急性雙側(cè)小腦梗死32例臨床特點(diǎn)分析

王利惠，毛倫林，陳文亞，馬愛(ài)金

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 常州 213003）

0 引言

小腦梗死常表現(xiàn)為頭暈嘔吐及行走不穩(wěn)，查體可有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)，若合并腦干或幕上腦梗死，可表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、球麻痹及肢體癱瘓等，部分臨床癥狀不典型。既往研究發(fā)現(xiàn)，小腦梗死發(fā)病率不高，約占所有腦卒中的20%[1-2]，而雙側(cè)小腦梗死占比更低，約占后循環(huán)腦梗死的17.4%[3]。但是雙側(cè)小腦梗死伴腦干或幕上梗死的患者癥狀相對(duì)較重，預(yù)后較差[4]。根據(jù)頭顱MRI的DWI序列上腦梗死病灶部位將雙側(cè)小腦梗死分為兩個(gè)亞組：?jiǎn)渭冸p側(cè)小腦梗死（Pure bilateral cerebellar infarction，pBCI）組和雙側(cè)小腦梗死伴腦干或幕上梗死（Bilateral cerebellar infarction plus supratentorial stroke，sBCI）組，對(duì)比兩組一般臨床資料、影像學(xué)資料和臨床預(yù)后差異，可以為臨床上診治小腦梗死提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。連續(xù)收集我院2016年1月至2019年12月住院的經(jīng)MRI彌散加權(quán)成像（DWI）證實(shí)急性小腦梗死患者168例，其中雙側(cè)小腦梗死的患者32例。記錄所有患者一般資料及心房顫動(dòng)、腦卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)病史。入院72 h內(nèi)完成頭顱MRI檢查，病情允許的在1周內(nèi)完成頸顱增強(qiáng)MRA檢查。

1.2 方法。頭顱MRI的DWI序列上，小腦梗死灶的血管供血區(qū)按照文獻(xiàn)[4]判讀如下：小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）通常起源于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，供應(yīng)小腦后表面；小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）起源于基底動(dòng)脈，供應(yīng)單葉、上葉和下半月小葉的前面以及絨球和小腦中腳；小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）起源于基底動(dòng)脈的末端附近，通常供應(yīng)小腦的上表面和前葉。另外，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄情況根據(jù)頸顱增強(qiáng)MRA報(bào)告判讀。所有影像學(xué)判讀由2名神經(jīng)科主治以上職稱醫(yī)師參考放射科報(bào)告共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組眩暈、嘔吐、眼球震顫、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征等臨床表現(xiàn)差異[5]。對(duì)比兩組年齡、生化指標(biāo)和治療前e-NIHSS[6]差異。分別記錄兩組梗死灶的血管供血區(qū)和MRA血管狹窄情況，用例數(shù)n（%）表示。對(duì)比兩組出院時(shí)mRS差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組既往病史和癥狀體征比較。本研究168例急性小腦梗死患者中，雙側(cè)小腦梗死32例，占19%。雙側(cè)小腦梗死患者中，pBCI組12例和sBCI組20例，性別比例、糖尿病、腦卒中史、冠心病、心房顫動(dòng)等既往史在兩組間無(wú)明顯差異（P＞0.05），眩暈、嘔吐、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)兩組間無(wú)明顯差異（P＞0.05），pBCI組高血壓比例明顯高于sBCI組（P＜0.05），pBCI組眼球震顫和閉目難立征陽(yáng)性比例較sBCI組明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組生化指標(biāo)和e-NIHSS的比較。入院時(shí)空腹血糖、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平在pBCI和sBCI組間無(wú)顯著差異，sBCI組平均年齡明顯高于pBCI組（P＜0.01），入院時(shí)sBCI組CRP水平和e-NIHSS評(píng)分明顯高于pBCI組（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表2。而且pBCI組e-NIHSS評(píng)分均不大于6分，sBCI組有11例（55%）不大于6分，9例（45%）大于6分。

表2 pBCI組和sBCI組年齡、生化指標(biāo)和治療前e-NIHSS比較（）

表2 pBCI組和sBCI組年齡、生化指標(biāo)和治療前e-NIHSS比較（）

注：＊與pBCI組比較P＜0.05；#與pBCI組比較P＜0.01。

項(xiàng)目 pBCI組 sBCI組 P平均年齡(歲) 58.2±13.76 73.5±8.90 0.00314#LDL-C（mmol/L） 3.24±0.72 2.98±1.05 0.406 Hcy（umol/L） 16.56±7.18 21.85±28.02 0.431 CRP（mg/L） 4.39±3.19 26.64±43.26 0.0334＊Glu（mmol/L） 6.10±1.62 7.56±7.10 0.388治療前e-NIHSS 1.83±1.53 7.80±7.43 0.00222#

pBCI組中，梗死灶位于PICA供血區(qū)9例（75%），PICA和AICA供血區(qū)2例（16.7%），PICA和SCA供血區(qū)1例（8.3%）。sBCI組中，梗死灶符合基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）表現(xiàn)17例（85%），梗死灶位于基底動(dòng)脈腦橋支、AICA、SCA和幕上大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，PICA和幕上2例（10%），PICA、SCA和幕上1例（5%）。

pBCI組中，頸顱增強(qiáng)MRA示未見(jiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)明顯血管狹窄3例（25%），單側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小2例（16.7%），雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄1例（8.3%），單側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄3例（25%），其余3例未能完成MRA。sBCI組中，頸顱增強(qiáng)MRA示基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄4例（25%），雙側(cè)椎動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈狹窄3例（15%），單側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小1例（5%），其余12例因病情危重、神志昏迷無(wú)法完成頸顱增強(qiáng)MRA。

出院時(shí)sBCI組mRS評(píng)分（2.85±1.90），明顯高于pBCI組的（0.25±0.45）（P＜0.01）。sBCI組中出院時(shí)mRS 0～3分11例（55%），4-5分的9例（45%），而pBCI組出院時(shí)mRS均為0-1分。

3 討論

本研究中雙側(cè)小腦梗死32例，占所有小腦梗死患者的19%，略低于我國(guó)學(xué)者報(bào)道的30%[7]，可能與地理上南北方人口學(xué)差異有關(guān)。本研究的32例雙側(cè)小腦梗死患者中，sBCI組平均年齡明顯高于pBCI組，入院時(shí)sBCI組CRP水平和e-NIHSS評(píng)分明顯高于pBCI組，提示sBCI組基線病情顯著重于pBCI組，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)小腦梗死的發(fā)病機(jī)制最常見(jiàn)的是大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和心源性栓塞[9]，大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的責(zé)任血管以椎動(dòng)脈V4段和基底動(dòng)脈為主[10]，表現(xiàn)在頭顱MRI的DWI序列上梗死灶常見(jiàn)于PICA和SCA供血區(qū)[11]。然而，本研究pBCI組中，梗死灶位于PICA和SCA供血區(qū)僅1例（8.3%），sBCI組PICA、SCA和幕上1例（5%），低于王普清和張偉晴等報(bào)道的比例。

此外，sBCI組在MRI的DWI序列上除了雙側(cè)小腦梗死灶，往往還合并腦干梗死、丘腦梗死、枕葉梗死、顳葉內(nèi)側(cè)梗死灶等，符合基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）表現(xiàn)[12]。TOBS的發(fā)病機(jī)制可能與心源性栓塞和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞有關(guān)，脫落的栓子可造成責(zé)任血管的栓塞而致病[13]。由于有幕上（丘腦及顳枕葉）幕下（腦干及小腦）同時(shí)受損表現(xiàn)，且都有2處以上病灶，故TOBS臨床表現(xiàn)多樣化，易被漏診誤診，其中腦干梗死和丘腦梗死病灶常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、球麻痹和肢體癱瘓等，本研究sBCI組e-NIHSS明顯高于pBCI組，其中有9例（45%）大于6分，而pBCI組e-NIHSS評(píng)分均不大于6分，故sBCI組臨床上病情危重，往往需要神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室或ICU收住，預(yù)后較差，sBCI組中出院時(shí)mRS 4～5分的9例（45%），而pBCI組出院時(shí)mRS均為0～1分，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道TOBS患者中mRS評(píng)分4-6分者占比最多相符，常常死亡或自動(dòng)出院。sBCI組中部分TOBS患者病情進(jìn)行性加重，無(wú)法完成頸顱增強(qiáng)MRA或CTA，建議在首次MRI時(shí)加做3D-TOF檢查，初步評(píng)估椎基底動(dòng)脈狹窄閉塞情況[15]。

對(duì)比每例患者DWI序列梗死灶的血管支配區(qū)和頸顱增強(qiáng)MRA的狹窄血管，發(fā)現(xiàn)兩者不完全匹配，考慮原因如下：一方面，雙側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈和wills環(huán)的側(cè)枝循環(huán)代償存在，實(shí)際梗死灶體積小于狹窄的責(zé)任血管供血區(qū)；另一方面，MRA的敏感性決定了僅能顯示椎基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈等大動(dòng)脈，PICA、AICA、SCA和基底動(dòng)脈腦橋支往往顯示不清，評(píng)估血管的金標(biāo)準(zhǔn)仍需依靠DSA檢查[16]。

綜上所述，雙側(cè)小腦梗死中sBCI組病情明顯重于pBCI組，pBCI組預(yù)后良好，臨床上更需要重視sBCI組患者，sBCI組除了雙側(cè)小腦梗死灶，還合并腦干梗死或幕上梗死灶，符合TOBS表現(xiàn)，由于TOBS患者預(yù)后大都不佳，故早診斷早治療尤其重要，“時(shí)間就是大腦”，如果能在3-4.5小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院且評(píng)估完畢，則有機(jī)會(huì)使用阿替普酶靜脈溶栓；如果在24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，部分患者還有可能?chē)L試血管內(nèi)支架取栓[17]。本研究的局限性：雙側(cè)小腦梗死發(fā)病率較低，本研究回顧性分析本單位單中心的雙側(cè)小腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，若能采取多中心協(xié)作研究，將能更準(zhǔn)確的總結(jié)雙側(cè)小腦梗死的臨床特點(diǎn)和預(yù)后差異。