劉光平 尹宏偉 豐育功 李照建

腦干海綿狀血管瘤（brain stem cavernous malformation，BSCM）容易繼發(fā)出血，可以采用手術切除或保守治療。文獻報道，BSCM出血可以引起繼發(fā)性肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD），發(fā)病隱蔽，容易誤診或漏診。本文探討HOD與BSCM出血的關系及其形成機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年9月到2015年10月收治的12例BSCM出血的臨床資料，其中男9例，女3例；年齡29～50歲，平均（35±5）歲。意識障礙1例，頭痛12例，偏癱9例，球麻痹5例，軀體感覺障礙8例，復視3例。病灶位于中腦2例，中腦、橋腦交界2例，橋腦5例，橋腦、延髓交界2例，延髓1例。

1.2 治療方法8例行開顱手術切除海綿狀血管瘤，4例行保守治療（MRI隨訪證實為海綿狀血管瘤）。出院后10例經(jīng)過神經(jīng)康復科進一步進行神經(jīng)功能鍛煉和針灸等治療，8例行高壓氧治療，7例行神經(jīng)康復和高壓氧治療。

1.3 隨訪 隨訪至出血后18個月，其中1例出血后3個月失訪。隨訪期間每月行臨床癥狀評估，每兩個月行顱腦MRI評估，觀察臨床癥狀變化和MRI變化，記錄入院時神經(jīng)功能缺失的恢復情況、新出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀以及顱腦MRI平掃結果。MRI診斷HOD的標準與依據(jù)[1]：齒狀核-紅核-橄欖核環(huán)路上存在原發(fā)病灶；延髓腹外側單側或雙側下橄欖核區(qū)在T2WI呈局限性或彌漫性高信號，且呈現(xiàn)高信號的下橄欖核與對側或者同側以往復查影像相比較，體積增大。

2 結果

2.1 治療結果 治療后1周，3例癥狀明顯改善，5例無明顯變化，4例加重或出現(xiàn)新的臨床癥狀，其中延髓病變術后飲水嗆咳加重。出血后2個月，12例癥狀均明顯改善，均生活能自理。

2.2 隨訪結果12例MRI隨訪均未見原發(fā)病變部位再次出血。4例繼發(fā)HOD，其中雙側3例，單側1例；表現(xiàn)為腭陣攣、小腦共濟失調和眼部癥狀，典型臨床癥狀出現(xiàn)在出血后5～11個月，出血后2～11個月MRI可見下橄欖核肥大。詳見表1、圖1。

圖1 腦干海綿狀血管瘤出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性影像學表現(xiàn)

表1 本文4例腦干海綿狀血管瘤出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性的臨床資料

3 討論

BSCM約占腦干占位性病變的1/3，占顱內海綿狀血管瘤的9%～35%[2]，其中橋腦是最好發(fā)部位，其次為中腦、橋腦延髓結合部，常表現(xiàn)為反復多次出血，并引起進行性加重的神經(jīng)功能障礙。目前，BSCM的治療方法主要為保守治療、手術治療、伽瑪?shù)吨委煟委熜Ч淮_定，并發(fā)癥較多[3，4]。本文12例中，4例發(fā)生HOD，均在病情穩(wěn)定一段時間后，突然出現(xiàn)臨床癥狀加重或者出現(xiàn)新的臨床癥狀，表現(xiàn)為共濟失調、眼肌震顫和腭陣攣等，MRI復查發(fā)現(xiàn)HOD。本文4例MRI出現(xiàn)HOD的時間為出血后1～11個月，平均4.5 個月。這與文獻報道的4～5個月一致[1]。通常，出現(xiàn)臨床癥狀之前，MRI可發(fā)現(xiàn)下橄欖核區(qū)異常。根據(jù)我們的隨訪結果，BSCM出血后1個月應該復查MRI，以觀察下橄欖核的變化，提前預測是否會發(fā)生HOD相關臨床綜合征。

3.1 繼發(fā)HOD的機制 目前認為多由于齒狀核-紅核-下橄欖核通路（又稱Guillain-Mollaret三角）受損引起，是Guillain和Mollaret[5]在1931年首先發(fā)現(xiàn)。該通路是指小腦齒狀核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)同側小腦上腳至對側紅核；紅核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)同側中央背蓋束至同側延髓下橄欖核；然后，下橄欖核再發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)對側小腦下腳上部投射到對側小腦半球相應皮質，再投射到齒狀核（下橄欖核對側）（圖2）。因此，當紅核、齒狀核、小腦上腳、中央背蓋束或者小腦受損時，投射信號中斷，均可能引起HOD[6]。我們報道的4例BSCM病人，出血部位累及中腦橋腦交界、橋腦延髓交界，其中2例雙側中央被蓋束受損，繼發(fā)雙側HOD；1例雙側中央被蓋束受損或者右側小腦腳和中央被蓋同時受損，繼發(fā)雙側HOD；1例右側中央被蓋束受損，繼發(fā)右側HOD。4例HOD病人腦干出血部位均位于橋腦及其上下交界處，這與Guillain-Mollaret三角位置相符合，同時也提示橋腦及其上下交界處海綿狀血管瘤伴出血易繼發(fā)HOD。

圖2 頭部MRI顯示Guillain-Mollaret三角

目前認為，繼發(fā)性HOD一種特殊類型的跨突觸的突觸后神經(jīng)元變性。正常情況下，齒狀核-紅核-中央被蓋束為下橄欖核的傳入纖維，含GABA的抑制型纖維可抑制下橄欖核的生理功能。下橄欖核失去上游傳入神經(jīng)抑制后，出現(xiàn)下橄欖核肥大變性。下橄欖核自發(fā)性震蕩放電頻率在2～3 Hz，與鄂肌陣攣的頻率相同，被推測是鄂肌陣攣的中樞起搏點。當Guillain-Mollaret三角受損，下橄欖核失去上游神經(jīng)的抑制，過度發(fā)放自發(fā)的有節(jié)律的沖動，刺激齒狀核到下運動神經(jīng)元的投射通路，從而引發(fā)腭肌陣攣。文獻報道，鄂肌陣攣通常在Guillain-Mollaret三角受損后1～2個月出現(xiàn)，并在1～2年進展到高峰[7]。本文1例中腦背側海綿狀血管瘤出血后10個月出現(xiàn)腭肌陣攣。

HOD的組織學變化分6個階段：①下橄欖核無變化；②下橄欖核變性，在Guillain-Mollaret三角受損后3周出現(xiàn)，下橄欖核神經(jīng)元不規(guī)則肥大，原因是神經(jīng)絲增殖和粗面內質網(wǎng)形成，引起細胞質空泡變形；③下橄欖核肥大，神經(jīng)膠質細胞增生，線粒體明顯增多；④下橄欖核增大，為第三階段的進展；⑤橄欖核假性肥大，出現(xiàn)神經(jīng)元退化，星型膠質細胞增生持續(xù)存在；⑥下橄欖核萎縮，至少在Guillain-Mollaret三角受損1年后出現(xiàn)[1，8]。病理性肥大的下橄欖核仍可通過增大的樹突接受信號。HOD影像學變化由這些組織變化引起的。HOD的影像學變化特點為：Guillain-Mollaret三角受損后1～4個月可發(fā)現(xiàn)局限于下橄欖核的長T2信號，本文2例與此相符；受損后4～5個月，橄欖核體積開始增大，平均8.5 個月發(fā)展到最高峰，此時下橄欖核呈持續(xù)高T2信號；損傷后3～4年，下橄欖核肥大逐漸消失，而下橄欖核仍呈現(xiàn)長T2信號，此現(xiàn)象可持續(xù)多年[9]。

3.2 Guillain-Mollaret三角受損與HOD的關系 一側齒狀核或小腦上腳的病變，可引起對側下橄欖核變性；而一側紅核或中央被蓋束病變，則引起同側下橄欖核變性；當病變同時累及小腦腳和中央被蓋時，則引起雙側下橄欖核變性[5，10]。目前未有文獻報道小腦下腳受損引起HOD，但是部分HOD病人可出現(xiàn)對側小腦皮質或齒狀核萎縮。

3.3 繼發(fā)性HOD的臨床癥狀 主要包括眼震、復視、眼肌麻痹、眼肌陣攣、軟腭陣攣、齒狀核紅核震顫、小腦性共濟失調（言語不清、辨距不良、共濟失調步態(tài)）。MRI表現(xiàn)單側或雙側橄欖核T2WI呈高信號并體積增大。需要與該區(qū)域梗死、腫瘤、感染、脫髓鞘等病變進行鑒別。需結合病史、癥狀、Guillain-Mollaret三角病理改變，才能明確診斷。目前，繼發(fā)性HOD尚未發(fā)現(xiàn)明顯有效的治療方案，多采取保守治療，手術切除和伽瑪?shù)吨委煏又嘏R床癥狀[11]。因此，當Guillain-Mollaret三角通路發(fā)生病變時，及時有效去除病因，可能對預防HOD有效。