王國(guó)衛(wèi) 韓朝 李翠喬 陳杰勇 何萍 梁亞充

1河北省胸科醫(yī)院中醫(yī)理療科,石家莊 050041;2衡水市第三醫(yī)院結(jié)核科 053000

肺門(mén)淋巴結(jié)核是肉芽腫性疾病,屬于縱隔淋巴結(jié)核,為原發(fā)性肺結(jié)核,發(fā)病率約占10%,多發(fā)于兒童,近年來(lái)成年人發(fā)病率逐漸增高,約占25%～35.7%[1]。既往肺門(mén)淋巴結(jié)核診斷主要借助于影像學(xué)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、干擾素實(shí)驗(yàn)、結(jié)核抗體、臨床癥狀或試驗(yàn)性抗結(jié)核治療等進(jìn)行確診,準(zhǔn)確率較低、容易延誤治療時(shí)機(jī)及治療效果不佳[2],容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者帶來(lái)極大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí),也為臨床治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)[3]。肺門(mén)淋巴結(jié)核早期確診率低的原因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)不易獲得病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)依據(jù),有創(chuàng)操作技術(shù)要求高、難度大[4]。近些年來(lái)將EBUS-TBNA 聯(lián)合GeneXpert MTB/RIF (GeneXpert)技術(shù)能提高早期肺門(mén)淋巴結(jié)核確診率,為早期治療爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)及有利于觀察不同治療方案對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)核治療效果[5-6]。確診是疾病診治的定向標(biāo),治療方案及方法則是臨床療效的基石。傳統(tǒng)單純西藥抗結(jié)核治療不佳,是因淋巴結(jié)擁有完整薄膜,致使西藥化療效果不佳,且常規(guī)抗結(jié)核方案用藥周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)明顯、依從性差等,影響了臨床療效,采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案能有效提高治療效果,減輕臨床癥狀,且用藥較為安全[7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將此類疾病病機(jī)歸為痰濕內(nèi)滯,痰濕多以脾虛痰濕內(nèi)生所致,以咳嗽、咳痰、胸部憋脹、疼痛、盜汗、乏力等為主,治療以行氣化濕、散結(jié)消腫、滋陰潤(rùn)肺為主。本研究回顧性分析收治的經(jīng)EBUS-TBNA 技術(shù)確診的肺門(mén)淋巴結(jié)核患者60例,分兩組采取不同治療方案,觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)核臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性研究。2018-2020年河北省胸科醫(yī)院、衡水市第三醫(yī)院住院且經(jīng)EBUSTBNA 確診的肺門(mén)淋巴結(jié)核患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組及對(duì)照組,每組各30例。中西醫(yī)結(jié)合組30例,男16例,女14例,年齡范圍為18～59歲,平均年齡 (35.1±11.3)歲,胸部CT 表現(xiàn)左肺門(mén)淋巴結(jié)核12例,右肺門(mén)17例,雙肺門(mén)1例,平均直徑 (2.1±1.3)cm,合并肺結(jié)核3例,平均病程(15.7±12.2)d。中醫(yī)證候:咳嗽20 例、咳痰5 例、低熱16 例、乏力23 例、胸痛5例、盜汗20例。脈象:細(xì)數(shù)脈16例,弦脈8例,滑脈6 例。具有典型中醫(yī)陰虛肺熱證者27例(90.0%),無(wú)癥狀者3 例 (10.0%)。對(duì)照組30例,男14 例,女16 例,年齡范圍為18～54歲,平均年齡 (32.4±9.7)歲,胸部CT 表現(xiàn)左肺門(mén)淋巴結(jié)核14例,右肺門(mén)14例,雙肺門(mén)2例,平均直徑(2.4±1.5)cm,合并肺結(jié)核5例,平均病程(17.8±10.5)d。中醫(yī)證候:咳嗽21例、咳痰6例、低熱13例、乏力25例、胸痛4例、盜汗18例。脈象:細(xì)數(shù)脈18 例,弦脈6 例,滑脈6例。具有典型中醫(yī)陰虛肺熱證者28例 (93.3%),無(wú)癥狀者2例(6.7%)。2組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照《臨床結(jié)核病學(xué)》[8]進(jìn)行診斷:低熱、乏力、咳嗽、咳痰或痰中帶血等結(jié)核中毒癥狀;影像學(xué)檢查可見(jiàn)縱隔腫大淋巴結(jié),肺部滲出、纖維索條、鈣化斑(不伴有)肺部空洞;支氣管鏡檢查、手術(shù)或穿刺病理符合結(jié)核;痰抗酸染色或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性;干擾素陽(yáng)性;伴有或不伴有其他部位結(jié)核病灶。中醫(yī)參照 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分》[9]肺癆中的肺陰虛型、淋巴結(jié)核中的氣滯痰凝型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)肺癆中的肺陰虛型、淋巴結(jié)核中的氣滯痰凝型;(2)已知情及同意治療方案;(3)經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)治療方案中藥物有過(guò)敏史;(2)既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以上;(3)伴有其他疾病導(dǎo)致肺門(mén)淋巴結(jié)增大;(4)嚴(yán)重肝腎功能不全、骨髓抑制,且用藥后難以緩解,影響治療方案; (5)妊娠或哺乳期婦女、惡性腫瘤、血液病、糖尿病等疾病;(6)不能配合治療方案及如實(shí)填報(bào)觀察指標(biāo)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組為常規(guī)抗結(jié)核方案2 HRZE/10 HRE (H:異煙肼、R:利福平、Z:吡嗪酰胺、E:乙胺丁醇)。中西醫(yī)結(jié)合組為治療組為對(duì)照組基礎(chǔ)上加中醫(yī)藥治療。單純肺門(mén)淋巴結(jié)核者采用西藥抗結(jié)核方案加消瘰散結(jié)散外用后進(jìn)行中藥定向透藥治療。消瘰散結(jié)散組方:海藻、昆布、夏枯草、貓爪草、煅牡蠣、浙貝母、赤芍、玄參各10 g、甘草3 g。以上藥物調(diào)和均勻,外用于病變部位,之后經(jīng)中藥定向透藥治療儀導(dǎo)入治療,1次/d,每次30 min。陰虛肺熱型加月華丸加減口服。月華丸加減組方:天門(mén)冬、麥門(mén)冬、熟地黃、山藥、百部、沙參、貝母、茯苓、三七、牛膝各10 g,甘草3 g。1劑/d,分早晚2次口服。乏力明顯加黃芪10 g,盜汗嚴(yán)重加麻黃根、浮小麥各10 g,胸痛加川楝子10 g。連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月,治療期間禁食辛辣刺激性食物。

1.6 觀察指標(biāo) 參照中醫(yī)證候量化表,制定證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分:無(wú)癥狀;1分:癥狀較輕;2分:癥狀明顯;3分:癥狀難以耐受,需對(duì)癥藥物才能緩解;治療前后采用胸部CT 判斷肺門(mén)淋巴結(jié)直徑大小變化;以肝腎功能異常、白細(xì)胞降低、消化道反應(yīng)及過(guò)敏為不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo);隨訪8個(gè)月后觀察治愈率及中醫(yī)證候緩解率。

1.7 療效及判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床結(jié)核病學(xué)》及《中醫(yī)新藥臨床指導(dǎo)原則》[10]制定為治愈:肺門(mén)腫大淋巴結(jié)消失,中醫(yī)證候不適消失;顯效:肺門(mén)腫大淋巴結(jié)最大直徑縮小≥1/2,中醫(yī)證候積分下降≥50%;有效:腫大淋巴結(jié)消散≥1/3,中醫(yī)證候積分下降≥30%;無(wú)效:肺門(mén)腫大淋巴結(jié)最大直徑無(wú)明顯縮小,甚至增大,中醫(yī)證候積分下降<30%,甚至評(píng)分增高?？傆行? (治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較選用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療2個(gè)月后,中西醫(yī)結(jié)合組總有效29 例 (96.7%)明顯高于對(duì)照組23 例(76.7%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例 (%)]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前,兩組中醫(yī)癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),治療后,兩組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低 (P<0.05),但中西醫(yī)結(jié)合組降低幅度更大,治療后中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表2 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與治療前比較,a P <0.05

組別 例數(shù) 中醫(yī)癥狀總積分治療前 治療后中西醫(yī)結(jié)合組30 6.5±1.9 1.8±1.0a對(duì)照組30 6.0±2.0 2.7±1.1a t值0.993 3.316 P 值0.325 0.002

2.3 2組患者隨訪情況

2.3.1 隨訪治愈情況比較 隨訪8個(gè)月情況,中西醫(yī)結(jié)合組2例脫離觀察,對(duì)照組1例脫離觀察,中西醫(yī)結(jié)合組治愈26例 (92.9%)高于對(duì)照組21例(72.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.116,P=0.042)。

2.3.1 隨訪后中醫(yī)證候緩解率比較 隨訪8個(gè)月后,中西醫(yī)結(jié)合組證候緩解率達(dá)100%顯著高于對(duì)照組86.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.154,P=0.042)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者隨訪后中醫(yī)證候緩解率比較 [例 (%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 中西醫(yī)結(jié)合組2例(6.7%),包括1例白細(xì)胞降低與1例消化道反應(yīng)。對(duì)照組不良反應(yīng)2例(6.7%),包括肝功能異常1例及消化道反應(yīng)1例,不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00,P=1.00)。兩組不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn),未影響療程。

3 討論

肺門(mén)淋巴結(jié)核伴隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展及健康體檢普及度的增高,使疾病發(fā)現(xiàn)率提高,但部分患者缺乏典型癥狀及由于影像學(xué)難以確診病變性質(zhì),導(dǎo)致漏診及誤診率較高[11]。影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)此類疾病常用方法,常以胸部CT 及強(qiáng)化CT 作為肺門(mén)腫物進(jìn)行鑒別的首選檢查方法。典型的肺門(mén)淋巴結(jié)核在胸部CT 中常表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化及鈣化,有利于疾病判斷,但確診率低,常需要配合結(jié)核菌素試驗(yàn)、干擾素試驗(yàn)、結(jié)核抗體、血結(jié)核菌DNA 等實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷,其確診率仍不理想,不利于早期疾病診斷,由此影響疾病治療效果?？v隔及肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核多未侵及支氣管,導(dǎo)致痰檢或傳統(tǒng)支氣管鏡檢查灌洗液發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率較低,出現(xiàn)臨床診斷的盲區(qū)[12]。胸部CT 引導(dǎo)下穿刺,因其腫大淋巴結(jié)大小不一或者穿刺位置、呼吸動(dòng)度改變等因素,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)較高,準(zhǔn)確率偏低[13]。為提高早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療目的,國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛開(kāi)展了超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù) (EBUS-TBNA)檢查方法[14],可實(shí)時(shí)超聲下檢查確定病變淋巴結(jié)形態(tài)、大小,對(duì)縱隔淋巴結(jié)核的早期確診及分型起到了重要作用,有利于對(duì)不同分型淋巴結(jié)核確診及治療效果做出客觀判斷[15]。目前對(duì)于肺門(mén)淋巴結(jié)核的治療尚無(wú)統(tǒng)一治療方案及療效判斷標(biāo)準(zhǔn),但根據(jù)臨床報(bào)道證實(shí),及早確診肺門(mén)淋巴結(jié)核與采取有效的中醫(yī)辨證施治,可提高臨床治療效果,而采取何種治療方案及方法則是影響治療效果及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)關(guān)于肺門(mén)淋巴結(jié)核確切診斷,考慮它屬于慢性肉芽腫性疾病且西醫(yī)臨床治療往往效果不佳[16],遂就此類疾病進(jìn)行追溯,中醫(yī)將其歸屬于 “窠囊”范疇,查閱文獻(xiàn)古籍中可見(jiàn)《丹溪心法·痰飲》將此病描述為:“自郁成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊?！奔膊〕梢虺槠咔閮?nèi)傷、飲食失衡,致肝氣瘀滯不暢,木火刑金,痰瘀互結(jié)于胸膈,而成 “窠囊”。以肝、脾、肺三臟功能失調(diào)為本,局部胸膈痰濁瘀結(jié)為表,治療上以疏肝行氣、解郁化痰、滋陰潤(rùn)肺為主。 “窠囊”為癆蟲(chóng)感染所致,常伴有肺癆癥狀,且以陰虛肺熱證常見(jiàn),如低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、胸痛等。診療不及時(shí)或采取藥物不當(dāng)治療方法、會(huì)導(dǎo)致肺門(mén)腫物增大,擠壓肺門(mén)后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、喘憋等癥狀,或形成膿腫,進(jìn)而破潰,導(dǎo)致氣管縱隔漏危及生命,造成患者極大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。中醫(yī)對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)核治療作用主要為配合西藥化療后提高殺滅、抑制結(jié)核菌能力、緩解炎癥反應(yīng)、改善臨床癥狀、促進(jìn)病變消散進(jìn)而減輕周?chē)M織壓迫,使中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮。本次實(shí)驗(yàn)對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)核采取中醫(yī)定向透藥治療儀導(dǎo)入消瘰散結(jié)散及口服月華丸加減配合常規(guī)抗結(jié)核治療方案,其中消瘰散結(jié)散組方及配伍原則是根據(jù)淋巴結(jié)核治療應(yīng)以疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)為主的治療原則而成,所選藥物主要為入肝、肺、腎經(jīng),具有良好疏肝解郁、行氣化瘀、散結(jié)消腫作用,并經(jīng)中醫(yī)定向透藥治療儀,產(chǎn)生電場(chǎng)力,促進(jìn)藥物由皮膚通道進(jìn)入體內(nèi),推動(dòng)中藥有效成分進(jìn)入機(jī)體循環(huán),靶向作用于深部病灶,提高治療效果,達(dá)到治療目的[18-19]。近年來(lái)此種治療方法對(duì)于肺部疾病療效肯定[20]。消瘰散結(jié)散組方中海藻、昆布,赤芍三味藥物入肝經(jīng),具有消痰軟堅(jiān)散結(jié)作用。夏枯草、貓爪草均能入肝經(jīng),具有清肝火、散瘀結(jié)作用。煅牡蠣、浙貝母均可入肺經(jīng),可散結(jié)消腫。玄參入脾、腎經(jīng),兩藥具有活血化瘀、止痛作用。甘草有清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥作用。月華丸加減組方中天門(mén)冬、麥門(mén)冬均可入肺經(jīng),化痰止咳、滋陰潤(rùn)肺。熟地黃、沙參、貝母可入肺經(jīng),聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺作用。山藥、茯苓入脾、腎兩經(jīng),有健脾益氣、化濕運(yùn)脾作用。三七入肝經(jīng),可活血化瘀。百部歸肺經(jīng),具有殺蟲(chóng)、清熱解毒作用。牛膝歸脾、腎經(jīng),有補(bǔ)腎健脾功效。諸藥配伍可消散瘀結(jié)、消腫止痛、滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳,從而促進(jìn)病變消散、改善中醫(yī)證候,進(jìn)而提高臨床有效率及減輕臨床癥狀。通過(guò)目前臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),所選用組方中以夏枯草、貓爪草藥物為代表性藥物,它們所含有的化學(xué)成分除了對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有殺滅與抑制良好功效外,并具有抗炎、殺菌、止痛等作用,能降低結(jié)核菌數(shù)量及毒力,且降低炎癥反應(yīng)。海藻、昆布具有抗炎、殺菌成分,減輕炎癥反應(yīng)。沙參、貝母等藥物具有止咳、化痰等有效成分。山藥、茯苓具有免疫調(diào)節(jié)作用,以上所述化學(xué)成分可能是實(shí)驗(yàn)中中藥方劑發(fā)揮抗結(jié)核療效的有效依據(jù)。

通過(guò)對(duì)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析可見(jiàn),經(jīng)1個(gè)療程后中西醫(yī)結(jié)合組有效率高達(dá)96.7%,而對(duì)照組僅為76.7%。從中醫(yī)證候評(píng)分緩解方面比較,中西醫(yī)結(jié)合組較對(duì)照組改善更為顯著。隨訪8個(gè)月后,中西醫(yī)結(jié)合組治愈率達(dá)92.9%,明顯高于對(duì)照組72.4%,且在中醫(yī)證候緩解率方面,中西醫(yī)結(jié)合組全部患者均有緩解,而對(duì)照組為86.2%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示其中西醫(yī)結(jié)合方案對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)核治療的安全性較高。

綜上所述,消瘰散結(jié)散經(jīng)中醫(yī)定向透藥及月華丸口服聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核方案治療肺門(mén)淋巴結(jié)核較單純抗結(jié)核治療方案能提高臨床有效率、緩解中醫(yī)證候、提高后續(xù)治療的治愈率及中醫(yī)證候緩解率,且不良反應(yīng)少見(jiàn),值得臨床推廣。但本研究尚有不足之處,如未能將方劑中所有的有效化學(xué)成分進(jìn)行詳細(xì)探究及中醫(yī)定向透藥是否會(huì)經(jīng)其他通道到達(dá)病變部位,發(fā)揮抗結(jié)核作用,以上不足之處尚需進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突