周勁松

膿毒癥（sepsis）是臨床常見的急危重癥，患者因全身或局部感染影響血液循環(huán)系統(tǒng)的有效容量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織灌注低下而發(fā)生循環(huán)甚至多器官衰竭的一種疾病[1]。膿毒癥病情復(fù)雜，治療難度大。雖然膿毒癥的概念已明確多年，但臨床對(duì)于膿毒癥的診治水平仍然無(wú)有效的進(jìn)展，目前膿毒癥的病死率仍然高達(dá)30%～70%[2]。膿毒癥是臨床及患者為之色變的危重癥，因此尋找有效的手段評(píng)估膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后質(zhì)量，為臨床治療方案的指導(dǎo)提供參考，是目前膿毒癥患者所面臨的診治難點(diǎn)。目前指南推薦的膿毒癥病情及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)為膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA），該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，評(píng)估者的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)評(píng)估結(jié)果影響較大[3]。尋找簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)臨床診斷及治療的觀察具有重要價(jià)值。雖然臨床對(duì)膿毒癥患者病情及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)研究較多，但大多數(shù)從患者炎癥狀態(tài)標(biāo)志物入手，有研究結(jié)果顯示有一定的臨床價(jià)值，但并未能獲得臨床的一致認(rèn)可[4]。本方案擬采用乳酸及乳酸清除率作為衡量膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，觀察臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院治療的符合納入條件的膿毒癥患者202例作為研究對(duì)象，所有患者均于確診時(shí)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[5]中美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)中膿毒癥及膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲，不限男女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他原因?qū)е碌难h(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等功能障礙；（2）預(yù)估生存時(shí)間≤1周；（3）惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等影響病情判斷及預(yù)后結(jié)果評(píng)估；（4）臨床資料不完整。根據(jù)患者膿毒癥病情嚴(yán)重程度將其分為膿毒癥組（n=115）和膿毒癥休克組（n=87）。膿毒癥組中，男56例，女59例，年齡30～68歲，平均（41.23±12.12）歲。膿毒癥休克組中，男43例，女44例，年齡31～67歲，平均（43.53±14.32）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施?；颊呒覍倭私鈪⒓哟舜窝芯坷?，愿意配合研究方案各項(xiàng)取樣檢測(cè)工作，并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者確診為膿毒癥后，完善所有患者的基礎(chǔ)檢查，內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、肌酐、尿量等，為患者的病情嚴(yán)重程度判別提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。患者入組后即刻、入組后24、48、72 h抽取患者靜脈血檢測(cè)乳酸（LAC）、乳酸清除率（LCR）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），并于同時(shí)段行膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）測(cè)評(píng)。所有患者均按照指南進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、抗炎、抗凝、腎臟替代、機(jī)械通氣等措施治療，依據(jù)患者情況予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血糖管理及應(yīng)急性潰瘍預(yù)防等措施進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者確診后治療28 d的存活情況將其分為死亡組和存活組，分別比較膿毒癥組、膿毒癥休克組及存活組、死亡組患者確診時(shí)、確診后24、48、72 h的乳酸、LCR、PCT、CRP及SOFA水平。分析患者乳酸、LCR與膿毒癥休克、死亡的相關(guān)性。乳酸清除率（LCR）：患者確診后檢測(cè)的血乳酸水平為初始水平，確診后24、48、72 h的LCR計(jì)算公式為：乳酸清除率=（確診即刻血乳酸水平-治療不同時(shí)間后血乳酸水平）/確診即刻血乳酸水平×100%[6]。SOFA評(píng)估：由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的重癥科醫(yī)師分別根據(jù)指南中對(duì)膿毒癥患者SOFA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、肌酐、尿量進(jìn)行評(píng)估，給出SOFA評(píng)分。兩位醫(yī)師評(píng)分一致則為報(bào)告值，若不一致，應(yīng)共同評(píng)分，并以取得一致的結(jié)果作為報(bào)告值。SOFA評(píng)分范圍：經(jīng)6個(gè)維度，每個(gè)維度0～4分計(jì)算分值，總分0～24分，分值越高則提示病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料行方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析患者乳酸、LCR與膿毒癥病情程度、死亡的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與膿毒癥休克組不同時(shí)間LAC、LCR、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較

膿毒癥休克組患者確診時(shí)、確診后24、48、72 h的LAC、PCT、CRP、SOFA評(píng)分均高于膿毒癥組（P＜0.05），而膿毒癥休克組LCR明顯低于膿毒癥組（P＜0.05），見表1。

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組不同時(shí)間LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較 （±s）

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組不同時(shí)間LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較 （±s）

注：t1、P1值為兩組確診時(shí)比較；t2、P2值為兩組確診后24 h比較；t3、P3值為兩組確診后48 h比較；t4、P4值為兩組確診后72 h比較。

組別 時(shí)間 LAC（mmol/L） LCR（%） PCT（ng/ml） CRP（mg/L） SOFA評(píng)分（分）膿毒癥組（n=115） 確診時(shí) 3.19±0.48 2.59±0.67 125.46±12.50 10.77±2.03確診后 24 h 2.65±0.44 14.42±1.51 2.61±0.70 125.52±12.63 10.69±2.07確診后 48 h 2.53±0.43 20.68±2.14 2.65±0.74 125.56±12.70 10.67±2.10確診后 72 h 2.51±0.42 21.31±2.68 2.68±0.75 125.59±12.83 10.65±2.13膿毒癥休克組（n=87） 確診時(shí) 4.69±1.02 3.03±0.74 154.79±13.03 13.74±3.29確診后 24 h 4.78±0.97 15.13±1.65 3.07±0.82 154.83±13.06 13.70±3.26確診后 48 h 3.95±0.94 15.77±1.67 3.09±0.87 154.88±13.11 13.68±3.25確診后 72 h 3.92±0.92 16.41±1.71 3.13±0.90 154.90±13.13 13.65±3.22 t1值 13.877 4.417 16.214 7.898 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 13.043 3.179 4.293 16.094 7.999 P2值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 t3值 14.344 17.704 3.878 16.023 7.975 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 14.559 14.907 3.872 15.916 7.954 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

2.2 死亡組與存活組不同時(shí)間LAC、LCR、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較

根據(jù)患者確診后治療28 d的存活情況將其分為死亡組46例和存活組156例。死亡組患者確診時(shí)、確診后24、48、72 h LAC、PCT、CRP 及 SOFA 評(píng)分均高于存活組（P＜0.05），LCR則低于存活組（P＜0.05），見表2。

表2 死亡組與存活組不同時(shí)間LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較 （±s）

表2 死亡組與存活組不同時(shí)間LAC、LRC、PCT、CRP及SOFA評(píng)分比較 （±s）

注：t1、P1值為兩組確診時(shí)比較；t2、P2值為兩組確診后24 h比較；t3、P3值為兩組確診后48 h比較；t4、P4值為兩組確診后72 h比較。

組別 時(shí)間 LAC（mmol/L） LCR（%） PCT（ng/ml） CRP（mg/L） SOFA評(píng)分（分）死亡組（n=46） 確診時(shí) 5.21±1.16 3.99±1.31 200.91±15.84 18.59±3.46確診后 24 h 5.42±1.41 -1.36±0.04 4.83±1.74 214.16±16.53 19.64±3.61確診后 48 h 5.55±1.53 -3.53±0.11 5.28±2.34 231.37±17.17 20.64±2.81確診后 72 h 5.65±1.70 -4.08±0.13 5.94±2.63 248.71±18.21 22.22±1.21存活組（n=156） 確診時(shí) 3.43±0.58 2.42±0.52 119.57±11.81 10.12±2.31確診后 24 h 3.02±0.45 19.47±2.02 2.21±0.46 115.73±11.72 9.73±2.28確診后 48 h 2.43±0.39 25.08±2.48 2.12±0.34 110.71±11.61 9.41±2.53確診后 72 h 2.37±0.32 26.06±2.89 1.97±0.28 105.63±11.41 8.91±3.01 t1值 14.134 12.124 37.794 19.318 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 18.402 69.812 16.956 45.272 22.387 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 23.162 78.083 16.383 55.029 25.787 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 22.887 70.588 18.608 64.372 29.260 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 LAC、LCR與患者病情嚴(yán)重程度及死亡相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson分析顯示，LAC與病情嚴(yán)重程度、死亡呈正相關(guān)（r=0.583、0.602，P＜0.05），LCR與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及死亡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.611、-0.593，P＜0.05）。

3 討論

乳酸是機(jī)體葡萄糖代謝的一種產(chǎn)物，機(jī)體供氧充足的情況下，葡萄糖代謝產(chǎn)生的乳酸很快進(jìn)一步分解呈其他物質(zhì)，因此正常情況下，機(jī)體的乳酸水平較低[7]。但當(dāng)機(jī)體因危重癥而出現(xiàn)低氧狀態(tài)時(shí)，葡萄糖代謝后的丙酮酸由于缺氧無(wú)法完成后續(xù)的代謝步驟，而導(dǎo)致乳酸體內(nèi)蓄積，發(fā)生乳酸中毒癥狀[8]。如酸中毒有兩種情況，一種是乳酸生成量過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體作為清除臟器的肝臟和腎臟不能及時(shí)清除乳酸，另一種是清除乳酸的臟器功能出現(xiàn)障礙，而不能有效清除機(jī)體正常產(chǎn)生的乳酸而形成乳酸中毒[9]。血液中乳酸水平升高，最危險(xiǎn)的狀況是發(fā)生代謝性酸中毒，對(duì)機(jī)體的代謝系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重危害，危及患者生命安全[10]。但由于機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)存在較大的差異，血乳酸水平的高低所產(chǎn)生的危害程度并不相同。臨床研究認(rèn)為乳酸清除率能更準(zhǔn)確地反映機(jī)體氧供養(yǎng)耗的關(guān)系。臨床多項(xiàng)研究顯示，乳酸清除率對(duì)危重癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值更高。

膿毒癥作為目前臨床預(yù)后較差的一種危重疾病，其病因復(fù)雜，直接并因?yàn)楦腥拘约膊?dǎo)致的全身炎癥性反應(yīng)，而導(dǎo)致感染的原因眾多[11-12]，如免疫力低下、惡性腫瘤、老齡化、過(guò)度醫(yī)療等，都可能導(dǎo)致感染性疾病進(jìn)展而發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)性疾病即膿毒癥。我國(guó)2014年的膿毒癥指南中將膿毒癥按照病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克[13]。指南中對(duì)膿毒癥患者病情的標(biāo)志物推薦采用降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、IL-6等炎癥因子作為衡量病情進(jìn)展的指標(biāo)。血乳酸作為葡萄糖代謝的產(chǎn)物，其后續(xù)代謝對(duì)氧高度依賴，若組織灌注低、供氧不足則對(duì)其代謝效率產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。而膿毒癥患者由于全身炎癥反應(yīng)，其病情嚴(yán)重程度的直接反應(yīng)指標(biāo)與組織灌注水平及供氧狀況密切相關(guān)[15]?；谏鲜龇治?，本方案擬采用血乳酸和乳酸清除率作為膿毒癥患者病情及預(yù)后評(píng)估的標(biāo)志物，從趨勢(shì)上分析其是否可行。

結(jié)果顯示，血乳酸和乳酸清除率與膿毒癥患者的病情密切相關(guān)，膿毒癥休克患者的血乳酸水平明顯高于膿毒癥患者，而乳腺清除率正好呈相反的關(guān)系。說(shuō)明乳酸和乳酸清除率能較好地佐證膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，利于臨床判斷患者的病情嚴(yán)重程度。在對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估中，確診后不同階段，死亡組患者血乳酸水平從確診時(shí)和確診24、48、72 h的血乳酸水平均高于存活組，說(shuō)明血乳酸可在一定程度上預(yù)測(cè)患者的存活率，LAC水平與患者膿毒癥病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，LAC越高，膿毒癥病情越嚴(yán)重。死亡組患者的乳酸清除率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，且死亡組患者的乳酸清除率為負(fù)數(shù)，說(shuō)明這類患者機(jī)體的缺氧缺血狀況雖然采取了治療措施但仍在不斷惡化，未得到有效改善，導(dǎo)致了死亡的結(jié)局。而存活組患者乳酸清除率則呈不斷上升的趨勢(shì)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療后患者的供氧供血狀況得到有效改善，或者機(jī)體的肝膽功能有了較好的改善，有效清除率機(jī)體內(nèi)的乳酸，機(jī)體的整個(gè)代謝水平得到改善，獲得較好的臨床預(yù)后。

綜上所述，乳酸和乳酸清除率在膿毒癥患者不同階段對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值。