楊文華，成思源，劉丹，王少星，李鈞

天津市北辰醫(yī)院口腔科，天津300400

齦乳頭是占據(jù)兩個(gè)相鄰牙間隙的牙齦，是牙齦在牙間隙的延伸［1］。牙齦乳頭高度的下降會(huì)使鄰間隙暴露，出現(xiàn)黑三角，有礙美觀，甚至影響發(fā)音或造成食物嵌塞，影響患者咀嚼功能，治療比較棘手［2-4］。當(dāng)前牙齦乳頭重建的方法比較多，其中結(jié)合冠向復(fù)位瓣等手術(shù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)軟硬組織增量，增加齦乳頭高度；非手術(shù)方法是通過正畸、修復(fù)的技術(shù)改變鄰接點(diǎn)的位置縮小黑三角［5］。牙齦主要由Ⅰ型膠原纖維構(gòu)成，而膠原蛋白是目前運(yùn)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)材料之一，具有高度的安全性和良好的生物相容性［6-7］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，濃縮血小板已應(yīng)用于局部軟組織和骨組織的修復(fù)。濃縮血小板內(nèi)含有豐富的細(xì)胞因子，包括血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、骨形成蛋白2、轉(zhuǎn)化生長因子β、胰島素樣生長因子等，上述細(xì)胞因子可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)脂肪前體細(xì)胞、成骨細(xì)胞、牙齦成纖維細(xì)胞、真皮角化前體細(xì)胞增殖［8］。濃縮血小板的提取具有操作簡單、制備迅速、完全來源于自體血液等特點(diǎn)［9-10］。本研究觀察了膠原蛋白與濃縮血小板混合物注射治療牙齦乳頭黑三角的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2017 年 5 月—2020 年 4 月收治的牙齦乳頭黑三角患者164 例進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：前牙美學(xué)區(qū)存在黑三角且有意改善美觀者；年齡18~45 歲；牙齦退縮的位點(diǎn)存在鄰牙接觸區(qū)；上下頜前牙區(qū)至少有一個(gè)位點(diǎn)齦乳頭高度降低；身體健康，無全身系統(tǒng)性疾??；入院前1個(gè)月無全身感染史，且未服用任何抗炎藥物；血常規(guī)、生化各項(xiàng)指標(biāo)正常；未妊娠且非月經(jīng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的進(jìn)行性牙周炎患者；依從性差的患者；臨床資料缺乏者；因外傷、腫瘤、正畸治療等原因?qū)е禄佳廊笔д?；口?nèi)有黏膜潰爛者；妊娠期、哺乳期患者；入院前3 個(gè)月內(nèi)做過牙周手術(shù)者。將164 患者隨機(jī)分為混合組與對(duì)照組各 82 例。混合組男 42 例、女 40 例，Miller 分級(jí)Ⅰ級(jí)34 例、Ⅱ級(jí) 36 例、Ⅲ級(jí) 12 例；對(duì)照組男 41 例、女 41例，Miller分級(jí)Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)37例、Ⅲ級(jí)10例。兩組性別、年齡、Miller 分級(jí)、牙周袋深度、牙齦退縮量等資料具有可比性（P均>0.05）。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究知情同意。

表1 兩組年齡、牙周袋深度、牙齦退縮量比較（）

表1 兩組年齡、牙周袋深度、牙齦退縮量比較（）

組別混合組對(duì)照組n 82 82年齡（歲）32.10±2.58 32.87±3.17牙周袋深度（mm）2.45±0.25 2.49±0.33牙齦退縮量（mm）4.28±0.32 4.27±0.26

1.2 治療方法 對(duì)照組給予膠原蛋白注射治療，混合組給予膠原蛋白與濃縮血小板混合物注射治療。對(duì)照組將膠原蛋白注入5 mL 生理鹽水混勻后，注入牙齦乳頭處和對(duì)應(yīng)的兩鄰牙根間隙處，每個(gè)部位注入0.2 mL?；旌辖M將膠原蛋白濃縮血小板混合物注入牙齦乳頭處和對(duì)應(yīng)的兩鄰牙根間隙處，每個(gè)部位注入0.2 mL。間隔2周注射1次，共注射3次。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 用牙周探針測量治療前后測定兩組牙周相關(guān)指標(biāo)［臨床附著水平（CAL）、探診深度（PD）］、牙齦相關(guān)指標(biāo)［角化齦寬度（KTW）與牙齦厚度（GT）］。用牙周探針測量治療前后黑三角面積，將拍攝照片導(dǎo)入Image J 軟件進(jìn)行圖像處理與分析。測量齦乳頭近遠(yuǎn)中牙齦頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)到齦乳頭頂點(diǎn)之間連線的距離，對(duì)照片進(jìn)行畫線，用Image J 軟件分析齦乳頭高度。計(jì)算治療后6個(gè)月兩組根面覆蓋百分比與完全根面覆蓋率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.00 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙周相關(guān)指標(biāo)、牙齦相關(guān)指標(biāo)、黑三角面積與齦乳頭高度比較 兩組治療后CAL、PD 低于治療前，且混合組治療后低于對(duì)照組（P均<0.05）。兩組治療后KTW、GT 高于治療前，且混合組治療后高于對(duì)照組（P均<0.05）。兩組治療后黑三角面積低于治療前，齦乳頭高度高于治療前（P均<0.05）；混合組治療后黑三角面積低于對(duì)照組，齦乳頭高度高于對(duì)照組（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)、牙齦相關(guān)指標(biāo)、黑三角面積與齦乳頭高度比較（）

表2 兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)、牙齦相關(guān)指標(biāo)、黑三角面積與齦乳頭高度比較（）

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與治療后對(duì)照組相比，#P<0.05。

組別混合組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n CAL（mm）PD（mm）KTW（mm）GT（mm） 黑三角面積（mm2） 齦乳頭高度（mm）82 5.42±0.34 1.59±0.28*#1.44±0.21 1.14±0.03*#2.63±0.25 4.35±0.26*#0.65±0.08 0.99±0.14*#1.14±0.16 0.56±0.08*#3.92±0.26 4.24±0.32*#82 3.93±0.24 4.12±0.14*5.45±0.33 2.34±0.18*1.44±0.18 1.24±0.09*2.65±0.33 3.89±0.45*0.66±0.09 0.86±0.08*1.15±0.12 0.87±0.12*

2.4 兩組根面覆蓋百分比及完全根面覆蓋率比較 混合組、對(duì)照組治療后6 個(gè)月根面覆蓋百分比分別為94.47% ± 4.63%、87.27% ± 5.22%，完全根面覆蓋率分別為95.1%（78/82）、76.8%（63/82），混合組根面覆蓋百分比、完全根面覆蓋率均高于對(duì)照組（P均<0.05）。

3 討論

牙齦退縮在人群中比較常見。齦乳頭是否能充滿牙頸部之間的空間，與鄰牙接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x有關(guān)［11］。當(dāng)鄰接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x≤5 mm 時(shí)，齦乳頭充盈的概率是98%；而當(dāng)鄰接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x≥6 mm 時(shí)，齦乳頭充盈的概率只有56%。牙槽嵴頂?shù)洁徑狱c(diǎn)的垂直距離每增加1 mm，黑三角的發(fā)生率就會(huì)上升78%~97%［12］。手術(shù)治療牙齦乳頭黑三角主要方法是修整、保留和重建牙間軟組織，雖然操作方法比較簡單，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大［13］。膠原蛋白具有極低抗原性、生物相容性、高度安全性等特點(diǎn)，其作為皮下填充劑行皮下注射可增加真皮層組織容量，從而達(dá)到撫平皺紋、改善臉部缺陷、治療皮膚瘢痕的目的［14-15］。膠原蛋白濃縮血小板混合物能夠緩慢釋放諸多生長因子，同時(shí)內(nèi)含的白細(xì)胞可發(fā)揮抗炎功能，已被證實(shí)可促進(jìn)軟硬組織生長，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，也能促進(jìn)骨組織修復(fù)再生［16］。特別是富血小板纖維蛋白具有制備方法簡單、安全性好、無需添加其他生物制劑、無需反復(fù)轉(zhuǎn)移液體等優(yōu)點(diǎn)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，混合組治療后CAL、PD 低于對(duì)照組，KTW、GT 高于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，膠原蛋白濃縮血小板混合物注射治療能改善患者的牙周狀態(tài)，提高角化齦寬度與牙齦厚度，并且其富集了大量血小板、白細(xì)胞和生長因子，可促進(jìn)軟組織和骨組織再生［19］。

牙齦乳頭缺失會(huì)形成黑三角，出現(xiàn)食物嵌塞、語音困難、美觀缺陷等問題。與傳統(tǒng)膠原蛋白不同，膠原蛋白濃縮血小板混合物的主體是纖維蛋白，可以將生長因子、白細(xì)胞、血小板聚集在纖維蛋白基質(zhì)中，可促進(jìn)微血管形成，改善創(chuàng)面狀態(tài)，提高膠原酶1水平，有利于軟硬組織的修復(fù)和再生［20］。富血小板纖維蛋白對(duì)循環(huán)血液中的各種細(xì)胞因子和血小板有機(jī)械滯納功能，同時(shí)可借助循環(huán)血中的小分子肽同葡萄糖胺聚糖之間的化學(xué)作用來加快和調(diào)節(jié)組織修復(fù)，顯著加快組織修復(fù)的速度［21］。與此同時(shí)，富血小板纖維蛋白的獨(dú)特結(jié)構(gòu)為組織修復(fù)提供了細(xì)胞增殖分化的區(qū)域，降解過程中還可持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，在組織修復(fù)過程中發(fā)揮了重要的細(xì)胞支架作用，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，也避免了排斥反應(yīng)的發(fā)生［22-23］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后黑三角面積低于治療前，齦乳頭高度高于治療前，且混合組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，表明富血小板纖維蛋白作為生長因子的載體，更有助于促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖和成骨向分化，與相關(guān)研究結(jié)果一致［24］。

牙齦在結(jié)構(gòu)上由固有層、上皮層組成，固有層為致密的結(jié)締組織，其內(nèi)含有豐富的膠原纖維，缺乏一定的彈性，能限制牙齦組織的膨脹能力。本研究顯示，兩組治療后6個(gè)月復(fù)診，混合組的根面覆蓋百分比及完全根面覆蓋率高于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，富血小板纖維蛋白制備過程中未添加抗凝劑，可促進(jìn)血液里未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，并且纖維蛋白單體在制取過程中緩慢聚合，使得富血小板纖維蛋白內(nèi)富含的細(xì)胞活性物質(zhì)能夠在纖維蛋白重塑過程中緩慢釋放，釋放的細(xì)胞活性物質(zhì)能夠加快骨組織形成［25］。

綜上所述，膠原蛋白與濃縮血小板混合物注射治療牙齦乳頭黑三角能改善患者的牙周與牙齦狀況，縮小黑三角面積，提高齦乳頭高度，加快骨組織形成。然而本研究樣本量及隨訪時(shí)間有限，且濃縮血小板在制備時(shí)，對(duì)離心要求也比較高，需要確定最佳離心轉(zhuǎn)速及時(shí)間。