一次綜合性評(píng)估，在下一個(gè)換藥周期中尋找沒(méi)有滿足的條件，作為下一個(gè)循環(huán)干預(yù)的信息支持，讓每一次護(hù)理干預(yù)具有定向性。②個(gè)體化治療：a心理干預(yù)：護(hù)士根據(jù)患者文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、傷口嚴(yán)重程度等給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，多向患者講解以往“糖尿病慢性傷口”愈合良好的案例，提高治療信心、意志等。在換藥期間通過(guò)聊天、播放音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕不良情緒。通過(guò)一對(duì)一的溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，督促其給予患者真誠(chéng)的關(guān)愛(ài)、照護(hù)等，為患者贏得更多的情感支持。b飲食干預(yù)：護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體差異性制定個(gè)性化的飲食食譜，減少脂肪、膽固醇攝入，增加纖維素、維生素、蛋白質(zhì)等攝入量，戒煙戒酒，少吃刺激、油膩、辛辣的食物，確保飲食結(jié)構(gòu)既可以控制血糖，又可以滿足傷口愈合對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。c感染控制：根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，針對(duì)性的選擇抗生素治療，創(chuàng)面所用的敷料必須是無(wú)菌敷料，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。d行為干預(yù)：Ⅰ運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，例如打太極、散步、跑步、廣場(chǎng)舞等，有計(jì)劃的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每周3次左右，每次>30 min，增加胰島素敏感性，改善糖代謝。Ⅱ監(jiān)測(cè)血糖：手把手、一對(duì)一的指導(dǎo)患者掌握血糖監(jiān)測(cè)方法，督促患者養(yǎng)成每日定期監(jiān)測(cè)、記錄血糖的習(xí)慣，判斷傷口的愈合趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。Ⅲ日常護(hù)理：指導(dǎo)患者每日檢查足部等傷口部位，密切監(jiān)測(cè)皮溫變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮溫降低或發(fā)熱等異常，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師給予對(duì)癥處理。如果敷料卷曲或污染，應(yīng)及時(shí)更換。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 2組均在干預(yù)4周后評(píng)價(jià)干預(yù)效果，觀察指標(biāo)包括：(1)PUSH(壓力性損傷愈合計(jì)量表)評(píng)分：包括組織類型、傷口面積、滲出液量，量表在0～17分，創(chuàng)面愈合情況與得分呈負(fù)相關(guān)性[6]。(2)傷口面積：傷口面積為長(zhǎng)(身體縱軸測(cè)量長(zhǎng)度)×寬(橫軸測(cè)量長(zhǎng)度)。(3)傷口愈合時(shí)間：包括創(chuàng)面愈合25%、50%、75%、100%所需時(shí)間。(4)SLC-90(癥狀自評(píng)量表)評(píng)分：包括精神病性、偏執(zhí)、恐怖、敵對(duì)、焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫、軀體化、其他，以1-5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，1分為無(wú)，2分為輕度，3分為中度，4分為偏重，5分為嚴(yán)重，癥狀嚴(yán)重程度、得分呈正相關(guān)性[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者傷口愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合25%、50%、75%、100%所需時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者傷口愈合時(shí)間比較

2.2 2組患者PUSH評(píng)分、傷口面積比較 干預(yù)前2組PUSH評(píng)分、傷口面積，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者PUSH評(píng)分、傷口面積比較

2.3 2組患者SLC-90評(píng)分比較 干預(yù)前2組患者SLC-90評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組患者低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者SLC-90評(píng)分比較 n=50,分,

3 討論

近年來(lái)，由于人們不健康生活的模式、人口老齡化、遺傳、環(huán)境污染等多種因素的影響，2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢(shì)[8]。糖尿病患者由于機(jī)體血糖水平升高，紅細(xì)胞向組織運(yùn)氧的能力降低，血液中嗜中性粒細(xì)胞的移動(dòng)能力以及趨化程度等均明顯降低，機(jī)體殺滅細(xì)菌的能力受到影響，削弱了患者機(jī)體免疫力、抵抗力，極易發(fā)生皮膚軟組織感染而引發(fā)慢性傷口[9,10]。T2DM患者一旦形成慢性傷口，愈合過(guò)程往往會(huì)處于停留階段或被阻斷，愈合時(shí)間遠(yuǎn)比預(yù)期的愈合時(shí)間長(zhǎng)，大部分患者無(wú)法自愈，均需給予特殊處理、治療、護(hù)理等，加重了患者生理、心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)壓力等，還浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源[11]。

有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病慢性傷口愈合是一個(gè)極為漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，受到心理因素、感染因素、營(yíng)養(yǎng)因素等多方面的影響，會(huì)引起免疫系統(tǒng)異常、激素紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血糖控制不良，不利于切口愈合[12,13]。本研究顯示：試驗(yàn)組干預(yù)4周后PUSH評(píng)分、傷口面積均低于參照組，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合25%、50%、75%、100%所需時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明綜合性評(píng)估+個(gè)體化治療可加快糖尿病慢性傷口患者切口愈合。分析如下：綜合性評(píng)估成立了專業(yè)的醫(yī)療小組，綜合多種因素對(duì)患者具體情況展開(kāi)評(píng)估，為護(hù)理人員提供更客觀、完整的信息，多途徑、多方法的給予患者心理疏導(dǎo)，緩解、減輕其不良情緒，利用多媒體技術(shù)調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)，適時(shí)的給予鼓勵(lì)、理解等，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力提高機(jī)體疼痛閾值，減輕由于換藥、傷口等引發(fā)的疼痛感，同時(shí)加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、感染控制等，及時(shí)糾正患者不良飲食結(jié)構(gòu)，改變不良行為方式，增強(qiáng)康復(fù)的信心、意志等，為促進(jìn)創(chuàng)口愈合奠定良好的條件，有助于縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。每一次換藥均對(duì)患者進(jìn)行一次綜合性評(píng)估，在下一個(gè)換藥周期中尋找沒(méi)有滿足的條件，作為下一個(gè)循環(huán)干預(yù)的信息支持，讓每次護(hù)理干預(yù)具有定向性，可以激發(fā)患者治療的信心，加快傷口的愈合。

有研究表明，糖尿病慢性傷口患者由于傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，患者過(guò)于擔(dān)心預(yù)后，同時(shí)受到換藥疼痛、氣味刺激、傷口滲液較多等多種因素的影響，患者容易產(chǎn)生一系列不良情緒，具體表現(xiàn)為焦慮、不安、抑郁、煩躁等[14,15]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)4周后SCL-90評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明綜合性評(píng)估+個(gè)體化治療可進(jìn)一步改善糖尿病慢性傷口患者軀體癥狀、生活質(zhì)量。分析如下：綜合性評(píng)估+個(gè)體化治療及時(shí)消除了患者內(nèi)心不良情緒，為患者贏得更多的情感支持，制定個(gè)性化的飲食方案、運(yùn)動(dòng)方案等，加強(qiáng)感染預(yù)防、控制，極大縮短傷口愈合時(shí)間，一定程度上減少換藥次數(shù)，降低患者治療成本，減輕了患者心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，取得比較理想的干預(yù)效果。

綜上所述，糖尿病慢性傷口患者給予綜合性評(píng)估+個(gè)體化治療，可以有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，加快創(chuàng)面愈合，改善患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用、推廣價(jià)值均較高。