劉慧 ，米杰 ，修方睿 ，于琳琳 ，丁彥敏 ，蘇珊珊

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，濟(jì)南250011；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科技處；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)科研處

慢性腎臟?。–KD）的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其預(yù)后差，治療費(fèi)用高，已成為全球性公共健康問(wèn)題之一［1］。胃腸道癥狀是CKD腎功能減退患者早期最為突出的臨床癥狀之一，且隨著腎功能逐漸惡化，胃腸道癥狀不斷加重［2-3］。幽門螺桿菌（Hp）感染能夠刺激炎癥信號(hào)通路激活，增加CKD轉(zhuǎn)變?yōu)榻K末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而CKD 患者血清炎癥因子水平增高，也會(huì)增加 Hp 感染風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。CKD 尤其是糖尿病腎?。―KD）導(dǎo)致的腎功能下降，其病理機(jī)制主要為炎癥反應(yīng)刺激腎臟組織發(fā)生病理改變，腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）共同作用，使腎小管間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，并發(fā)生上皮－間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化加重［6］；高糖環(huán)境下，血管內(nèi)皮功能損傷，炎癥因子分泌增多，多種趨化因子作用使更多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)受損組織，加重組織病理?yè)p傷，腎纖維化及腎功能減退程度較其他腎臟疾病更快［7］。Hp 感染及高糖環(huán)境是影響炎癥因子釋放的兩大因素。本研究觀察了不同Hp 感染情況的CKD 胃腸功能紊亂患者血清TNF-α、IL-6 水平變化，分析Hp 感染與CKD 胃腸功能紊亂患者TNF-α、IL-6水平的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2018 年 7 月—2020 年 6 月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科住院的CKD 胃腸功能紊亂患者60例（DKD、膜性腎病、IgA 腎病、高血壓腎損害患者）及非CKD胃腸功能紊亂患者20例進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~75歲；符合CKD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合胃腸功能紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；病情平穩(wěn)，無(wú)明顯心衰、感染等應(yīng)激狀態(tài)；神智清醒，無(wú)明顯智力障礙，了解并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變：合并上消化道潰瘍、活動(dòng)性炎癥、梗阻、腫瘤等器質(zhì)性疾病，有外科手術(shù)史；合并全身系統(tǒng)性疾??；藥物因素（如拜糖平等）引起胃腸道不適；應(yīng)用影響胃腸激素分泌的藥物；合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神疾?。蝗焉锘驕?zhǔn)備妊娠的婦女、哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。CKD 胃腸功能紊亂患者 60 例中，DKD 22 例（DKD 組），男8 例、女 14 例，年齡 30~75（52.27 ± 13.28）歲，Hp 陽(yáng)性 16例、Hp 陰性 6 例；非 DKD 的 CKD 患者 38 例（非 DKD組），男 22 例、女 16 例，年齡 27~74（51.53 ± 13.85）歲，Hp 陽(yáng)性 15 例、Hp 陰性 23 例。對(duì)照組男 9 例、女11例，年齡22~67（48.50± 11.58）歲，Hp陽(yáng)性10例、Hp 陰性10 例。各組性別、年齡資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者對(duì)研究知情同意。

1.2 Hp 檢測(cè)方法 采用13C 尿素呼氣試驗(yàn)：受試者空腹或禁食2 h 以上，將呼氣緩緩吹入集氣袋中（0 min 呼氣樣本），密封；受試者用80~100 mL 涼飲用水送服一粒尿素（13C）膠囊（深圳市中核海得威生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110130），靜坐；服藥30 min 后，受試者將呼氣緩緩吹入集氣袋中（30 min呼氣樣本），密封；將收集的0 min、30 min 的呼氣樣本在相應(yīng)儀器上進(jìn)行13CO2檢測(cè)。用DOB‰來(lái)表示測(cè)定結(jié)果，DOB‰≥4.0時(shí)，判定為Hp陽(yáng)性。

1.3 血清TNF-α、IL-6 檢測(cè)方法 采集受檢者清晨空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 500 r/min 離心10 min、離心半徑12 cm，分離血清，保存于－80 ℃冰箱待測(cè)。采用 ELISA 法檢測(cè)血清 TNF-α、IL-6，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。影響因素分析采用多元線性回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組 Hp 感染情況 DKD 組 Hp 陽(yáng)性 16 例、Hp陰性6例，非DKD 組Hp陽(yáng)性15例、Hp陰性23例，對(duì)照組Hp陽(yáng)性10例、Hp陰性10例；DKD組Hp陽(yáng)性率高于非DKD組及對(duì)照組（P均<0.05）。

2.2 三組不同Hp 感染情況患者血清TNF-α、IL-6比較 DKD 組、非 DKD 組、對(duì)照組血清 TNF-α 水平分別為29.81（20.24，40.57）、13.20（6.14，20.77）、6.06（1.38，14.24）pg/mL，IL-6 水平分別為 22.75（16.04，38.86）、6.91（3.77，16.89）、7.02（1.37，14.54）pg/mL，DKD 組血清 TNF-α、IL-6 水平高于非DKD 組及對(duì)照組（P均<0.01）。DKD 組 Hp 陽(yáng)性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 陰性者及 Hp 陽(yáng)性的非 DKD 組（P均<0.01）。非 DKD 組 Hp 陽(yáng)性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 陰性者及 Hp 陰性的對(duì)照組患者（P均<0.01）；血清 IL-6 水平高于 Hp 陽(yáng)性的對(duì)照組患者（P<0.05）。DKD 組Hp 陰性患者血清IL-6水平高于非DKD 組Hp陰性患者及對(duì)照組（P均<0.01）；非 DKD 組 Hp 陰性患者血清 TNF-α 水平高于對(duì)照組（P<0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組不同Hp感染情況患者血清TNF-α、IL-6水平比較（pg/mL，）

表1 三組不同Hp感染情況患者血清TNF-α、IL-6水平比較（pg/mL，）

注：與 DKD 組 Hp 陽(yáng)性者相比，aP<0.01；與非 DKD 組 Hp 陽(yáng)性者相比，bP<0.05，cP<0.01；與對(duì)照組Hp 陽(yáng)性者相比，dP<0.01；與DKD組Hp陰性者相比，eP<0.01；與非DKD組Hp陰性者相比，fP<0.01。

13.88± 2.67ab 1.72± 0.92acde組別DKD組Hp陽(yáng)性Hp陰性非DKD組Hp陽(yáng)性Hp陰性對(duì)照組Hp陽(yáng)性Hp陰性n TNF-αIL-6 16 6 36.99±12.62 13.75± 5.45ab 32.02±11.54 14.26± 3.37a 15 23 22.78± 7.56a 8.38± 4.29ac 19.50± 6.02a 4.82± 2.80ace 10 10 13.17± 3.21ac 1.92± 1.46acdef

2.3 三組不同Hp 感染情況患者DOB 值比較DKD 組Hp 陽(yáng)性患者DOB 值高于Hp 陰性患者及非DKD 組與對(duì)照組患者（P均<0.01）。非 DKD 組 Hp陽(yáng)性患者DOB 值高于各組Hp 陰性患者（P均<0.01）。對(duì)照組Hp 陽(yáng)性患者DOB 值高于各組Hp 陰性患者（P均<0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組不同Hp感染情況患者DOB值比較（-x±s）

2.4 CKD 胃腸功能紊亂患者血清 TNF-α、IL-6 與DOB 值的關(guān)系 DKD 組 Hp 陽(yáng)性者血清 TNF-α、IL-6水平與 Hp 感染 DOB 值呈正相關(guān)（r分別為 0.698、0.652，P均<0.05）；非DKD 組Hp陽(yáng)性者血清TNF-α水 平 與 Hp 感染 DOB 值呈 正 相關(guān)（r=0.527，P<0.05）。

2.5 受檢者血清TNF-α、IL-6 的多元線性回歸分析結(jié)果 以患者是否患有DKD、是否有Hp感染、Hp感染DOB 值為自變量，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，DKD、Hp 感染、Hp 感染 DOB 值是血清 TNF-α、IL-6水平的影響因素（P均<0.01）。見(jiàn)表3、表4。

表3 受檢者血清TNF-α的多元線性回歸分析結(jié)果

表4 受檢者血清IL-6的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

有研究指出［9］，TNF-α、IL-6 等炎癥標(biāo)志物與CKD 及腎功能下降關(guān)系密切，炎癥標(biāo)志物可以在CKD 及終末期腎臟病患者中繼發(fā)性升高，反映腎臟疾病炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。TNF-α 與IL-6能夠改變內(nèi)皮細(xì)胞黏附能力并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)免疫炎癥的發(fā)生，刺激成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)纖維化［10］。CKD 尤其是 DKD 的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)更為密切，DKD 患者體內(nèi)高糖環(huán)境更容易誘導(dǎo)腎臟炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡，使TNF-α、IL-6等炎癥因子分泌增加，引起腎臟微炎癥及氧化應(yīng)激損傷，腎臟血管內(nèi)皮功能受損，加重病情，加速腎功能減退［11］。對(duì)于合并有Hp 感染胃腸功能紊亂的CKD 患者，Hp 感染也已成為腎臟病變的危險(xiǎn)因素，但目前有關(guān)Hp 感染與CKD 合并胃腸功能紊亂的聯(lián)系尚未有系統(tǒng)的研究［12］，高糖環(huán)境及Hp 感染對(duì)CKD患者炎癥因子水平的影響也有待進(jìn)一步探討。

既往研究表明，Hp 與 DKD、膜性腎病、IgA 腎病、紫癜腎等多種CKD 相關(guān)，且腎臟病理組織中可發(fā)現(xiàn)有 Hp 抗原［13-15］。CKD 在 3b 期［GFR<45 mL/（min·1.73 m2）］即可出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐等胃腸道癥狀。胃腸功能紊亂是導(dǎo)致CKD 患者早期低蛋白血癥的重要原因之一，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，腎功能下降進(jìn)展較快，從而發(fā)生終末期腎衰竭，預(yù)后不良［16］。有研究指出，CKD 胃腸功能紊亂與 Hp 感染之間具有明顯相關(guān)性，在一定程度上可以互相影響［17-18］。CKD 發(fā)病過(guò)程中，隨著腎功能的減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，機(jī)體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物排出受阻，在體內(nèi)蓄積，通過(guò)消化系統(tǒng)來(lái)清除；內(nèi)毒素刺激導(dǎo)致胃黏膜受損，使局部抵抗力降低，產(chǎn)生各種胃腸道癥狀而加重Hp 感染風(fēng)險(xiǎn)；Hp 感染又能夠刺激炎癥細(xì)胞因子、趨化因子及生長(zhǎng)因子（TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8、HSP 等）的釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥微環(huán)境，造成慢性腎臟損傷或加速腎功能減退。因此，研究Hp感染與CKD 胃腸功能紊亂狀態(tài)下TNF-α、IL-6 水平的關(guān)系，可能有助于早期進(jìn)行干預(yù)，防止疾病進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示，DKD 組Hp 感染陽(yáng)性率較非DKD 組及對(duì)照組更高，且 DKD 組血清 TNF-α、IL-6水平高于非DKD 組及對(duì)照組，提示相較于其他CKD及非CKD 的胃腸功能紊亂患者，TNF-α、IL-6與DKD關(guān)系更為密切。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DKD 組Hp 陽(yáng)性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 陰性者及 Hp 陽(yáng)性的非 DKD 組；非 DKD 組 Hp陽(yáng)性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于Hp 陰性者及Hp 陰性的對(duì)照組患者，血清IL-6 水平高于Hp 陽(yáng)性的對(duì)照組患者；DKD 組Hp 陰性患者血清 IL-6 水平高于非 DKD 組 Hp 陰性患者及對(duì)照組；非DKD 組Hp 陰性患者血清TNF-α水平高于對(duì)照組。這提示Hp 感染對(duì)于是否患有DKD 的 CKD 患者血清 TNF-α、IL-6 水平均有重要影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，Hp 陽(yáng)性的DKD 患者血清TNF-α、IL-6 水平與 Hp 感染 DOB 值呈正相關(guān)，Hp 陽(yáng)性的非DKD患者血清TNF-α水平與Hp感染DOB值呈正相關(guān)，提示Hp 感染DOB 值可能是影響受檢者血清TNF-α、IL-6水平的因素。

關(guān)于Hp 感染是通過(guò)何種途徑激活炎癥因子釋放而導(dǎo)致CKD 的進(jìn)展仍是研究重點(diǎn)。筆者分析，TNF-α 與 IL-6 均為 NF-κB 及 p38 MAPK 信號(hào)通路的下游靶基因，而 NF-κB 與 p38 MAPK 信號(hào)通路在腎臟炎癥反應(yīng)過(guò)程中起著重要作用，是導(dǎo)致腎臟纖維化及腎功能損害的重要原因［19-20］。Hp 可能是通過(guò)刺激炎癥信號(hào)通路激活，釋放炎癥因子，影響CKD進(jìn)展。

綜上所述，Hp 感染是影響CKD 進(jìn)展的重要因素，Hp 感染與 CKD 患者血清 TNF-α、IL-6 水平異常升高存在密切聯(lián)系，尤其是Hp 感染的DKD 患者血清炎癥因子升高較非DKD 患者更明顯，提示Hp 陽(yáng)性DKD 患者危險(xiǎn)因素更高，預(yù)后更差。因此，及早診斷、干預(yù)以根除Hp感染，減輕患者消化道癥狀，對(duì)于改善CKD患者預(yù)后，尤其是腎功能減退的DKD患者預(yù)后、延緩病程進(jìn)展仍是必要的。