朱嵌玉 延曉偉 萬(wàn)齊華 陶東紅 趙隆芳

處方的合理性與患者用藥的安全性、合理性、臨床治療效果及患者生命健康安全具有非常密切的相關(guān)性[1]。隨著我們國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)以及人們對(duì)醫(yī)療保健意識(shí)的日益增強(qiáng)，“以患者安全合理用藥為中心”的藥學(xué)管理體系目前在整個(gè)醫(yī)藥系統(tǒng)不斷深化，因此臨床藥師的作用越來(lái)越受到廣泛的關(guān)注和重視。確?；颊甙踩⒑侠?、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物一直是臨床藥學(xué)研究的重點(diǎn)工作項(xiàng)目，也是保證臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全，最大程度優(yōu)化患者治療結(jié)果的重要內(nèi)容[2]。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方審核工作，降低不合理處方發(fā)生率，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全及藥物資源的科學(xué)有效利用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門于2018年7月聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[3]，該規(guī)范不僅要求藥師不斷提高處方審核的質(zhì)量和效率，充分發(fā)揮藥師在處方審核中的必要性和重要性，提高臨床合理用藥水平，此外，還應(yīng)不斷發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)價(jià)值，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)且更加人性化的藥學(xué)服務(wù)。西寧市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科于2019年7～12月開展了全方位、多途徑的臨床合理用藥干預(yù)模式，對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)并與處方醫(yī)師進(jìn)行高效溝通，實(shí)時(shí)監(jiān)控處方合理性，為提高醫(yī)院門診處方的合格率，促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西寧市第一人民醫(yī)院2019年1～6月處方156 353張，納入提升整改前組。2019年7～12月處方165 676張，作為藥師進(jìn)行不合理處方實(shí)時(shí)干預(yù)后研究資料，納入提升整改后組。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 西寧市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科成立處方點(diǎn)評(píng)工作組，依據(jù)《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[5]、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[6]、《新編藥物學(xué)》[7]、《馬丁代爾藥物大典》[8]、《藥物臨床信息參考》[9]等法律、法規(guī)、各項(xiàng)用藥指南以及藥品說(shuō)明書等相關(guān)資料以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[3]等相關(guān)規(guī)定，以“公平、公正、科學(xué)”為原則，采用EXCEL表格對(duì)干預(yù)前后組不合理處方進(jìn)行詳細(xì)記錄和回顧性匯總分析，詳細(xì)記錄不合理處方的處方號(hào)、處方屬性、患者姓名、年齡、家庭住址、就診日期、科室、臨床診斷、開具藥品、用法用量、處方不合理的原因、類型、相關(guān)問(wèn)題等信息，不合理處方主要從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方三種類型對(duì)處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。提升整改前后處方點(diǎn)評(píng)評(píng)判方法保持一致。同時(shí)建立門診藥房處方審核干預(yù)記錄表，記錄2019年7～12月(提升整改后組)患者一般資料、臨床診斷、處方不合理的類型、干預(yù)點(diǎn)(藥物選擇、溶媒、適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、重復(fù)用藥、血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥敏、用藥時(shí)間、用藥方法、不良反應(yīng)、其他等)、相關(guān)問(wèn)題、具體原因、干預(yù)措施、臨床藥師的建議、干預(yù)結(jié)果(醫(yī)師接受并采納藥師建議，認(rèn)同并修改醫(yī)囑；或醫(yī)師作出合理解釋，找到權(quán)威依據(jù)，未修改但簽字確認(rèn))、干預(yù)評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

1.3 干預(yù)措施 將2019年1～6月處方不合理的情況、主要類型及實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題等進(jìn)行綜合匯總分析，采用頭腦風(fēng)暴法、帕累托圖法和魚骨圖法分析不合理處方發(fā)生的主要因素、次要因素。針對(duì)上述原因，臨床藥學(xué)科制定了降低處方不合格率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，于2019年7～12月開始實(shí)施。(1)在調(diào)配、審核、發(fā)藥各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，不斷促進(jìn)處方審核工作質(zhì)量的改進(jìn)。強(qiáng)化藥師合理用藥觀念，加強(qiáng)藥師的職責(zé)和把關(guān)意識(shí)，不斷提高藥師的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)，積極組織臨床合理用藥相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，積極歸納總結(jié)最新的診療指南、醫(yī)藥專業(yè)新知識(shí)，提高使藥師及時(shí)了解疾病、藥物的國(guó)際研究新進(jìn)展，新型藥物、新劑型、藥品說(shuō)明書變更情況等最新臨床用藥的相關(guān)信息，不斷強(qiáng)化藥師的合理用藥意識(shí)，提高藥師的臨床思維能力，加強(qiáng)臨床知識(shí)的儲(chǔ)備與更新，不斷提高藥師的整體業(yè)務(wù)水平和綜合技能。(2)針對(duì)門診藥房臨床藥師工作強(qiáng)度高、負(fù)荷大等特點(diǎn)，建立骨干隊(duì)伍機(jī)制，形成梯次化藥師隊(duì)伍，不斷規(guī)范崗位要求，強(qiáng)化崗位職責(zé)，加強(qiáng)審方藥師的梯隊(duì)建設(shè)，以層級(jí)把關(guān)保證長(zhǎng)效穩(wěn)定的工作精細(xì)度，提高藥師審核處方的責(zé)任心。(3)加強(qiáng)與醫(yī)師、患者的溝通。處方審核、干預(yù)工作的順利開展，離不開醫(yī)師與患者的理解與支持。由于知識(shí)體系的不同，藥師在尊重醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的前提下，應(yīng)提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或相關(guān)的法律法規(guī)，使干預(yù)有據(jù)可依，提出合理化用藥建議，保持與臨床醫(yī)師、患者的順暢溝通，提高藥學(xué)服務(wù)水平，保障患者安全合理用藥。(4)逐步完善處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考評(píng)制度，設(shè)立處方審核目標(biāo)考評(píng)獎(jiǎng)勵(lì)，作為績(jī)效考核指標(biāo)之一。積極建立長(zhǎng)效反饋機(jī)制，定時(shí)匯總處方審核干預(yù)中不合理處方上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門，提倡多部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化干預(yù)。由于不合理處方的發(fā)生存在反復(fù)性，需發(fā)揮醫(yī)院行政干預(yù)手段，完善醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果列入日常醫(yī)療考核內(nèi)容，建立長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量考評(píng)制度，建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于重復(fù)錯(cuò)誤的科室及責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，且納入績(jī)效考核，給予扣罰，從而提高處方質(zhì)量，保證患者用藥安全。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較藥師處方干預(yù)前后(提升整改前后)不合理處方的數(shù)量及類型。(2)觀察2019年7～12月每月門診藥師實(shí)時(shí)干預(yù)成功處方情況及成功干預(yù)處方的類型。(3)提升整改后醫(yī)師及患者滿意度情況。

2 結(jié)果

2.1 處方干預(yù)前后不合理處方發(fā)生情況 提升整改前不合理處方共18 762張，占12.0%；提升整改后不合理處方8 284張，占5.0%。各類型不合理處方均明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 處方干預(yù)前后不合理處方發(fā)生情況 張(%)

2.2 提升整改前后藥師處方干預(yù)不合理處方類型比較 提升整改前不合理處方主要為適應(yīng)證不適宜(21.51%)，用法、用量不適宜(19.96%)，藥物聯(lián)用不適宜(16.03%)，藥品遴選不適宜(9.12%)；提升整改后不合理處方主要為適應(yīng)證不適宜(24.89%)，藥物聯(lián)用不適宜(18.20%)，用法、用量不適宜(16.22%)，藥品劑型不適宜(7.75%)。見表2。

表2 提升整改前后藥師處方干預(yù)不合理處方類型 例(%)

2.3 提升整改后每月門診藥師實(shí)時(shí)干預(yù)成功處方情況 2019年7～12月不合理處方干預(yù)成功率(月干預(yù)成功率=月采納例次/干預(yù)處方例數(shù)×100%)，從數(shù)據(jù)上看呈逐月上升趨勢(shì)。相關(guān)性分析顯示，干預(yù)成功率與月份間存在顯著相關(guān)性(r=0.89,P<0.05)。見表3。

表3 2019年7～12月每月門診藥師實(shí)時(shí)干預(yù)成功處方情況

2.4 提升整改后醫(yī)師及患者滿意度調(diào)查 提升整改后，共發(fā)放400份調(diào)查問(wèn)卷，醫(yī)師、患者各填寫200份?；颊邼M意度調(diào)查中，157例患者非常滿意，33例患者滿意，患者滿意度為95.00%(190/200)。另外200份醫(yī)師問(wèn)卷中，非常滿意168名醫(yī)師，滿意28名醫(yī)師，醫(yī)師滿意度為98.00%(196/200)。

3 討論

不合理的臨床用藥處方不僅會(huì)導(dǎo)致藥物療效降低，影響患者預(yù)后，還會(huì)增加患者藥物治療過(guò)程中的不良反應(yīng)、各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康，甚至危及生命[10]。合理用藥水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源合理使用的重要保障，是保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的綜合需要。但目前在我國(guó)不合理用藥是一個(gè)普遍存在的嚴(yán)重問(wèn)題，不合理用藥形式多樣，如適應(yīng)證不適宜、藥物遴選錯(cuò)誤、無(wú)明確指征用藥、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、違反藥物禁忌證、存在配伍禁忌、忽略用藥注意事項(xiàng)、未考慮藥物相互作用、對(duì)于特殊群體未考慮到個(gè)體化用藥、忽視潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)等[11]。

處方是醫(yī)師在為患者診療過(guò)程中開具的醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方質(zhì)量是保障醫(yī)療安全和患者安全的重要內(nèi)容，不僅能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平及藥學(xué)服務(wù)水平。目前業(yè)界已達(dá)成共識(shí)，處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)機(jī)制能夠有效提高處方合格率，保障患者用藥安全，提高合理用藥水平[12]。但目前大部分醫(yī)院對(duì)處方采取事后點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行干預(yù)，此方法對(duì)處方的監(jiān)管存在一定程度的滯后性，如在處方點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，但是患者早已經(jīng)遵醫(yī)囑服藥多次，存在一定的用藥安全隱患。此外，處方抽樣制度尚存在主觀性、隨意性，點(diǎn)評(píng)依據(jù)缺乏統(tǒng)一性和權(quán)威性，且尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的工作模式和參考標(biāo)準(zhǔn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在及潛在的問(wèn)題，不僅影響處方干預(yù)效果，而且也不利于用藥決策支持功能的反饋和提升[13]。

處方審核、干預(yù)是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)技能，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等對(duì)醫(yī)師為患者開具的處方進(jìn)行規(guī)范性和適宜性審核，通過(guò)自身對(duì)處方中遴選藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、藥理、毒理知識(shí)、配伍禁忌、藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量等藥學(xué)知識(shí)的掌握，發(fā)現(xiàn)處方中存在或者潛在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給醫(yī)師，并予以干預(yù)、修正和改進(jìn)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，其目的是為有效避免因不合理用藥對(duì)患者健康造成的影響，保障患者用藥安全，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

本研究整理2019年1～6月處方不合理的情況，認(rèn)為造成處方不合理的原因包括：(1)部分醫(yī)師對(duì)于藥品說(shuō)明書相關(guān)內(nèi)容不夠熟悉，未嚴(yán)格掌握用藥指征、適應(yīng)證及用法用量，存在經(jīng)驗(yàn)用藥的情況。此外，由于慢性病、多發(fā)病等導(dǎo)致臨床用藥復(fù)雜，未綜合全面進(jìn)行考慮，造成了適應(yīng)證、用法用量、藥物聯(lián)用不適宜以及同時(shí)開具多種藥理作用相同的藥物等不適宜情況。(2)部分返聘高齡專家對(duì)于醫(yī)藥相關(guān)新知識(shí)、新信息更新較慢，對(duì)新藥、藥品新劑型、復(fù)方劑型成分等了解的相對(duì)滯后，導(dǎo)致不適宜處方的產(chǎn)生。(3)由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源相對(duì)匱乏，就診患者較多，醫(yī)師和藥師連續(xù)工作的時(shí)間較長(zhǎng)，工作量較繁重，個(gè)別存在疏忽大意、出現(xiàn)紕漏等情況，此外，為了節(jié)約時(shí)間，診斷書寫不全或者以簡(jiǎn)寫代替的情況時(shí)有發(fā)生。(4)醫(yī)療管理部門介入有限，對(duì)于不合理處方的監(jiān)管力度不夠，在績(jī)效考核中占比較低，未建立長(zhǎng)效反饋機(jī)制，此外，醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)制度不夠完善，相關(guān)獎(jiǎng)懲制度不夠健全[14,15]。

深入分析不合理處方產(chǎn)生原因后，我科于2019年7～12月開展了對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)的提升整改活動(dòng)，結(jié)果顯示，與提升整改前相比，提升整改后不合理處方顯著降低。不合理處方類型主要集中在適應(yīng)證不適宜，用法、用量不適宜，藥物聯(lián)用不適宜等方面，將作為后續(xù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。另外，對(duì)于提升整改后(2019年7～12月)不合理處方干預(yù)成功率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，不合理處方隨著時(shí)間的推移逐漸減少，而藥師干預(yù)的成功率逐漸上升。對(duì)提升整改后醫(yī)師、患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，顯示患者滿意度為95.00%，醫(yī)師滿意度為98.00%。結(jié)果提示通過(guò)臨床藥師的不斷努力，與醫(yī)師之間建立了良好的溝通程序，幫助醫(yī)師了解最新藥學(xué)知識(shí)和信息以及藥品安全警示，不斷更新和補(bǔ)充合理用藥知識(shí)，隨著工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)師對(duì)于合理用藥的觀念不斷強(qiáng)化，理解和執(zhí)行程度逐漸提高，患者的配合程度也逐漸提高。

綜上所述，臨床藥師應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，強(qiáng)化合理用藥觀念，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通協(xié)作，對(duì)于不合理處方進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和事前干預(yù)，實(shí)時(shí)監(jiān)控處方合理性，降低不合理處方發(fā)生率，促進(jìn)臨床合理用藥，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，保障醫(yī)療安全，更好地為患者服務(wù)。