楊文全，臧傳艷，郭俊翔，劉文華

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）的主要手術(shù)方式，臨床療效滿意［1-3］。此術(shù)式減壓效果確切而穩(wěn)定，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，如椎板再關(guān)門、節(jié)段性不穩(wěn)、軸性癥狀和運(yùn)動節(jié)段丟失等［4］。近年來，相關(guān)術(shù)式得到不斷改進(jìn)。首先是微型鈦板的出現(xiàn)，為掀起的椎板提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性，避免因椎板塌陷導(dǎo)致再關(guān)門，為開門側(cè)提供有效而穩(wěn)定的力學(xué)支撐。還有許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)保留頸半棘肌C2棘突上止點(diǎn)的重要性，這有助于預(yù)防術(shù)后頸椎前凸的喪失和軸性癥狀的發(fā)生［5-8］。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出用C3椎板切除替代C3椎板成形，可避免C3椎板成形術(shù)中對頸半棘肌C2棘突上止點(diǎn)的破壞［9］。我們自2014年起對MCSM 患者創(chuàng)新性應(yīng)用自C4水平潛行向上將C3椎板切除聯(lián)合微型鈦板固定單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，通過與頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形絲線懸吊固定術(shù)進(jìn)行對比，觀察此術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月—2017年11月在我院行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為脊髓型頸椎病；脊髓受壓≥3 個(gè)節(jié)段；獲得隨訪且影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎手術(shù)史者；術(shù)前存在頸椎不穩(wěn)或后凸畸形者；存在重大基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。共納入45例患者，其中21例采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形絲線懸吊固定術(shù)（傳統(tǒng)組），男 15 例、女 6 例，年齡 39~79 歲、平均 62.2 歲，脊髓型頸椎?。–SM）16例、后縱韌帶骨化癥（OPLL）5例，手術(shù)節(jié)段 C3~613 例、C3~78 例；24 例采用 C3椎板潛行切除頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定術(shù)（改良組），男 14 例、女 10 例，年齡 41~82 歲、平均64.5 歲，CSM 18 例、OPLL 6 例，手術(shù)節(jié)段 C3~613 例，C3~711例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理 患者全身麻醉，俯臥低頭位，Mayfield 頭架固定，常規(guī)消毒鋪單，無菌醫(yī)用薄膜貼護(hù)皮膚。均采用頸后路正中切口，在癥狀較重側(cè)開門。改良組：顯露并確認(rèn)C4~C6/7棘突，沿棘突及椎板骨膜下雙側(cè)鈍性分離椎旁肌肉，電凝止血，顯露出C4~C6/7椎板直至小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，咬除C4~C6/7棘突至椎板交界處，開門側(cè)在C4~C6/7小關(guān)節(jié)突椎板移行處用磨鉆磨除全層骨質(zhì)，門軸側(cè)磨除椎板的外層骨皮質(zhì)呈“V”形骨槽做門軸，自C4水平潛行向上將C3棘突及椎板咬除，并切開C6/7或C7/T1椎板間黃韌帶，仔細(xì)分離椎板與硬膜間粘連的纖維組織，將C4~C6/7椎板向?qū)?cè)掀開45°~60°，椎板斷端間距約1.2 cm，后選用微型鈦板固定。傳統(tǒng)組：顯露C3~C6/7椎板，咬除C3~C6/7部分棘突（保留棘突1.0~1.5 cm），自預(yù)留的棘突根部打孔。C3~C6/7行開門，待完成后，采用絲線穿入同節(jié)段棘突孔道，并與門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊牢固縫合，收緊并保持椎板斷端間距約1.2 cm。術(shù)后常規(guī)放置硅膠引流管1 根，待引流量少于50 mL 后拔除引流管。改良組術(shù)后3 d即可佩戴頸托下地活動，并鼓勵(lì)患者在拔出引流管后即開始進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)鍛煉。傳統(tǒng)組術(shù)后2 周佩戴頸托下地活動，以利于門軸側(cè)骨缺損的骨性愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率，評估采用HOSONO 等［10］的標(biāo)準(zhǔn)。采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評估神經(jīng)功能。行頸椎正側(cè)位及動力位X 線檢查，測量兩組C2~7Cobb 角和頸部活動度（ROM），MRI T2加權(quán)像上測量頸后伸肌平均橫截面積（測量C3/4、C4/5、C5/6節(jié)段，包括頸半棘肌、多裂肌、頭半棘?。?，計(jì)算術(shù)后頸后伸肌萎縮率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 所有患者順利完成手術(shù)。改良組、傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間分別為（131.8 ±18.3）、（120.9 ± 10.7）min，術(shù)中出血量分別為（152.3 ± 31.8）、（126.5 ± 18.8）mL，改良組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（P均<0.05）。術(shù)后改良組出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹1 例，經(jīng)激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療1~4 周后緩解；傳統(tǒng)組出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹2例，再關(guān)門4 例（行全椎板切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意），后凸畸形3例，椎板間融合6例。術(shù)后兩組患者均無腦脊液漏、切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后改良組軸性癥狀發(fā)生率（16.7%，4/24）低于傳統(tǒng)組（57.1%，12/21），P<0.05。其大多數(shù)癥狀較輕，藥物治療后緩解（傳統(tǒng)組中有2 例在末次隨訪時(shí)仍感頸肩部疼痛、僵硬）。

2.2 兩組手術(shù)前后JOA 評分比較 兩組患者均完成隨訪，改良組隨訪（40.3±4.9）個(gè)月，傳統(tǒng)組隨訪（57.3 ± 5.0）個(gè)月。兩組術(shù)后6 個(gè)月和末次隨訪時(shí)JOA 評分均高于術(shù)前，兩組JOA 評分和JOA 恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA評分及JOA恢復(fù)率比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA評分及JOA恢復(fù)率比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

組別n JOA評分（分）改良組傳統(tǒng)組24 21術(shù)前10.8±1.7 10.5±1.5 JOA恢復(fù)率（%）67.1±7.4 64.5±7.6術(shù)后6個(gè)月14.8±0.7*14.5±0.8*末次隨訪14.9±0.7*14.7±0.7*

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后C2~7Cobb 角和ROM 均小于術(shù)前，且改良組術(shù)后C2~7Cobb 角和ROM 高于傳統(tǒng)組，丟失程度低于傳統(tǒng)組（P均<0.05）。改良組術(shù)后頸后伸肌橫截面積大于傳統(tǒng)組，頸后伸肌萎縮率小于傳統(tǒng)組（P均<0.01）。詳見表2。典型病例影像資料見OSID 碼。

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角、ROM、頸后伸肌橫截面積變化（）

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角、ROM、頸后伸肌橫截面積變化（）

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05；與末次隨訪時(shí)傳統(tǒng)組相比，#P<0.05。

ROM（°）n C2~7 Cobb角（°）Cobb角丟失（°）ROM丟失（°） 頸后伸肌橫截面積（mm2） 頸后伸肌橫截面積萎縮率（%）組別改良組術(shù)前末次隨訪傳統(tǒng)組術(shù)前末次隨訪24 17.8±8.7 10.9±5.2*#???6.9±6.2#40.7±7.5 31.8±5.9*#8.9±5.3#463.2±18.9 348.1±15.6*#24.8±3.5#21???39.1±3.3 17.6±7.6 4.7±6.5*12.9±5.3 33.5±6.4 23.9±5.5*15.7±5.6 456.6±15.9 277.9±13.6*

3 討論

脊髓型頸椎病是由于突出的椎間盤或后縱韌帶骨化等各種原因直接或間接造成頸髓的慢性壓迫，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙，拖延治療可造成不可逆性的脊髓損傷，甚至嚴(yán)重致殘，因此一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早行手術(shù)減壓治療。關(guān)于手術(shù)入路，前路或后路，減壓范圍，采用椎管擴(kuò)大成形或融合固定，臨床醫(yī)生一般根據(jù)疾病的類別和受壓范圍合理選擇術(shù)式。涉及≥3 個(gè)節(jié)段的頸脊髓壓迫，臨床上更趨向于選擇后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，遠(yuǎn)期療效滿意［11］。后路單開門椎管擴(kuò)大成形，是通過掀起后方椎板擴(kuò)大椎管容積，使得脊髓向后方漂移獲得間接減壓，但在顯露后方椎板等骨性結(jié)構(gòu)的過程中，往往需要對頸后部肌肉進(jìn)行剝離，造成術(shù)后如軸性癥狀、頸椎生理曲度及活動度丟失等問題，因此，各國學(xué)者對此術(shù)式做了許多改進(jìn)。

早期由CHEN 等［4］提出的傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，將掀起的椎板通過絲線與門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊固定，遠(yuǎn)期的神經(jīng)恢復(fù)效果令人滿意，但術(shù)后軸性頸痛、節(jié)段性不穩(wěn)、開門后的再關(guān)門等問題頻發(fā)。自微型鈦板應(yīng)用于頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)以來，再關(guān)門現(xiàn)象越來越少見，取得了令人滿意的臨床療效［12-13］。其優(yōu)勢在于：①傳統(tǒng)絲線懸吊固定因其材質(zhì)問題，術(shù)后可能出現(xiàn)松弛、斷裂情況；而微型鈦板為開門側(cè)提供剛性支撐，避免椎板再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生。②通過絲線固定椎板與關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定性差，掀起的椎板可能長時(shí)間處于微動狀態(tài)，不利于門軸側(cè)骨性愈合；而微型鈦板可使擴(kuò)大的椎管獲得即刻穩(wěn)定，同時(shí)有足夠的寬度，可避免脊髓因術(shù)后瘢痕增生再次受壓，能很好地維持脊髓減壓效果。③術(shù)中應(yīng)用微型鈦板，其組織相容性強(qiáng)，減少了術(shù)后因縫線帶來的無菌性炎癥刺激，同時(shí)還能避免對小關(guān)節(jié)囊的損傷，術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生率顯著降低。

傳統(tǒng)的C3~C6/7椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，在顯露C3棘突和椎板的同時(shí)，需剝離附著于C2棘突上的頸半棘肌。最新研究表明，術(shù)中對頸后伸肌群尤其是頸半棘肌的損傷是導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀發(fā)生和頸椎前凸丟失的主要原因，還可影響頸椎矢狀位序列［6］。而VASAVADA 等［14］在 3D 生物力學(xué)模型裝置上對頸后伸肌動力進(jìn)行測量，結(jié)果顯示頸半棘肌能產(chǎn)生后伸力臂的37%。為了減少對頸后伸肌的侵襲，人們嘗試使用侵入性較小的方法。IIZUKA 等［15］術(shù)中對附著于C2棘突上的頸半棘肌肌肉止點(diǎn)進(jìn)行重建，術(shù)后MRI 顯示有18%的頸半棘肌與C2棘突分離，作者認(rèn)為應(yīng)保留頸半棘肌而不剝離C2棘突。而TAKEUCHI等［8］采用C3椎板切除替代C3椎板成形，強(qiáng)調(diào)保留C2棘突上頸半棘肌的附著點(diǎn)，可以顯著減輕軸性疼痛，同時(shí)能很好地維持頸椎后方肌肉體積。同時(shí)，TAKESHITA 等［9］在一次平均 4 年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，保留C2棘突肌肉附著點(diǎn)的患者術(shù)后C2~7頸椎前凸角僅減少1.5°。作者認(rèn)為，C2棘突附著肌肉是維持頸椎矢狀面序列平衡的重要因素。本研究改良組術(shù)中僅顯露C4~C6/7椎板，自C4椎板上緣潛行向頭側(cè)咬除C3棘突及椎板，減少了對頸后部肌肉韌帶的過多剝離，同時(shí)保留了頸半棘肌C2棘突上的肌肉止點(diǎn)完整性，能很好地維持頸椎后方肌肉體積。結(jié)果顯示，改良組頸椎前凸平均喪失6.9°，明顯低于傳統(tǒng)組。我們認(rèn)為，由于傳統(tǒng)組剝離了頸半棘肌在C2棘突的附著點(diǎn)，導(dǎo)致頸后部肌肉萎縮，頸椎正常的后伸機(jī)制受損，無法通過持續(xù)收縮和縮短的作用力臂維持頸椎矢狀序列，造成了頸椎前凸的丟失。此外，改良組術(shù)后新發(fā)軸性癥狀4例，大多癥狀輕微，且在末次隨訪時(shí)完全緩解，顯著減少了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。而傳統(tǒng)組新發(fā)軸性癥狀12例，給予相應(yīng)藥物治療后仍有2 例有術(shù)后軸性疼痛。我們推測，術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生可能與剝離附著于C2棘突上的頸半棘肌止點(diǎn)導(dǎo)致頸椎后方肌肉體積萎縮及頸椎生理前凸的丟失相關(guān)，況且術(shù)中預(yù)留的棘突也會對門軸側(cè)肌肉造成持續(xù)頂壓，引起術(shù)后頸部功能喪失及頸后伸肌萎縮。

傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后還可能出現(xiàn)頸椎活動度顯著減少，這可能歸因于相鄰開放的椎板之間的椎板間骨融合、頸椎后伸肌群的破壞以及術(shù)后頸托的長期使用。IIZUKA 等［16］評估了 32 例傳統(tǒng)單開門手術(shù)后患者的頸椎側(cè)位X 線片資料，術(shù)后患者均佩戴頸托3~4 周，有53%的患者術(shù)后發(fā)生椎板間骨融合，其中C2/3出現(xiàn)的頻率最高。LEE等［17］術(shù)中采用C3椎板切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)C3椎板成形，避免了對頸半棘肌C2棘突上止點(diǎn)的破壞，不僅能防止C2~C4椎板間骨融合，相較C3椎板成形術(shù)更好地保存術(shù)后頸椎活動度。MACHINO 等［18］對 520 例脊髓型頸椎病患者行改良頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括盡早摘除頸托和早期頸后部肌肉功能鍛煉，結(jié)果顯示頸椎活動度保留率達(dá)87.9%。本研究采用的改良術(shù)式，術(shù)中潛行切除C3椎板，消除椎板間融合的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保留了頸半棘肌肌止的完整性，配合術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，能最大限度地減少術(shù)后頸椎活動度的丟失。末次隨訪時(shí)C3椎板潛行切除組患者頸椎側(cè)位X 線片均未見椎板間融合發(fā)生，且ROM 僅丟失8.9°，明顯低于傳統(tǒng)絲線懸吊固定組。

本研究中，兩組患者均取得了滿意的神經(jīng)恢復(fù)效果，與以往文獻(xiàn)相似［19］。既往有文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后出現(xiàn)晚期神經(jīng)功能惡化的情況，且與術(shù)后頸椎后凸畸形密切相關(guān)，作者認(rèn)為在保持頸椎前凸的情況下椎管擴(kuò)大成形術(shù)對脊髓的減壓效果最好［20］。本研究患者術(shù)前頸椎均保持前凸，術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)效果滿意，傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)3例后凸畸形，我們認(rèn)為與頸半棘肌C2棘突上止點(diǎn)破壞及頸后伸肌萎縮相關(guān)。

綜上所述，C3椎板潛行切除頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定術(shù)與傳統(tǒng)的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形絲線懸吊固定術(shù)均能取得長期滿意的神經(jīng)功能改善效果，但前者保留了頸半棘肌在C2棘突上的附著點(diǎn)，能更好地維持術(shù)后頸椎生理曲度和活動度，并可顯著降低術(shù)后軸性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，內(nèi)固定的應(yīng)用也減少了再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生。