宋園園，祝紅娟

多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命[1]。創(chuàng)傷病程早期存在免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，表現(xiàn)為代謝高、合成少，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善患者免疫抑制狀態(tài)，增加機(jī)體抵抗力，減少重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時(shí)間，是臨床危重癥患者有效輔助治療手段[2]。《2018年ESPEN臨床重癥營(yíng)養(yǎng)指南》也提出在危重患者消化系統(tǒng)可以使用的時(shí)候，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持[3]。但是腸道異物的存在，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展有了一定的難度，能不能開(kāi)展？如何開(kāi)展？何時(shí)開(kāi)展？我科收治了1例吞食刀片后高處墜落致多發(fā)傷患者，經(jīng)多科聯(lián)合成功救治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男性，19歲，因“吞食刀片后高處墜落致多處疼痛9 h”于2020-05-06入我科。無(wú)既往史，胸部CT：雙側(cè)氣胸，縱膈氣腫。腹部超聲：肝實(shí)質(zhì)局部強(qiáng)。肌酐200.9 umol/L、白細(xì)胞總數(shù)20.17 10^9/L中性細(xì)胞百分比91.9%、血紅蛋白97 g/L。入院診斷：多發(fā)傷。（1）腹部閉合性損傷、急性腹膜炎、結(jié)腸壞死、腹膜后血腫；（2）失血性休克；（3）雙側(cè)血?dú)庑?縱膈氣腫、肺挫傷、呼吸衰竭、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后；（4）消化道異物；（5）腰椎骨折；（6）左股骨干骨折；（7）骨盆骨折；（8）肝腎功能不全。抗休克治療后急診在全麻下行“腹腔探查術(shù)”，CT顯示胃內(nèi)有三個(gè)1*0.5 cm刀片及四個(gè)直徑為1 cm的圓形電池，術(shù)中未能成功取出刀片及電池，予切除大量壞死結(jié)腸，行小腸造瘺術(shù)，留置盆腔及十二指腸引流管。術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)治療，患者嚴(yán)重貧血，血紅蛋白測(cè)不出，立即予輸血，補(bǔ)液等治療，醫(yī)生已下達(dá)病危通知單。05-07患者肌酐升高至218.6 umol/L，行CRRT治療7天；05-08行氣管切開(kāi)術(shù)，持續(xù)脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO）；05-11拔除盆腔引流管；05-14經(jīng)小腸造瘺自行排出4個(gè)電池；05-22拔除氣管套管，經(jīng)小腸造瘺自行排出3個(gè)刀片；05-27拔除十二指腸引流管；05-28轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療；06-06順利出院。

營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過(guò)。第一步，評(píng)估：患者入科時(shí)身高175cm，體重62 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為18.3 kg/m2?？偟鞍?0.9 g/L，白蛋白25.6 g/L，血紅蛋白97 g/L，前白蛋白0.19 g/L，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening，NRS）2002評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為7分，處于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中。第二步，多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)會(huì)診：會(huì)診醫(yī)生針對(duì)患者胃內(nèi)有異物的特殊性進(jìn)行討論，患者胃內(nèi)異物未取出，有腸道出血及水腫的風(fēng)險(xiǎn)，但此時(shí)患者腸鳴音恢復(fù)，胃內(nèi)無(wú)病變，且每日機(jī)體能量消耗大，會(huì)診決定開(kāi)始使用胃腸道，從小劑量開(kāi)始，逐步增加，每日觀察效果。第三步，實(shí)施：計(jì)算出患者每日需要的能量，即理想體重（65kg）*20-30 kCal/日,為1300-1950 kCal（1 kCal=4.185 kJ）。術(shù)后第3天經(jīng)鼻胃管予溫水鼻飼；術(shù)后第4天開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予5%葡萄糖注射液鼻飼；術(shù)后第5天予無(wú)渣米湯鼻飼；術(shù)后第6天予魚湯鼻飼；術(shù)后第11天小米粥鼻飼；術(shù)后第12天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（Enteral Nutritional Emulsion，TPF-T）鼻飼；術(shù)后第15天自主進(jìn)食。從早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第四步實(shí)施后再次評(píng)估：由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持，逐漸過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。19天后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到很大的改善，應(yīng)用NRS 2002評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為3分，體重65 kg，BMI指數(shù)為18.9 kg/m2。總蛋白71.8 g/L，白蛋白45.1 g/L，血紅蛋白116 g/L，前白蛋白0.3 g/L?；颊咦≡浩陂g營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)見(jiàn)圖1。

圖1 患者住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（單位g/L）

2 護(hù) 理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“六防”管理營(yíng)養(yǎng)液輸注期間注意溫度、濃度、速度的控制[4]，“六防”即防止管道移位和意外拔管、防接錯(cuò)、防堵管、防污染、防誤吸。使用鼻飼泵勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，劑量從小到多，速度由慢到快，濃度由稀到稠，使用恒溫加熱器包裹營(yíng)養(yǎng)泵管近患者端，溫度設(shè)置38～40℃[5]。

2.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量的護(hù)理 第一天予溫水以20 ml/h泵入，未出現(xiàn)腹脹惡心等情況，共泵入總量200 ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持；第二天腸道恢復(fù)排氣后予5%葡萄糖注射液以30 ml/h泵入，無(wú)發(fā)熱，無(wú)不適情況，共泵入總量500 ml；第三天予無(wú)渣米湯以30 ml/h泵入，無(wú)不適情況，回抽胃液無(wú)異常，小腸造瘺引流液顏色無(wú)異常，共泵入總量700 ml；第四天予魚湯以40 ml/h泵入，無(wú)惡心嘔吐不適情況，小腸造瘺處可見(jiàn)少量氣體排出，予及時(shí)排盡，共泵入總量800 ml；第九天予小米粥以50 ml/h泵入，無(wú)不適情況，經(jīng)小腸造瘺自行排出3個(gè)刀片，立即報(bào)告醫(yī)生，予拍照后使用持物鉗放入利器盒內(nèi)，共泵入總量1000 ml；第十天予TPF-T以80 ml/h泵入，無(wú)不適情況，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至全量；第十三天拔除胃管，患者自主進(jìn)食。

2.1.2 預(yù)防誤吸的護(hù)理 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，在患者生命體征穩(wěn)定、骨盆骨折處于穩(wěn)定期后抬高床頭30°～45°，有效預(yù)防誤吸的發(fā)生[6]；用含生理鹽水的棉球進(jìn)行口腔護(hù)理每日3次，保持口腔清潔；每日記錄胃管置管刻度，使用3M鼻貼高舉平臺(tái)法固定，防止脫出移位；監(jiān)測(cè)氣囊壓力每4 h一次，氣囊壓力維持在25～30 mmHg；鼻飼前進(jìn)行吸痰操作，鼻飼過(guò)程中吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s[7]，痰管不可置入過(guò)深，觀察吸出痰液內(nèi)有無(wú)胃內(nèi)容物；監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘余量及聽(tīng)診腸鳴音每4 h一次，胡艷杰等研究認(rèn)為，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液溫度接近或略高于人體溫度時(shí)，會(huì)減少誤吸的發(fā)生率。

2.1.3 血糖監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理，有利于改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和有效控制圍手術(shù)期的血糖水平[8]。早期持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖8/日，每三小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。患者血糖波動(dòng)在8.5～10.7 mmol/L?；颊咦灾鬟M(jìn)食后，每日監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2 h、睡前22：00、夜間3：00血糖，患者血糖波動(dòng)在4.5～8.9 mmol/L。血糖高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑。

2.2 造瘺引流液的觀察 造瘺液每日7：00、19：00傾倒，嚴(yán)密觀察小腸造瘺引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察有無(wú)未消化的營(yíng)養(yǎng)液引出，準(zhǔn)確記錄，可見(jiàn)顏色由墨綠色逐漸變?yōu)辄S褐色。傾倒造瘺液時(shí)雙手戴清潔橡膠手套，使用持物鉗在造瘺袋外側(cè)由上向下輕輕刮取，以防排出刀片劃傷雙手，發(fā)現(xiàn)刀片排出后使用持物鉗放入利器盒內(nèi)。

2.3 早期康復(fù)鍛煉 患者臥床期間因骨盆骨折限制翻身，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，予患者行右下肢氣壓式血液循環(huán)泵治療有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[9]。左下肢骨折術(shù)后，囑患者行下肢運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，即在床上依次連貫地做向上勾腳面→向下繃腳面→轉(zhuǎn)動(dòng)腳腕三個(gè)動(dòng)作，完成這三個(gè)動(dòng)作為一次訓(xùn)練，20～30次/h，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊呋杳云陂g由康復(fù)理療師予患者行雙上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)每日兩次，每次0.5 h，患者神志清醒后鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，適度的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助患者營(yíng)養(yǎng)更好的吸收。

2.4 心理護(hù)理 患者為吞食刀片后自主從高處墜落，對(duì)其心理護(hù)理不可忽視，早期患者精神狀態(tài)差，拒絕溝通，選擇中高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理患者，床旁不離人，防止意外情況的發(fā)生。嚴(yán)密評(píng)估患者的神志情況，與患者盡可能多的交流。播放患者感興趣的影片、播放舒緩音樂(lè)，緩解不良情緒[10]?；颊咧饾u敞開(kāi)心扉，通過(guò)點(diǎn)頭搖頭與護(hù)士交流。家屬探視時(shí)間由30 min延長(zhǎng)至45 min，用適當(dāng)?shù)挠H情陪伴淡化患者負(fù)面心情。

3 小 結(jié)

患者為吞食刀片后高處墜落致多發(fā)傷， 因胃內(nèi)異物，護(hù)理過(guò)程中存在腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但患者已出現(xiàn)失血性休克，機(jī)體的能量消耗很大，因此此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，我們由于早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，再過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)過(guò)31天的治療與護(hù)理，患者順利出院，該多發(fā)傷患者重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容包括很多，本文著重報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面。