余 璇，盧 彬，李 強(qiáng)，曹 露，范 彬

自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000

影像學(xué)輔助檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的重要內(nèi)容[1-7],大大拓寬了人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深度和廣度。但傳統(tǒng)的檢查如X線、CT、核磁等必須將危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科檢查，存在潛在的危險(xiǎn)，且不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。急危重手術(shù)患者病情危重、復(fù)雜，需要緊急的醫(yī)療干預(yù)，常常因時(shí)間緊迫，需立即手術(shù)而無法完善相關(guān)檢查，故入室后及術(shù)中麻醉醫(yī)師快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者的情況，并立即采取有針對(duì)性的處理，對(duì)急危重手術(shù)患者的治療來說至關(guān)重要，但麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不同，從體格檢查獲取的信息有限[8]。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的手術(shù)救治迫切需要一種簡(jiǎn)單、方便、安全、有效而易于反復(fù)進(jìn)行的床旁評(píng)估手段。近年來，超聲可視化技術(shù)正在急危重癥監(jiān)護(hù)治療中廣泛應(yīng)用，本研究旨在觀察麻醉前快速超聲評(píng)估及術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)對(duì)急危重手術(shù)患者的臨床指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年5月在我院進(jìn)行急診手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 吸入空氣時(shí)，脈搏氧飽和度≤90%者；呼吸頻率≥20次/min者；收縮壓<90 mmHg 者；心率(HR)>120 次/min者；需要正性肌力藥和/或縮血管藥維持者；需要人工通氣者(滿足上述任意一條即可)。研究期間納入患者共72例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組共納入37例，觀察組納入35例，因各種原因(入室到出室期間實(shí)施了CPR、麻醉前無法實(shí)施超聲掃查、食道超聲放置困難等)對(duì)照組剔除7例，觀察組剔除5組，最后，對(duì)照組和觀察組各納入30例。觀察組即超聲組,為經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲掃查評(píng)估處理,而對(duì)照組為麻醉醫(yī)生以經(jīng)驗(yàn)評(píng)估處理。本研究獲得患者及家屬知情同意，并在納入受試者前得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法與定義

兩組患者入手術(shù)室均即刻行心電監(jiān)護(hù)，超聲組同時(shí)立即超聲經(jīng)胸掃查心臟、劍突下大血管、盆腔、腹腔、胸膜腔、肺等部位。心臟超聲掃查包括有無心包積液、有無心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能異常；容量評(píng)估主要通過掃查劍突下下腔靜脈直徑(自主呼吸患者)及胸骨旁左室乳頭肌平面舒張末期面積來反映全身容量狀態(tài)。

超聲組在掃查后即刻需將全部掃查結(jié)果告知麻醉二線(責(zé)任)醫(yī)師及外科醫(yī)師，并對(duì)重要的陽性發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。如掃查發(fā)現(xiàn)容量不足，誘導(dǎo)前給予加快補(bǔ)液處理；經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)心功能收縮欠佳，予以多巴胺強(qiáng)心，以動(dòng)脈血壓為指導(dǎo)調(diào)整多巴胺劑量；若術(shù)前發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷重，予以控制液體，必要時(shí)給予利尿劑；如胸腔掃查血?dú)庑孛黠@，予以安置胸腔閉式引流管。

兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方案一致，均根據(jù)患者情況，給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量以腦電雙頻指數(shù)(BIS)值指導(dǎo)，BIS值達(dá)<60可停止注入鎮(zhèn)靜藥物，誘導(dǎo)過程中動(dòng)脈血壓下降至術(shù)前的 20%，予以升壓處理。兩組誘導(dǎo)后行氣管插管，固定好導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，超聲組經(jīng)口置入食道超聲探頭(必要時(shí)胃腸減壓吸引后放置食道探頭)。兩組通氣基礎(chǔ)參數(shù)為通氣量 8 mL/kg，頻率 8～12 次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末正壓(PEEP)維持在 2～5 cm H2O，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在 35～45 mmHg。麻醉維持: 間斷給予舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨，并吸入七氟醚，術(shù)中監(jiān)測(cè) BIS，調(diào)節(jié)麻醉藥物量，使 BIS 維持在40～60。

超聲組對(duì)術(shù)中心臟功能和容量進(jìn)行實(shí)時(shí)食道超聲監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)左室短軸乳頭肌平面面積，并直視下觀察左室短軸平面左室收縮幅度，指導(dǎo)術(shù)中循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)及循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)、離室時(shí)采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)記錄患者整個(gè)治療過程中手術(shù)時(shí)間、液體入量、尿量、血管活性藥物種類及劑量。

記錄對(duì)照組術(shù)前CT或胸片有無胸腔積液、氣胸、肺氣腫、盆腹腔積液；記錄超聲組患者經(jīng)胸腹超聲掃查有無胸腔積液、氣胸、肺氣腫、盆腹腔積液，記錄胸骨旁左室舒張末期面積和下腔靜脈直徑，左室舒張末期面積記錄時(shí)刻為術(shù)中食道超聲置入后5 min和患者離室前。

記錄患者術(shù)后入住ICU情況，術(shù)后拔管時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(肺水腫、呼吸衰竭)情況，手術(shù)室麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)室的治療費(fèi)用及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表達(dá)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組差異，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，用中位數(shù)表達(dá)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組差異。使用頻率和比率總結(jié)分類變量，組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料(性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、入室血壓)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料情況對(duì)比

2.2 術(shù)前超聲掃查異常診斷陽性率比較

在術(shù)前胸腔積液、盆腔積液、心臟結(jié)構(gòu)異常的診斷陽性率上，超聲組通過超聲掃查顯著高于對(duì)照組通過CT或胸片的診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前在經(jīng)胸超聲掃查異常診斷陽性率情況對(duì)比

2.3 藥物使用情況

超聲組使用血管活性藥物的患者有21例，對(duì)照組有12例，超聲組多于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。超聲組患者使用兩種血管活性藥物的有12例，對(duì)照組有3例，超聲組明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。出室時(shí)，兩組多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素使用情況有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲組減量或停用的人數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組使用血管活性藥物情況對(duì)比

表4 兩組血管活性藥物使用種類情況對(duì)比

表5 兩組血管活性藥物出室時(shí)情況對(duì)比

2.4 循環(huán)、液體出入量情況

兩組血壓、心率、液量、出血量、尿量情況比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲組出室時(shí)平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組，尿量顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，而心率、出血量及液體入量?jī)山M無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者血壓、心率、液量、出血量、尿量情況比較

2.5 超聲掃查入室與出室情況

術(shù)前超聲組掃查劍突下下腔靜脈直徑(IVC)，提示超聲組40%的患者術(shù)前容量不足，見表7。食道超聲掃查胃底左室乳頭肌短軸切面發(fā)現(xiàn)，超聲組患者40%術(shù)前血容量低，93.3%出室時(shí)血容量正常。見表8。

表7 超聲組術(shù)前掃查IVC情況

表8 超聲組經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)左室短軸乳頭肌平面左室舒張末期面積情況

2.6 隨訪

隨訪住院期間肺不張等并發(fā)癥，以及住院時(shí)間、費(fèi)用等，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但超聲組患者拔管時(shí)間短于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表9。住院期間死亡率和ICU入住率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表10。

表9 兩組并發(fā)癥以及住院時(shí)間、住院費(fèi)用情況對(duì)比

表10 兩組死亡率和ICU入住率情況對(duì)比

3 討論

20世紀(jì) 80 年代末在歐美國(guó)家開始開展超聲在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用研究，之后，提出針對(duì)創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)檢查，即FAST檢查(focused assessment with sonography for trauma)[9]。FAST 檢查有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨(dú)立為患者開展的實(shí)時(shí)超聲檢查項(xiàng)目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關(guān)檢查，有針對(duì)性地對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行篩查，能快速明確診斷、引導(dǎo)有創(chuàng)操作、指導(dǎo)臨床用藥并及時(shí)評(píng)估療效[10,11]。

本實(shí)驗(yàn)中，超聲組麻醉前快速超聲掃查發(fā)現(xiàn)陽性情況顯著多于對(duì)照組CT或胸片的發(fā)現(xiàn)率，且在超聲心臟掃查中發(fā)現(xiàn)7例瓣膜病變，其中1例合并中度二尖瓣狹窄及重度二尖瓣反流，1例合并中度主動(dòng)脈瓣反流，在術(shù)中經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)也再次證實(shí)。這些發(fā)現(xiàn)，可以讓麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉前更加全面地了解患者的情況，必要時(shí)術(shù)前超聲引導(dǎo)下行穿刺引流，積極補(bǔ)血補(bǔ)液改善術(shù)前情況，對(duì)保證麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)安全具有重要意義。超聲組胸腹腔積液及心臟異常結(jié)構(gòu)的陽性率明顯多于對(duì)照組，原因可能是急診患者病情緊急，對(duì)照組患者無法術(shù)前均完善CT或胸片的檢查，進(jìn)而對(duì)照組CT 或胸片胸腹腔積液劑心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)現(xiàn)率較低，而超聲組可利用超聲無創(chuàng)、快速便捷地在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者全身的循環(huán)呼吸狀態(tài)的評(píng)估，盡快積極處理，更好地保證患者圍麻醉手術(shù)期間的安全。本實(shí)驗(yàn)中，麻醉前快速超聲掃查發(fā)現(xiàn)的陽性情況還沒有達(dá)到需立即處理或改變手術(shù)方式等嚴(yán)重緊急的情況，分析原因可能與樣本量較小有關(guān)。

麻醉的術(shù)中管理對(duì)患者至關(guān)重要，麻醉管理最重要的是維持各個(gè)臟器的有效灌注，即維持血壓，而血壓主要由心肌收縮力、血容量和外周阻力三個(gè)部分組成。有研究顯示，食道超聲在心臟大血管外科手術(shù)麻醉術(shù)中循環(huán)管理具有重大意義[11，12]，這與利用食道超聲對(duì)患者術(shù)中容量、心功能的持續(xù)監(jiān)測(cè)，以及對(duì)外周阻力的推斷，有針對(duì)性地處理治療有密切關(guān)系。

國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道，經(jīng)左室短軸乳頭肌平面的截面積及下腔靜脈直徑能反應(yīng)機(jī)體容量[13-17]。急診手術(shù)患者循環(huán)波動(dòng)難以維持較常見，通過超聲掃查如果發(fā)現(xiàn)容量欠缺，則積極補(bǔ)液；如果提示是心肌收縮問題就予以多巴胺類強(qiáng)心藥，兩者問題均不明顯，則考慮外周血管阻力問題導(dǎo)致的循環(huán)障礙，應(yīng)用α受體激動(dòng)劑類的外周血管收縮劑改善循環(huán)。沒有超聲的提示，大多數(shù)麻醉醫(yī)師對(duì)于休克患者采取的處理基本上是擴(kuò)容和使用外周縮血管藥物去甲腎上腺素[18]。而對(duì)于從經(jīng)驗(yàn)上評(píng)估可能伴有心衰的老年患者，又會(huì)保守的限制輸液量，同時(shí)為了維持循環(huán)，選擇大劑量強(qiáng)心藥物，以上這些對(duì)癥而非對(duì)標(biāo)的處理都可能對(duì)患者帶來不利影響。

超聲組通過對(duì)標(biāo)處理，容量得到改善，血管活性藥物逐漸減量，腎臟血管灌注改善，導(dǎo)致兩組術(shù)中液體輸入量無明顯差異的情況下，超聲組患者術(shù)中的尿量顯著多于對(duì)照組。說明利用超聲監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療，患者循環(huán)已較快得到了改善，保證了各個(gè)臟器的有效灌注，減少了器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患者手術(shù)麻醉的安全[13,19]，這可能也是超聲組拔管時(shí)間顯著低于對(duì)照組的原因。

本實(shí)驗(yàn)中，兩組患者在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、死亡率、ICU入住率、并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有明顯差異，這可能與樣本量較小有直接關(guān)系，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

綜上，急危重患者行手術(shù)麻醉前快速超聲掃查，術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者術(shù)中的液體治療及血管活性藥物的使用具有較針對(duì)性的指導(dǎo)意義。