李 軍，李海山

我國是制造業(yè)大國，隨著工農業(yè)機械化程度的不斷提高，手指開放性損傷的發(fā)生率也相應增多，甲床缺損是急診創(chuàng)傷患者的一種常見損傷。甲床缺損面積>4 mm時，傳統(tǒng)的治療方法多采用殘端修整術、組織移植、擴大甲床暴露面積等手術方式修復，一定程度影響手指的外觀和功能[1]。隨著生物組織工程技術的研究進展，各種創(chuàng)面覆蓋修復材料的廣泛臨床應用為甲床損傷的治療提供了更多可選擇的方案[2]。近期，醫(yī)用生物膠在甲床損傷治療方面被作為一種新型甲床損傷修復材料偶有報道。本研究醫(yī)用生物膠被用作甲床缺損創(chuàng)面的一種敷料，主要作用是一期封閉及止血創(chuàng)面，創(chuàng)造甲床生長的環(huán)境，促進甲床再生和修復。甲床可再生及遠位移動學說[3]發(fā)現(xiàn)并證實細胞從甲基質向甲床移動，并再從甲床近側向遠側移動，所以甲床缺損創(chuàng)面使用生物膠類似甲（模）板回植不會阻礙甲床組織的生長，是本研究的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源：我院自2016-12至2020-06收治的甲床缺損患者的臨床資料。經醫(yī)院倫理委員會批準，經患者近親屬及其法定代理人同意并簽署《知情同意書》。納入標準：傷后6～8 h以內來院，甲床缺損 >4 mm的部分甲床缺損患者，并且愿意配合檢查與治療的患者。排除標準：（1）明顯指/趾骨損傷；（2）甲根缺損；（3）污染重不能一期閉合的傷口；（4）指/趾腹軟組織缺損骨外露的患者。（5）不能配合治療或者失訪的患者。納入72例患者，排除26例共計31指/趾轉入手足?？菩袀鹘y(tǒng)治療[4]，入組46例共計52指/趾甲床缺損病例，男25例20指、9趾，女21例21指、2趾，年齡14～65歲，平均年齡38歲，甲床缺損直徑4～12 mm，平均直徑8 mm，甲床缺損分型均為Ⅱ型（依據(jù)楊曉東甲床損傷分型[2]）。入組患者致傷原因：均利器傷導致的甲床缺損。

1.2 方法 利多卡因噴霧劑表面麻醉下，殘余指/趾甲如損傷剝離需去除加用利多卡因注射液指/趾根部神經阻滯麻醉，采用止血帶止血；首先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)將失活的組織及異物去除，然后對于受損的甲床需要平整和拉展，在缺損創(chuàng)面修剪平整后，采用紗布蘸干；將醫(yī)用膠（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至創(chuàng)面表層，再使用紗布快速沾除多余膠水，使其在短時間內凝結，并以透明和均勻的形式呈現(xiàn)出來，厚度大約是 0.1～0.2 mm；最后紗布疏松包扎以保護膠膜，避免膠膜破損，平均每7日更換1次保護紗布。術后均口服廣譜抗生素預防治療3日。

1.3 療效評定 療效評定的內容[5]：（1）與健側對比傷甲外觀是否光滑平整，有無裂甲、嵌甲、縱嵴等；（2）傷甲甲上皮有無粘連和切跡；（3）甲體附著力；（4）有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價準：（2）優(yōu)：上述4條均達到或幾乎達到要求；（2）良：基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求；（3）差：未達到評價要求。

2 結 果

對入組患者進行3～6個月[6-7]的臨床觀察，平均術后3～6周生物膠膜自行脫落，50指一期愈合，2指/趾1周時因膠膜破損出現(xiàn)感染癥狀，創(chuàng)面可見膿性分泌物，局部紅腫疼痛，二次清創(chuàng)后均予以抗感染藥物治療，待創(chuàng)面清潔后，行生物膠再次覆蓋二期愈合，殘留甲床均向遠位生長到指骨末端。愈合后患指無明顯色澤沉著，無明顯瘢痕增生攣縮，指甲生長平坦，外形光亮。其中優(yōu)50指/趾，良1指。詳見圖1。

圖1 典型病例圖片

3 討 論

醫(yī)用生物膠在臨床上主要用于粘合皮膚創(chuàng)緣，該醫(yī)用材料的問世，改進了表淺傷口縫合的歷史，是臨床醫(yī)療技術的革命性進步。近些年隨著醫(yī)用膠的廣泛推廣及應用，新的使用方法被不斷發(fā)現(xiàn)，文獻報道[8]在創(chuàng)面止血，縫合修復，破裂臟器修補加固，瘺管和竇道的粘堵等方面有很好的療效。但是，亦有報道[9-10]認為普通組織損傷修復以纖維性修復為主，因為醫(yī)用生物膠被吸收降解速度較慢，所以深部組織使用生物膠止血或者閉合可能導致阻礙愈合。近期偶有報道[6,11]醫(yī)用膠在甲床損傷中的應用，認為醫(yī)用膠可替代傳統(tǒng)甲床裂口的縫合，可以減小縫針對甲床的破壞，減少創(chuàng)面出血，抑制甲床畸形，不影響創(chuàng)面愈合。本研究醫(yī)用生物膠用于甲床缺損創(chuàng)面表層，是上述研究的拓展，本研究醫(yī)用膠的主要作用是一期封閉及止血缺損創(chuàng)面，創(chuàng)造甲床生長的環(huán)境，促進甲床再生和修復。本研究的理論基礎是甲床可再生及遠位移動學說[2]，該學說發(fā)現(xiàn)并證實細胞從甲基質向甲床移動，再從甲床近側向遠側移動，本研究所選病例均為甲基質未損傷的部分甲床缺損患者，醫(yī)用膠涂抹后形成的痂殼隨甲床缺損創(chuàng)面一起向遠端移動，約三周從缺損創(chuàng)面脫落，殘留甲床均向遠位生長到指骨末端，結果驗證了甲床缺損創(chuàng)面使用醫(yī)用膠不會阻礙殘留甲床組織的推進生長。

甲床可以為甲體提供足夠的營養(yǎng)和支持，同時，甲床又是相對脆弱的組織，其需要甲體覆蓋保護，兩者共同發(fā)展，相互依存。但是，甲床受損時甲床具有更強的再生能力，臨床觀察發(fā)現(xiàn)受損甲床愈合速度比甲體快，受損甲床喪失甲體適當塑性及壓迫后，會致甲體愈合期間產生瘢痕及變形等。近些年來[12]，國內及國外醫(yī)學人員加強了指甲再生及甲床修復重建的研究，認為術后覆蓋原甲體或塑料板及硅膠片等固定，利于甲床恢復，防止新生甲畸形成效顯著。近期報道[13]生物膠粘合替代甲床縫合治療甲床損傷，認為涂抹后迅速凝固的膠體涂層具有較強的塑性功效可以在短時間內代替甲體，更加利于甲床恢復避免新生甲畸形。本研究患者新生甲生長平整光亮與以往研究類似，結論支持醫(yī)用生物膠有替代甲體的作用，可以促進生長避免新生甲畸形。

甲床缺損患者手術治療的關鍵是保留傷指的長度和外形，尤其是指甲的存在對于傷指的功能和外形意義重大[5]。甲床缺損傳統(tǒng)治療[4]的方法有殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及躕甲皮瓣移植等，其手術目的重點在于修復指端軟組織缺損，然而對于傷指甲床的修復卻關注不多。近期有研究[14]認為局部推進皮瓣結合改良甲床擴大術較傳統(tǒng)手術方法能更好地恢復傷甲外形和長度，達到美容修復指端的效果，但缺點在于易發(fā)生皮瓣尖端壞死、推進困難、指腹塑形難度高；近期還有研究[7]使用人工真皮修復甲床缺損，發(fā)現(xiàn)甲床缺損覆蓋的人工真皮血管化后，形成類甲床樣組織，與原甲床銜接平整，可最大限度恢復甲床形態(tài)；但不足在于目前人工真皮普遍價格比較昂貴，不是所有患者經濟狀況都能承受。另外，雖然甲床擴大術和人工真皮修復較傳統(tǒng)治療方法更注重甲床的修復，但是沒有充分發(fā)揮甲床再生的潛力。本研究甲床缺損患者殘留甲床均向遠位生長到指骨末端，愈合后患指無明顯色澤沉著，無明顯瘢痕增生攣縮，指甲生長平坦，外形光亮。本研究，創(chuàng)造一期徹底止血及一期封閉創(chuàng)面的條件以充分發(fā)揮甲床再生的潛力促進甲床再生修復，研究中缺損修復過程的臨床觀察結果與甲床可再生及遠位移動學說一致。

因為甲床的各個方向均伴有動脈，為其提供充足的血液，血運豐富，所以缺損創(chuàng)面術中止血非常困難；又甲床組織薄脆，術后更換敷料時難以避免甲床二次損傷再次出血[15]。創(chuàng)面出血可以造成移植物與創(chuàng)面間貼合不良，易導致感染或者毛細血管及纖維母細胞等成分無法向移植物內生長，避免移植物壞死通常的做法是適當加壓，充分引流，但是因為沒有量化的指標，所以不易掌握[16-18]。本研究指壓法或止血帶法止血創(chuàng)面后，迅速涂抹醫(yī)用生物膠，創(chuàng)面可以達到徹底止血的效果；因為膠膜與組織間無血腫，并且一期封閉創(chuàng)面，可以有效防止感染及抑制肉芽增生，為甲床再生創(chuàng)造無菌的環(huán)境。本研究兩例感染患者，均因為患者創(chuàng)面膠膜保護欠佳，發(fā)生膠膜破損出血而導致感染，所以術后保護膠膜不破損是本研究手術成功的關鍵之一。另外，既往研究多需要絲線縫合，絲線縫合可導致滲出現(xiàn)象加重，感染概率增加，亦可誘發(fā)瘢痕增生，導致甲床基質細胞被破壞嚴重影響甲床愈合效果，同時縫線被血痂包裹后會增加患者換藥或拆線期間的疼痛[19]。本研究僅僅需要局部表面麻醉，不需要縫合、換藥等操作，可以有效減少醫(yī)用耗材、縮短手術時間及降低患者術后痛苦。

總之，醫(yī)用生物膠在本組患者的臨床應用初步表明，醫(yī)用生物膠治療部分甲床缺損具有操作簡單快捷、療效確切、快速止血、不需要多次換藥等優(yōu)勢，可以用作甲床缺損創(chuàng)面的覆蓋，適合大規(guī)模群體救治及野外創(chuàng)傷急救。