管玉華，張杭州，郭良玉，孫廣宏，梁立陽(yáng)

1 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院骨外科，遼寧朝陽(yáng)122000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

脛骨是小腿內(nèi)側(cè)的長(zhǎng)骨，分一體兩端，脛骨近側(cè)端膨大，向兩側(cè)突出成為內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁。近年來(lái)，脛骨骨折的發(fā)生率也越來(lái)越高，在臨床中較為常見(jiàn)［1］。因其位置具有一定特殊性，軟組織覆蓋少，導(dǎo)致血運(yùn)異常，從而延長(zhǎng)骨折的愈合時(shí)間［2-3］。脛骨骨折多采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，骨折斷端固定效果顯著，對(duì)脛骨的支撐有顯著效果，促進(jìn)骨折愈合。但部分患者也存在愈合不良情況，如肢體活動(dòng)功能恢復(fù)慢，限制了患者的日?；顒?dòng)［4］。帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折操作簡(jiǎn)單，切口小，能盡可能地保留血運(yùn)，不影響骨折愈合，且固定牢靠，有助于防止局部骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合。骨肽注射液含有多種骨代謝活性肽，可調(diào)節(jié)鈣、磷代謝和骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，加速新骨形成。本研究觀察了帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)聯(lián)合骨肽注射液治療脛骨骨折的效果，并與單純手術(shù)進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年 5 月—2020 年 5 月收治的脛骨骨折患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各50 例?；颊呓?jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折，均為單一下肢脛骨骨折，符合帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)適應(yīng)證。排除合并神經(jīng)血管損傷者、合并心肝腎功能不全者、合并多處骨折者、惡性腫瘤患者、發(fā)生骨折前存在骨關(guān)節(jié)功能異常者。觀察組男28例、女22例，年齡 18~46（30.9 ± 3.8）歲；對(duì)照組男 30 例、女20例，年齡18~50（33.5±4.7）歲。兩組一般資料具有可比性。所有患者及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。本文研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)YKDX-20170002）。

1.2 治療方法 兩組患者均行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療：患者麻醉后取仰臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢固定后，在髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)位置行5 cm 縱行切口，將髕韌帶縱行切開(kāi)，牽引到兩側(cè)；脛骨結(jié)節(jié)上部骨皮質(zhì)完全暴露后，當(dāng)做切入點(diǎn)，開(kāi)孔于偏內(nèi)側(cè)0.5 cm處，在復(fù)位狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓，根據(jù)骨折情況決定擴(kuò)髓程度，當(dāng)髓內(nèi)釘可通過(guò)髓腔最狹窄處停止擴(kuò)髓；插入髓內(nèi)釘，連接定位系統(tǒng)，在其引導(dǎo)下將2枚遠(yuǎn)端鎖釘置入，復(fù)位骨折部位后，再將2枚近端鎖釘經(jīng)配套瞄準(zhǔn)器置入；行X 線檢查，確認(rèn)骨折復(fù)位成功，無(wú)分離和旋轉(zhuǎn)畸形即為安放完畢，隨后修復(fù)周圍軟組織，清理傷口并關(guān)閉。手術(shù)完成后給予抗感染治療，包括消腫止痛、換藥、口服或靜滴抗生素等。觀察組在手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用骨肽注射液，以50 mg+0.9%氯化鈉溶液250 mL 靜滴，1次/d，4周為1個(gè)療程，合計(jì)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①手術(shù)情況：記錄兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間、愈合時(shí)間。②血清骨代謝指標(biāo)和炎癥因子檢測(cè)：分別于治療前1 d、治療結(jié)束后7 d采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、前膠原羧基端肽（PICP）、降鈣素（CT）、IL-2、IL-6、IL-8，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)β 膠聯(lián)降解產(chǎn)物（β-CTX）。③關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：對(duì)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，功能評(píng)分涉及行走能力和上下樓能力，滿分100分，85~100分為優(yōu)，75~84分為良，70~74分為中，低于70 分為差。④骨折愈合情況：記錄兩組骨折影像學(xué)愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間、Baird 踝關(guān)節(jié)評(píng)分。⑤臨床療效評(píng)價(jià)：治療后7 d 評(píng)價(jià)療效，局部無(wú)壓痛、脛骨無(wú)成角畸形、無(wú)并發(fā)癥為痊愈；骨折部位正常、愈合關(guān)節(jié)功能達(dá)到正常功能的75%以上，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛為顯效；骨折不愈合或延遲愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能小于正常功能的50%，活動(dòng)有明顯疼痛為無(wú)效；以（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%計(jì)算總治愈率。⑥術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后切口感染、切口延遲愈合、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組骨折愈合時(shí)間（周）14.60±3.20*18.66±3.56 n 50 50手術(shù)時(shí)間（min）69.88±21.02 67.69±19.60術(shù)中出血量（mL）112.36±18.21*245.56±36.88住院時(shí)間（d）12.10±2.89 12.63±3.89骨痂形成時(shí)間（周）7.86±1.65*11.32±3.21

2.2 兩組血清骨代謝指標(biāo)及炎癥因子水平比較兩組患者治療后血清PICP、CT、IL-2 水平高于治療前，β-CTX、TNF-α、IL-6、IL-8 水平低于治療前；治療后觀察組PICP、CT、IL-2 水平高于對(duì)照組，β-CTX、TNF-α、IL-6、IL-8 水平低于對(duì)照組（P均<0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較（μg/L，）

表2 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較（μg/L，）

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與治療后對(duì)照組相比，bP<0.05。

PICP n CT β-CTX組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后50 42.00±8.00 69.00±8.00ab 93.00±59.00 150.00±39.00ab 0.58±0.16 0.28±0.14ab 50 94.00±58.00 130.00±22.00a 41.00±9.00 51.00±9.00a 0.60±0.09 0.49±0.14a

表3 兩組炎癥因子水平比較（ng/L，）

表3 兩組炎癥因子水平比較（ng/L，）

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與治療后對(duì)照組相比，bP<0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n TNF-αIL-2IL-6IL-8 50 0.80±0.12 0.50±0.12ab 4.50±0.91 9.21±1.62ab 136.00±30.00 85.00±13.00ab 60.00±9.00 58.00±12.00ab 50 60.00±10.00 59.00±11.00a 0.81±0.15 0.67±0.07a 4.31±1.12 7.41±1.23a 139.00±29.00 116.00±19.00a

2.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 觀察組治療前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（60.39 ± 6.68）、（89.90 ±13.52）分，對(duì)照組分別為（58.65 ± 5.78）、（65.50 ±8.30）分，治療后觀察組關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者骨折愈合情況比較 觀察組影像學(xué)愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間短于對(duì)照組，Baird 踝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P均<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組骨折愈合情況比較（）

表4 兩組骨折愈合情況比較（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分（分）90.50±15.30*81.10±12.20 n 50 50影像學(xué)愈合時(shí)間（d）90.58±16.00*133.10±23.90完全負(fù)重下地時(shí)間（d）130.60±18.00*160.30±25.60

2.5 兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組、對(duì)照組總治愈率分別為98.00%（49/50）、86.00%（45/50），觀察組總治愈率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%（4/50）、4.00%（2/50），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

脛骨骨折是最常見(jiàn)的長(zhǎng)管狀骨骨折［5］，發(fā)生率約占全身骨折的10.8%。多因交通事故、壓砸傷等直接暴力損傷造成，又因脛骨內(nèi)側(cè)面表淺，骨折多是開(kāi)放性、粉碎性的，對(duì)治療技術(shù)要求較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)日漸成熟。髓內(nèi)針本身比較堅(jiān)實(shí)牢靠，術(shù)后可以少用或不用外固定，有利于早期活動(dòng)鍛煉，且皮膚切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷較小，優(yōu)勢(shì)顯著［6-7］。

骨肽注射液是一種復(fù)方制劑［8］，其成分包括多種微量元素，具有調(diào)節(jié)鈣磷、骨肽代謝，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、骨折愈合的作用；其含有多種肽類活性物質(zhì)，可起到鎮(zhèn)痛、抗炎、改善鄰近組織血供和營(yíng)養(yǎng)情況、促進(jìn)骨愈合及骨再生的功效［9］。本研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)聯(lián)合骨肽注射液治療脛骨骨折可以更好地促進(jìn)骨愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

有研究稱，血清黏附分子在骨折愈合中發(fā)揮重要作用。PICP、CT 是骨折愈合、骨細(xì)胞合成和形成骨生長(zhǎng)的必需酶，是評(píng)價(jià)骨折愈合情況的重要指標(biāo)［10-11］。β-CTX 是目前國(guó)際上公認(rèn)的代表骨吸收的標(biāo)志物，是骨重建過(guò)程中型膠原被降解后釋放入血的片段，其水平增高反映骨吸收程度、骨質(zhì)流失增加，臨床主要用于評(píng)估骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的抗吸收治療療效［12］?？怪匚罩委熤?，雙磷酸鹽治療的患者在開(kāi)始治療3個(gè)月后β-CTX 比基礎(chǔ)值降低35%~55%，表示治療成功［13-14］。本研究中，觀察組血清PICP、CT、β-CTX 水平改善程度高于對(duì)照組，說(shuō)明帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)聯(lián)合骨肽注射液治療可有效改善骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合。

IL-2是一種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，存在于免疫系統(tǒng)中，影響白細(xì)胞活性［15］。IL-6是一種具有多重免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎癥、脫髓鞘和膠質(zhì)增生［16］。IL-8 是由單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的具有較強(qiáng)趨化作用細(xì)胞因子，可趨化中性粒細(xì)胞于炎癥部位并誘導(dǎo)其變性、脫顆粒和彈性蛋白酶釋放，生成活性氧，直接損傷組織細(xì)胞［17］。TNF-α 是一種沒(méi)有毒性的細(xì)胞因子，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞［18］，是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的直接殺傷腫瘤作用最強(qiáng)的生物活性因子之一［19-20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-2水平高于對(duì)照組，IL-6、IL-8、TNF-α 水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合骨肽注射液治療后可降低炎癥因子水平，有利于骨折愈合。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組的關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，觀察組影像學(xué)愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間縮短，Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分提高，說(shuō)明聯(lián)合骨肽注射液后縮短了骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，總體療效優(yōu)于單純手術(shù)。結(jié)合以上研究結(jié)果，我們認(rèn)為，使用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)聯(lián)合骨肽注射液治療脛骨骨折，可減輕炎癥反應(yīng)，改善骨代謝，縮短骨折愈合時(shí)間，治療總體效果更好，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。