皮膚鏡在治療面部脂溢性皮炎療效觀察中的應(yīng)用

宋 穎，姚佳雯，王 萌

皮膚鏡作為皮膚科臨床的一種新的輔助檢查和診斷方法，以其使用方便、無(wú)創(chuàng)、提高診斷準(zhǔn)確率等特點(diǎn)，正逐漸被皮膚科醫(yī)生接受，并廣泛應(yīng)用于臨床和皮膚病診斷。皮膚鏡除了為臨床診斷提供了新思路和更多依據(jù)外，還可應(yīng)用于指導(dǎo)皮膚活檢范圍、多發(fā)性皮損及皮膚病療效的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)。面部脂溢性皮炎是臨床上常見(jiàn)的皮膚病，給患者帶來(lái)很大的困擾，除傳統(tǒng)藥物治療外，隨著光電技術(shù)的發(fā)展，也逐漸嘗試將激光治療作為一種新的治療方法。筆者通過(guò)利用皮膚鏡動(dòng)態(tài)觀察寶雞市人民醫(yī)院皮膚科2018年12月—2019年5月在門(mén)診就診、年齡18～32歲、患有輕中度面部脂溢性皮炎的女性患者，分組分別接受他克莫司軟膏和Q開(kāi)關(guān)1064nm激光大光斑低能量治療過(guò)程中皮膚鏡下圖像變化，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，分析皮膚鏡在面部脂溢性皮治療中療效評(píng)價(jià)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 72例患者均為寶雞市人民醫(yī)院皮膚科2018年12月—2019年5月門(mén)診就診、年齡18～32歲的女性患者，采取隨機(jī)單盲法將患者分為藥物組37例、光電組35例。72例患者均符合面部脂溢性皮炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損典型：面部境界不清的淡紅色、暗紅色或黃紅色斑疹，表面覆油膩性鱗屑；②伴有不同程度的瘙癢[1]；③符合面部脂溢性皮炎皮膚鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)：紅色或黃紅色背景；灶狀分布的線性分支狀及非典型血管；毛囊周圍淡黃色暈呈油滴狀外觀；黃色鱗屑[2]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①脂溢性皮炎急性期有滲出者；②并發(fā)痤瘡、銀屑病、慢性單純性苔蘚等其他皮膚疾病者；③有光敏病史者；④1年內(nèi)有外用或口服光敏性藥物(如維 A 酸類藥物)或近期內(nèi)服用其他藥物(如糖皮質(zhì)激素、避孕藥)者；⑤治療前2周有日光曝曬史；⑥孕婦、哺乳期婦女或近期有生育愿望者；⑦對(duì)治療效果期望過(guò)高者或依從性差者；⑧有嚴(yán)重心、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病患者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 皮膚鏡（南京倍寧醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)BN-PFMF-9001），選用偏振光浸潤(rùn)模式（70倍放大倍率）；QX“祛斑王”激光美容機(jī)（Fotona 歐洲之星激光公司）Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光。

1.2.2 藥物 他克莫司軟膏[商品名：普特彼；泰來(lái)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140148；規(guī)格：0.1%（10 g:10 mg）]；復(fù)合維生素B片（商品名：維福佳；華中藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021412）。

1.2.3 檢查及治療方法 兩組患者均給予復(fù)合維生素B，每次2片，每日3次口服，同時(shí)就飲食習(xí)慣、作息習(xí)慣及面部清潔及護(hù)理進(jìn)行健康宣教。并在治療前、治療后1個(gè)月和4個(gè)月，在患者面頰近鼻部取靶部位，用皮膚鏡偏振光浸潤(rùn)模式采集圖像。藥物組患者顏面部皮損處外用他克莫司軟膏，第1個(gè)月，每日2次，第2個(gè)月減至每日1次，第3個(gè)月，每日1次。光電組患者治療前告知其治療中、治療后需注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。清潔面部后，患者和醫(yī)生均佩帶防護(hù)眼罩，治療頭與皮膚表面垂直接觸，采用Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光，光斑直徑 8 mm，頻率 2.5 Hz，脈寬 20 ns，能量密度1.6～1.8 J/cm2（根據(jù)患者個(gè)體進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整），均勻、持續(xù)照射1次，光斑間重疊5%～10%。治療后用預(yù)先冷藏（4℃）醫(yī)用激光術(shù)后敷料局部冷敷20 min，并囑患者注意防曬，外出戴遮陽(yáng)帽或遮陽(yáng)傘，外涂防曬霜。每隔1個(gè)月治療1次，3次為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者在治療后1個(gè)月、4個(gè)月從臨床表現(xiàn)、皮膚鏡下進(jìn)行療效判定和觀察。

1.3.1 臨床表現(xiàn)療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①患者面部紅斑、脫屑、脂溢參照痤瘡瘢痕程度分?jǐn)?shù)系統(tǒng)[3]擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)：即無(wú)肉眼可見(jiàn)；輕：即在≥50 cm的距離觀察不明顯；中：即在＞50 cm、≤100 cm的距離觀察明顯；重：即在＞100 cm的距離觀察明顯，一般的體毛不易遮蓋。4個(gè)等級(jí)即重、中、輕、無(wú)對(duì)應(yīng)得分依次是3、2、1、0分。

1.3.2 皮膚鏡觀察指標(biāo) 取患者面頰近鼻部為靶部位，在皮膚鏡偏振光浸潤(rùn)模式下從血管、毛囊周圍淡黃暈及鱗屑三個(gè)方面（數(shù)量多少、直徑大?。┻M(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者中最終有62例完成療效觀察。藥物組共30例完成療效觀察，其中1例因皮損復(fù)發(fā)嚴(yán)重，采用其他治療方案，退出本研究，2例因藥物引起較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無(wú)法繼續(xù)治療，退出研究，4例失聯(lián)。光電組32例完成療效觀察，1例因個(gè)人原因退出本研究，2例失聯(lián)。

2.2 臨床療效

藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)見(jiàn)圖1a-1c，評(píng)分見(jiàn)表1。在治療前、治療后1個(gè)月、治療后4個(gè)月，紅斑評(píng)分依次為（2.56±0.50）分、（1.53±0.78）分、（1.37±0.76），脂溢評(píng)分依次為（2.67±0.48）分、（2.07±0.45）分、（1.93±0.0.52）分，脫屑評(píng)分依次為（1.37±0.96）分、（0.97±0.67）分、（0.93±0.78）分，治療前與治療后1個(gè)月、治療后4個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而治療后1個(gè)月與治療后4個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)見(jiàn)圖1d-1f，評(píng)分見(jiàn)表2。在治療前、治療后1個(gè)月、治療后4個(gè)月，紅斑評(píng)分依次為（2.47±0.51）分、（2.28±0.52）分、（1.69±0.47）分，脂溢評(píng)分依次為（2.69±0.48）分、（2.47±0.67）分、（1.72±0.0.52）分，脫屑評(píng)分依次為（1.31±0.97）分、（1.19±0.74）分、（1.03±0.0.65）分，治療前與治療后1個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療前與治療后4個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1個(gè)月與治療后4個(gè)月相比，紅斑、脂溢情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而脫屑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分比較 （ ±s，分）

表1 藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分比較 （ ±s，分）

注：1：治療后1個(gè)月與治療前對(duì)比；2：治療后4個(gè)月與治療前對(duì)比；3治療后1個(gè)月與治療后4個(gè)月對(duì)比

皮損 治療前 治療后1個(gè)月 治療后4個(gè)月 t值 P值紅斑 2.56±0.50 1.53±0.78 1.37±0.76 t1：7.399；＜0.05 t2：9.893；＜0.05 t3：0.961；＞0.05脂溢 2.67±0.48 2.07±0.45 1.93±0.0.52t1：6.595；＜0.05 t2：6.279；＜0.05 t3：1.072；＞0.05脫屑 1.37±0.96 0.97±0.67 0.93±0.78 t1：2.449；＜0.05 t2：2.213；＜0.05 t3：0.226；＞0.05

表2 光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分比較 （ ±s，分）

表2 光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分比較 （ ±s，分）

注：1：治療后1個(gè)月與治療前對(duì)比；2：治療后4個(gè)月與治療前對(duì)比；3治療后1個(gè)月與治療后4個(gè)月對(duì)比

皮損 治療前 治療后1個(gè)月 治療后4個(gè)月 t值 P 值紅斑 2.47±0.51 2.28±0.52 1.69±0.47 t1：1.982 ； ＞ 0.05 t2：9.004 ； ＜ 0.05 t3：6.731 ； ＜ 0.05脂溢 2.69±0.48 2.47±0.67 1.72±0.0.52t1：1.752 ； ＞ 0.05 t2：7.886 ； ＜ 0.05 t3：5.906 ； ＜ 0.05脫屑 1.31±0.97 1.19±0.74 1.03±0.0.65t1：0.941 ； ＞ 0.05 t2：2.061 ； ＜ 0.05 t3 ： 1.222 ； ＞ 0.05

圖1 藥物治療組和光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)

2.3 皮膚鏡觀察結(jié)果

治療前，兩組患者皮膚鏡下均表現(xiàn)為紅色背景，毛囊周圍淡黃色暈明顯、數(shù)量多，且直徑較大，明顯灶狀分布的線性分支狀及非典型血管，少量鱗屑（圖2a，2d）。藥物組治療后1個(gè)月背景顏色明顯變淺，呈淡紅色，毛囊周圍淡黃色暈數(shù)量減少，直徑無(wú)明顯變化，無(wú)明顯血管及鱗屑（圖2b）；治療后4個(gè)月，皮膚鏡下表現(xiàn)較治療后1個(gè)月無(wú)明顯變化（圖2c）。皮膚鏡觀察到的皮損改善情況與臨床表現(xiàn)的改善情況吻合，說(shuō)明皮膚鏡在觀察皮損改善方面具有敏感性和準(zhǔn)確性。光電組治療后1個(gè)月，背景顏色變淺，毛囊周圍淡黃色暈數(shù)量無(wú)明顯改變，但直徑變小，血管和鱗屑均改變不明顯（圖2e）；而治療后4個(gè)月，背景顏色繼續(xù)變淡，呈淡紅色，毛囊周圍淡黃色暈數(shù)量較少，直徑變小，未見(jiàn)線性分支狀血管；而非典型血管明顯減少，鱗屑減少不明顯（圖2f），與臨床表現(xiàn)吻合。

圖2 藥物治療組和光電組患者治療前后皮膚鏡下所見(jiàn)（偏振光 浸潤(rùn) ×70）

2.4 不良反應(yīng)

藥物組患者接受治療后，有19例面部出現(xiàn)不同程度潮紅、燒灼、刺痛及脫屑，其中2例因不良反應(yīng)嚴(yán)重而退出觀察，其余17人經(jīng)局部冷敷后緩解，停藥后癥狀消失。光電組患者在激光治療后即刻皮膚均有不同程度燒灼、潮紅，局部冷敷后基本緩解，無(wú)1例出現(xiàn)色素沉著。

3 討論

皮膚病的臨床診療中最重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)皮損的觀察，長(zhǎng)久以來(lái)肉眼觀察是皮膚科醫(yī)生采用最多、也是惟一的觀察手段，但其主觀因素影響較大。也可考慮借助皮膚生理檢測(cè)儀等進(jìn)行檢測(cè)，或行皮損組織病理檢查，或因設(shè)備成本較大無(wú)法實(shí)現(xiàn)，或因有創(chuàng)操作患者無(wú)法接受。而近20年來(lái)皮膚鏡作為一種新的輔助檢查和診斷手段，在皮膚科迅速普及，并在臨床廣泛應(yīng)用。因其具備放大功效，能夠透過(guò)表皮角質(zhì)層，較為準(zhǔn)確客觀評(píng)估真皮淺層中的毛囊、血管結(jié)構(gòu)，以及鱗屑特點(diǎn)，除能進(jìn)一步提升臨床診斷的準(zhǔn)確性，還可作為一種對(duì)疾病治療療效監(jiān)測(cè)的有效手段，且無(wú)創(chuàng)、便捷，是一種非常理想的、且容易被患者接受的方法。黨延玲等[4]在利用皮膚鏡觀察鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療痤瘡療效觀察中，充分肯定了皮膚鏡在疾病療效觀察中的作用，認(rèn)為皮膚鏡是皮損檢測(cè)中最為重要和可靠的監(jiān)測(cè)手段之一，通過(guò)其對(duì)皮膚狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而為臨床疾病狀態(tài)評(píng)估提供有價(jià)值的依據(jù)。

脂溢性皮炎是臨床上常見(jiàn)的皮膚疾病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制雖然尚不明確，但均認(rèn)為是在皮脂溢出基礎(chǔ)上所引發(fā)。青春期后體內(nèi)雄激素產(chǎn)生增加或雄、雌激素水平失衡，使皮脂腺增大、皮脂分泌增加。在此基礎(chǔ)上，可能與卵圓糠秕孢子菌定植和繁殖、皮膚屏障功能受損、免疫反應(yīng)及個(gè)體易感性也有很大的相關(guān)性。當(dāng)然，精神因素、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等因素均可不同程度地影響疾病的發(fā)生和發(fā)展[1,5,6]。面部脂溢性皮炎在皮膚鏡下有非常典型的特征：灶狀分布的非典型血管和線性分支狀血管，組織病理上對(duì)應(yīng)于真皮乳頭下血管叢擴(kuò)張。除血管形態(tài)改變外，紅色或黃紅色背景和毛囊周圍黃紅色油滴狀暈，具有較高的特異度和敏感度，尤其是在使用浸潤(rùn)方法下進(jìn)行檢測(cè)。有學(xué)者認(rèn)為毛囊周圍淡黃色油滴狀暈可能是由于皮脂腺分泌過(guò)多的皮脂和（或）其成分異常所致[7]。

治療脂溢性皮炎一直以藥物為主，主要從消炎、殺菌、免疫抑制等方面進(jìn)行治療[1,3,5]。近年來(lái)也開(kāi)始著眼于改善皮膚屏障功能，促進(jìn)皮損的修復(fù)，比如單獨(dú)外用或聯(lián)合使用透明質(zhì)酸凝膠治療面部脂溢性皮炎也取得了很好的臨床療效[8,9]。他克莫司是中性疏水性大環(huán)內(nèi)酯類新型免疫抑制劑，具有抑制T淋巴細(xì)胞活性，抑制多種炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，充分發(fā)揮抗炎作用[10]。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道他克莫司在體外有很強(qiáng)的抗糠秕馬拉色菌和卵圓糠秕孢子菌的活性[11]。所以在脂溢性皮炎的治療中，該藥確實(shí)從抗炎、殺菌、免疫抑制方面發(fā)揮了重要的作用，能起到很好的治療效果，且不良反應(yīng)小，是治療面部脂溢性皮炎的推薦用藥。在本臨床觀察中可以看出，藥物組患者接受他克莫司軟膏治療后1個(gè)月，臨床表現(xiàn)有明顯改善，且在皮膚鏡下觀察，血管、鱗屑經(jīng)過(guò)治療后均明顯減少，甚至消失，但毛囊周圍淡黃色暈僅表現(xiàn)為數(shù)量上略有減少，直徑變化不明顯。而治療后4個(gè)月，從臨床表現(xiàn)上看，皮損變化無(wú)明顯改變，但皮膚鏡下觀察血管、鱗屑基本消失，毛囊周圍淡黃色暈數(shù)量無(wú)明顯改變，但直徑較前變小。無(wú)論是臨床表現(xiàn)觀察還是皮膚鏡下觀察，均證明了他克莫司治療面部脂溢性皮炎的有效性，但從皮膚鏡下觀察到結(jié)果間接說(shuō)明該藥對(duì)皮脂腺分泌調(diào)節(jié)無(wú)明顯作用，數(shù)量上減少可能因?yàn)閷?duì)糠秕馬拉色菌抑制作用間接導(dǎo)致的。由此可見(jiàn)，皮膚鏡對(duì)于疾病療效觀察，相對(duì)于肉眼觀察更為敏感和準(zhǔn)確。

利用光電治療面部脂溢性皮炎，有許多成功的經(jīng)驗(yàn)，例如朱珂等[12]和楊靜等[13]利用強(qiáng)脈沖激光、王相華等[14]利用紅藍(lán)光治療面部脂溢性皮炎，均取得到了很好的療效。筆者嘗試?yán)肣開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光大光斑低能量治療面部脂溢性皮炎，1次治療后，臨床表現(xiàn)和皮膚鏡下皮損均無(wú)明顯改變，但經(jīng)過(guò)3次治療后，紅斑、脂溢、鱗屑等均得到了改善。而皮膚鏡下觀察，毛囊周圍淡黃色暈的數(shù)量和直徑大小改善最為明顯，遠(yuǎn)好于藥物組；而線性分支狀及非典型血管雖有減少，但相比他克莫司軟膏治療減少不明顯；鱗屑改善情況亦不明顯。Q 開(kāi)關(guān)1064nm 激光，通過(guò)使用 Q 開(kāi)關(guān)，激光的脈沖時(shí)間能縮短到 5～20 ns，能夠在毫微秒內(nèi)產(chǎn)生(1×109W)的脈沖， 這些超短脈沖能夠在毫微秒的范圍內(nèi)產(chǎn)生 3 000℃的組織熱度，作用于靶組織[15]，而水在1 064nm左右有吸收峰值，而水又是皮脂腺的主要成分，通過(guò)激光作用，水吸收光能對(duì)皮脂腺發(fā)揮作用[16]，從而糾正異常的皮脂腺分泌。王曉林[17]在觀察Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療尋常痤瘡療效也考慮其治療作用可能與破壞皮脂腺、減少皮脂腺分泌有關(guān)，且作用持久，這一結(jié)果與其他學(xué)者觀察結(jié)果也是一致的[18,19]。故在本觀察中，光電組臨床表現(xiàn)脂溢改善情況與他克莫司治療組差別不大，但通過(guò)皮膚鏡觀察，可以看出對(duì)皮脂腺的作用光電組療效要高于藥物組。1 064nm不是氧合血紅蛋白吸收峰值，所以對(duì)血管的損傷應(yīng)該不明顯，但通過(guò)臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下觀察，該治療方案對(duì)血管也有一定的作用，機(jī)制尚不明確。在鱗屑減少方面，效果尚不理想，考慮Q開(kāi)關(guān)1064nm激光可能對(duì)于微生物殺滅無(wú)明顯效果，僅僅因?yàn)閷?duì)皮脂腺分泌的干預(yù)間接導(dǎo)致鱗屑減少。

從本臨床觀察中可以看到，皮膚鏡作為療效觀察的輔助手段，不僅直觀、真實(shí)反映出他克莫司治療面部脂溢性皮炎的臨床療效，而且客觀反映出大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光對(duì)面部脂溢性皮炎有抑制皮脂腺分泌的作用，并能減輕皮膚炎癥反應(yīng)，有效改善面部脂溢性皮炎臨床癥狀，為臨床治療結(jié)果判定提供較為可靠而客觀的依據(jù)，是評(píng)估治療面部脂溢性皮炎療效非常便捷、實(shí)用、客觀的一種手段。

因本研究的局限之處在于觀察的樣本數(shù)量較小，未對(duì)皮膚鏡和臨床觀察的結(jié)果進(jìn)行定量分析和相關(guān)性分析，有待今后加以改進(jìn)。