胡志蘭，喻小蘭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

0 引言

陰道分娩[1]，又稱(chēng)順產(chǎn)，是最自然的生產(chǎn)方式，也是最符合生理的結(jié)果。隨著胎兒的成熟，宮頸成熟，炎癥刺激因子等分娩啟動(dòng)條件激活，胎兒和附屬物從產(chǎn)道分娩而出。順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，新生兒也能更好地適應(yīng)外界環(huán)境。順產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和孕婦自身心理素質(zhì)是影響分娩的主要因素。任一或多個(gè)因素出現(xiàn)異常及四個(gè)因素之間相互不能適應(yīng)，均會(huì)使分娩進(jìn)程受到阻礙而導(dǎo)致異常分娩。剖宮產(chǎn)[2]是針對(duì)不能正常分娩，或存在相關(guān)內(nèi)外科疾病，不能承受高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間疼痛和體力消耗而出現(xiàn)的一種人工分娩方式。剖宮產(chǎn)可在特殊情況下減輕分娩痛苦，降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的死亡率，提高新生兒的生存率。因此，在陰道試產(chǎn)失敗時(shí)轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的重要有效方案，可以挽救母嬰生命。本文從本院151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者的原因的構(gòu)成比等臨床資料回顧性分析，旨在尋找構(gòu)成因素及剖宮產(chǎn)率降低的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年7月收治的151例具有良好陰道分娩條件的孕婦，年齡18～41歲，平均（27.39±3.81）歲；孕周33～41周，平均（39.50±1.24）周；懷孕次數(shù)為1～5次，平均（1.60±0.91）次；分娩次數(shù)為0～1次，平均（0.18±0.38）次。以上資料均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有良好可比性。納入條件為臨床資料完整收集的產(chǎn)婦且孕婦及家屬有經(jīng)陰道試產(chǎn)的意愿并自愿簽署陰道試產(chǎn)同意書(shū)。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法。本課題組以151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及其胎兒為研究對(duì)象，將本次數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的因素。據(jù)表1所示，陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)的原因分別為：急性絨毛膜羊膜炎40例，占26.49%；胎兒窘迫38例，占25.17%；產(chǎn)程異常33例，占21.86%；頭盆不稱(chēng)15例，9.93%；胎位異常6例，占3.97%；社會(huì)因素13例，占8.61%；其他因素6例，占3.97%。

表1 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比（n，%）

2.3 新生兒結(jié)局。據(jù)表2所示，在151名新生兒中，體重小于2500 g者有4名，體重在2500～3000 g者有23名，體重在3000～3500 g者有63名，體重在3500～4000 g之者有51名，體重大于4000 g者有10名。據(jù)表3所示，新生兒Apgar評(píng)分一分鐘＜8分者有10名，余141名Apgar評(píng)分一分鐘均≥8分。

表2 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)新生兒體重構(gòu)成比（n，%）

表3 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)新生兒Apgar評(píng)分構(gòu)成比（n，%）

3 討論

隨著“二孩”政策的開(kāi)放，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，有研究表明，國(guó)內(nèi)無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)發(fā)生率約為11.7%，居于世界第一位[3-4]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的提出和推廣，寬限了產(chǎn)程時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，減少了產(chǎn)程中不必要的人工干預(yù)，提升陰道試產(chǎn)成功率，更好地確保了母嬰安全[5]。降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，可從醫(yī)學(xué)因素和社會(huì)因素方面考慮。

3.1 醫(yī)學(xué)因素

3.1.1 急性絨毛膜羊膜炎：急性絨毛膜羊膜炎是由于胎盤(pán)的絨毛膜羊膜和蛻膜感染病原體而出現(xiàn)的一種炎性疾病，會(huì)造成胎兒宮內(nèi)感染，威脅母胎安全[6]。在本次研究中急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率為26.49%，是此次調(diào)查中造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是第一原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性絨毛膜羊膜炎與胎膜早破的發(fā)生有關(guān)，胎膜早破的孕婦并發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的可能性升高。胎膜早破的孕婦在陰道試產(chǎn)過(guò)程中要密切關(guān)注產(chǎn)婦情況，若出現(xiàn)孕婦體溫升高、心動(dòng)過(guò)速、宮底壓痛、羊水惡臭、白細(xì)胞升高應(yīng)高度懷疑急性絨毛膜羊膜炎的可能[7]。若要降低急性絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率應(yīng)提前預(yù)防胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，密切關(guān)注孕婦生命體征。足月胎膜早破的孕婦在破膜后2～12 h積極引產(chǎn)，破膜超過(guò)12 h應(yīng)積極使用抗生素預(yù)防急性絨毛膜羊膜炎[8]。

3.1.2 急性胎兒宮內(nèi)窘迫：急性胎兒宮內(nèi)窘迫是因胎兒急性缺氧導(dǎo)致，常見(jiàn)于臨產(chǎn)后，由于胎盤(pán)因素、臍帶異常、母體血液循環(huán)障礙等導(dǎo)致。本次研究中急性胎兒窘迫發(fā)生率為25.17%，為此次調(diào)查的第二大原因。隨著胎心電子監(jiān)護(hù)儀的推廣和應(yīng)用，有研究表示[9]，因胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率逐年上升。目前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫主要靠胎心監(jiān)護(hù)、觀察羊水性質(zhì)、結(jié)合胎動(dòng)情況來(lái)判斷。胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)胎兒情況的有效手段，發(fā)生宮內(nèi)窘迫時(shí)胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率異常，出現(xiàn)晚期減速以及變異減速[10]。胎心監(jiān)護(hù)假陽(yáng)性率為50%，現(xiàn)在間隙性胎兒頭皮血pH值是診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)。由于這是有創(chuàng)操作，實(shí)際開(kāi)展有一定難度，但在出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異?；蛘哐蛩ゼS糞染時(shí)，還是應(yīng)該及時(shí)盡量結(jié)合胎兒頭皮血pH值、胎動(dòng)、羊水性狀、胎盤(pán)功能檢測(cè)等準(zhǔn)確診斷胎兒窘迫。發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，判斷短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩應(yīng)當(dāng)行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.1.3 產(chǎn)程異常：由此次調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料分析得出產(chǎn)程異常是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的另一重要因素，在本次研究中發(fā)生率為21.86%。新產(chǎn)程[11]規(guī)定產(chǎn)程為：產(chǎn)程分為子宮頸擴(kuò)張期、胎兒娩出期、胎盤(pán)娩出期三個(gè)時(shí)期。第一產(chǎn)程（子宮頸擴(kuò)張期）分為潛伏期與活躍期。產(chǎn)程異常常發(fā)生于第一產(chǎn)程期。有以下幾種情況：①潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征；在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征；②活躍期：以宮口擴(kuò)張5 cm作為活躍期標(biāo)志[12]。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h診斷為活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷為活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征；③第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于初產(chǎn)婦，如未采用藥物鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程超過(guò)3 h無(wú)進(jìn)展可診斷；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)4 h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)2 h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)3 h可診斷。

新產(chǎn)程施行后，延長(zhǎng)了產(chǎn)程的觀察時(shí)間，讓產(chǎn)婦有更多的陰道試產(chǎn)時(shí)間，降低了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[13]。但是，若在新產(chǎn)程給予的最長(zhǎng)觀察時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，發(fā)生胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。有效的產(chǎn)程管理是促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展及順利進(jìn)行陰道分娩的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩的成功率。另外，在產(chǎn)程觀察過(guò)程中，應(yīng)用分娩球、自由體位等助產(chǎn)方式的應(yīng)用可以可有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，更利于陰道分娩。

3.1.4 頭盆不稱(chēng)/相對(duì)頭盆不稱(chēng)：本次研究中因頭盆不稱(chēng)造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為9.93%。頭盆不稱(chēng)是指胎先露部分與產(chǎn)婦骨盆大小不相稱(chēng)，主要形成原因可分成三類(lèi)：①胎兒大小正常而骨盆狹窄；②骨盆正常胎兒過(guò)大；③骨盆和胎兒大小均正常。處理方法是在臨產(chǎn)前充分評(píng)估胎兒大小和精確測(cè)量孕婦骨盆寬度，有無(wú)陰道試產(chǎn)成功的可能。若判斷胎兒體重過(guò)重，經(jīng)陰道生產(chǎn)可能性小時(shí)，可直接行剖宮產(chǎn)。若為骨盆狹窄，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，了解產(chǎn)力、胎方位、胎兒大小、胎心率、宮口擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、破膜與否，結(jié)合孕婦情況決定分娩方式[15]。若為絕對(duì)性頭盆不稱(chēng)，可直接行剖宮產(chǎn)術(shù)；若為相對(duì)性頭盆不稱(chēng)，經(jīng)B超檢查、肛查、陰道檢查后，有陰道試產(chǎn)條件者可繼續(xù)陰道試產(chǎn)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，適當(dāng)使用助產(chǎn)技術(shù)幫助分娩。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用磁共振測(cè)量女性骨盆及胎兒胎頭截面指數(shù)，可預(yù)測(cè)相對(duì)頭盆不稱(chēng)的客觀參數(shù)，為分娩方式的選擇提供參考。

3.1.5 胎位異常：胎位異常是造成難產(chǎn)的重要原因之一，包括頭先露、臀先露及肩先露等異常。本次調(diào)查研究中，胎位異常造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為3.97%。臨產(chǎn)前確認(rèn)胎兒肩先露及臀先露，陰道分娩成功可能性低，為了胎兒及孕婦的安全，建議的分娩方式均為剖宮產(chǎn)術(shù)。近年來(lái)，隨著助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，外倒轉(zhuǎn)胎位技術(shù)也吸引了越來(lái)越多的研究。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是指經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，使不利于分娩的胎位，如臀位、橫位，轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位[16]。轉(zhuǎn)胎術(shù)可以提高自然分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率。外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作方便，快捷，但是影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素需大樣本量的進(jìn)一步研究。在決定行外倒轉(zhuǎn)術(shù)之前，應(yīng)充分評(píng)估相關(guān)因素，嚴(yán)格篩選患者，掌握其適應(yīng)證和禁忌證，提高外倒轉(zhuǎn)的成功率[17-18]。常見(jiàn)陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的胎位異常通常都是頭位難產(chǎn)造成的，最常見(jiàn)的難產(chǎn)胎位是持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位。臨產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒是枕后位或枕橫位都可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，在無(wú)頭盆不稱(chēng)的情況下，大多數(shù)的枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)成枕前位。枕后位或枕橫位不能旋轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，通常需要手術(shù)助娩[19]。在產(chǎn)程觀察時(shí)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，或者出現(xiàn)胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。研究發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行體位指導(dǎo)可以幫助胎頭的旋轉(zhuǎn)，減輕產(chǎn)婦痛苦，提高自然分娩率?，F(xiàn)在臨床常用體位主要包括手膝臥位、側(cè)俯臥位及系列性體位干預(yù)。另外，艾灸至陰穴配合體位干預(yù)對(duì)胎位不正也有較好地矯正作用。

3.2 社會(huì)因素。初產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼情況高于經(jīng)產(chǎn)婦，其宮頸成熟度不佳、產(chǎn)程時(shí)間比較長(zhǎng)和疼痛耐受度低等均有可能引發(fā)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。圍產(chǎn)期間對(duì)產(chǎn)婦生理、心理健康的支持就顯得極為重要。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)圍產(chǎn)期的產(chǎn)婦實(shí)施心理支持可以緩解產(chǎn)婦的焦慮抑郁的情緒，提高產(chǎn)婦的耐受能力，提高順產(chǎn)率。在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦，開(kāi)展有效的溝通，及時(shí)補(bǔ)液，維持體力，有效降低疲勞及宮縮乏力的發(fā)生，減少和規(guī)避催產(chǎn)素的使用風(fēng)險(xiǎn)[20]。另外，孕期對(duì)孕婦和家屬普及相關(guān)科學(xué)知識(shí)是很有必要的，普及陰道分娩的優(yōu)勢(shì)，讓產(chǎn)婦及家屬在臨產(chǎn)前做好陰道試產(chǎn)的準(zhǔn)備，產(chǎn)婦有更大的信心面對(duì)生產(chǎn)，有利于提高順產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、頭盆不稱(chēng)、相對(duì)頭盆不稱(chēng)、胎位異常、急性絨毛膜羊膜炎、社會(huì)因素均是陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素，針對(duì)不同的原因在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，提前預(yù)防危險(xiǎn)因素的發(fā)生，產(chǎn)程觀察時(shí)充分評(píng)估母胎情況，積極處理病癥，提高陰道分娩的成功率。