LISA法注入肺表面活性物質(zhì)對(duì)潛在呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷早產(chǎn)兒預(yù)后影響

李 楊，王利華，胡方啟

安慶市立醫(yī)院 兒內(nèi)科，安徽 安慶 246000

近年來(lái)，早產(chǎn)兒的出生率隨著圍生期單元的建立而逐年升高，早產(chǎn)兒救治過(guò)程中輔助通氣的應(yīng)用可能引起多種并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)就是其中之一。VILI的臨床表現(xiàn)包括氣胸、肺間質(zhì)氣腫、心包積氣、皮下氣腫、肺水腫、張力性肺大皰等，有效預(yù)防和治療VILI是提高機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵[1]。有研究表明，早產(chǎn)兒VILI的發(fā)病與缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)、肺氣管功能發(fā)育不全等密切相關(guān)[2]。PS可降低肺泡表面張力，提高肺順應(yīng)性，從而改善肺發(fā)育不良[3]。氣管插管-PS-拔管技術(shù)是臨床上常用的一種無(wú)創(chuàng)通氣方法，但需反復(fù)氣管插管，對(duì)未成熟肺組織、主支氣管、喉頭等可能造成損傷[4]。因此，《2016歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦采用LISA法注入PS，其具有對(duì)氧合影響小、成功率高、操作簡(jiǎn)單迅速等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究旨在探討LISA法注入PS對(duì)潛在VILI早產(chǎn)兒預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取安慶市立醫(yī)院自2018年10月至2020年12月收治的62例新生兒呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤32周或出生體質(zhì)量≤1 500 g；因新生兒呼吸窘迫綜合征行無(wú)創(chuàng)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心臟病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病或合并其他畸形；中途放棄治療或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。將患兒隨機(jī)分入A組(n=37)和B組(n=25)。A組中，男性18例，女性19例，平均胎齡(30.44±1.03)周；B組中，男性11例，女性14例，平均胎齡(30.58±0.74)周。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒入院后接受循環(huán)支持、呼吸支持、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。A組普通氣管插管下注入PS(意大利凱西制藥公司，3 ml：240 mg，注冊(cè)證號(hào)H20140848)，推薦劑量為200 mg/kg。B組在無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣條件下，經(jīng)喉鏡LISA管注入PS。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的治療有效率、支氣管發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間，以及治療前后的呼氣末正壓、血?dú)庵笜?biāo)、血清炎性因子水平。血?dú)庵笜?biāo)包括pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧體積分?jǐn)?shù)(fraction of inspire oxygen，F(xiàn)iO2)]；血清炎性因子包括腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8。治療效果評(píng)價(jià)[6]：顯效，一般情況好轉(zhuǎn)，肺病變明顯吸收，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，且呼吸機(jī)參數(shù)下降；有效，一般情況好轉(zhuǎn)，肺病變部分吸收，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正?；蚝粑鼨C(jī)參數(shù)下降；無(wú)效，全身狀況無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸機(jī)參數(shù)無(wú)明顯改善，肺病變無(wú)改善或進(jìn)展。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 A組15例顯效、13例有效、9例無(wú)效，治療有效率為75.7%(28/37)；B組14例顯效，10例有效，1例無(wú)效，治療有效率為96.0%(24/25)。B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后呼氣末正壓比較 治療前，A組、B組呼氣末正壓分別為(6.89±0.83)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、(6.98±0.65)cmH2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組、B組呼氣末正壓分別為(4.39±0.65)cmH2O、(4.00±0.41)cmH2O，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，A組、B組pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組、B組pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且B組高于A組，PaCO2均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間比較 B組呼吸機(jī)使用時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間分別為(10.76±5.10)d、(16.72±8.69)d、(38.08±10.29)d，均短于A組的(15.62±8.98)d、(24.59±12.31)d、(44.03±11.69)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組BPD發(fā)生率比較 B組BPD發(fā)生率低于A組[4.0%(1/25)比24.3%(9/37)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

LISA法最早由德國(guó)學(xué)者Verder等人提出，即使用Magill鉗和喉鏡將細(xì)軟導(dǎo)管置于氣管內(nèi)，在經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣下維持自主呼吸，將PS在幾分鐘內(nèi)緩慢注入肺，且不需要球囊加壓[7]。與傳統(tǒng)的氣管插管-PS-拔管技術(shù)和氣管插管比較，LISA法具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)在喉鏡直視下將細(xì)管置入，操作簡(jiǎn)單迅速且成功率高，對(duì)氧合影響小[8]；(2)用細(xì)管替代氣管導(dǎo)管避免了對(duì)氣道黏膜、聲帶的損傷，細(xì)管可通過(guò)狹窄的聲門，減少管端對(duì)聲帶和會(huì)厭的損傷，減少咽喉部出血及水腫，間接降低機(jī)械通氣率和持續(xù)正壓通氣治療的失敗率；(3)PS注入過(guò)程中不需要人工氣囊加壓通氣，可避免人工加壓通氣時(shí)壓力過(guò)高導(dǎo)致的肺氣壓傷，降低機(jī)械通氣率，還能夠避免通氣不足或過(guò)度通氣對(duì)早產(chǎn)兒腦血流的驟然改變，降低VILI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)不需鎮(zhèn)靜，避免自主呼吸被抑制，降低機(jī)械通氣率，降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)；(5)在一定呼氣末正壓下進(jìn)行，自主呼吸給藥有助于PS在肺快速?gòu)浬?，可改善肺順?yīng)性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，A組、B組呼氣末正壓、PaCO2均低于治療前，且B組低于A組，pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，LISA法注入PS可減輕肺組織損傷，改善患兒呼吸功能。機(jī)械通氣屬于侵入性操作，會(huì)引起氣管局部炎癥反應(yīng)，監(jiān)測(cè)TNF-α、IL-6、IL-8水平可判斷病情進(jìn)展情況[11]。本研究結(jié)果中：治療后，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，LISA法注入PS可抑制炎性因子釋放，利于預(yù)后。

綜上所述，LISA法注入PS可改善潛在VILI早產(chǎn)兒氧合，緩解局部炎癥反應(yīng)，降低BPD發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)。