殷勝松，鄢 文，吳小敏，林俞丞，黃 彥

1.廣東省第二人民醫(yī)院 腫瘤一科，廣東 廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510000

食管癌是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，臨床首選外科手術(shù)治療。但頸胸上段食管癌因解剖學(xué)位置特殊，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，且遠(yuǎn)期生存預(yù)后改善欠佳[1-2]。目前，同期放化療方案是頸胸上段食管癌的主要治療方法。放療時(shí)臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)外擴(kuò)范圍的選擇，以及選擇性淋巴引流區(qū)照射(elective node irradiation，ENI)放療受到了臨床廣泛關(guān)注[3]。但ENI是否更有助于改善頸胸上段食管癌患者的臨床預(yù)后尚無定論[4]。本研究旨在探討ENI和累及野照射(involved field irradiation，IFI)放療方案對頸胸上段食管癌患者臨床預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年1月至2015年1月廣東省第二人民醫(yī)院收治的132例頸胸上段食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)檢查診斷為食管鱗癌[5]；接受同步放化療；年齡≥18歲；治療前一般狀況評分≥70分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受放化療；嚴(yán)重內(nèi)科疾??；食管出血或穿孔；無法進(jìn)流食或半流食；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；不愿配合檢查治療。根據(jù)照射方法不同將患者分為ENI組(n=70)與IFI組(n=62)。ENI組中，男性44例，女性26例；年齡≤60歲32例，年齡>60歲38例；腫瘤最大徑≤7 cm 50例，腫瘤最大徑>7 cm 20例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳa期32例。IFI組中，男性42例，女性20例；年齡≤60歲34例，年齡>60歲28例；腫瘤最大徑≤7 cm 44例，腫瘤最大徑>7 cm 18例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳa期32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

放療均采用同步加量調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)，化療選擇以鉑類為基礎(chǔ)化療方案。放療時(shí)行熱塑體膜固定體位，CT掃描下三維重建進(jìn)入3D-CRT系統(tǒng)。

1.2.1 ENI照射方案 腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)設(shè)定為CT掃描下食管壁增厚≥0.5 cm或排除氣體食管管腔最大直徑≥1.0 cm區(qū)域，同時(shí)結(jié)合食管鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查結(jié)果調(diào)整。CTV設(shè)定為GTV左右外擴(kuò)0.5～0.8 cm，上下外擴(kuò)2.0～3.0 cm，同時(shí)結(jié)合解剖屏障及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位調(diào)整。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)設(shè)定為CTV各方向再外擴(kuò)0.5～1.0 cm。選擇性淋巴引流區(qū)域即為CTV1(雙側(cè)鎖骨上、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)及隆突下3.0～4.0 cm范圍)，CTV1外擴(kuò)0.5～1.0 cm即為PTV1。

1.2.2 IFI照射方案 食管原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)勾畫方法，CTV及PTV外擴(kuò)方法同ENI組。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTVnd)首先選擇臨床明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)為氣管、食管旁溝淋巴結(jié)短徑>0.5 cm，其他淋巴結(jié)短徑>1.0 cm；CTVnd為GTVnd外擴(kuò)0.5 cm；PTVnd為CTVnd外擴(kuò)0.5～0.8 cm。

1.2.3 放療劑量 95% PTV和95% PTVnd處方劑量設(shè)定在55～65 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。95% PTV1處方劑量設(shè)定在45～52 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用電話或門診復(fù)查方式完成隨訪，隨訪時(shí)間為5年。疾病控制率評估范圍包括食管原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)。無進(jìn)展生存期指確診至腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡、失訪或隨訪截止時(shí)間?？偵鏁r(shí)間指確診至死亡、失訪或隨訪截止時(shí)間。失敗類型包括局部復(fù)發(fā)(包括食管原發(fā)病灶及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)復(fù)發(fā))和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖上淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病控制率、無進(jìn)展生存率及總生存率比較 ENI組隨訪1年、3年、5年的疾病控制率、無進(jìn)展生存率及總生存率均顯著高于IFI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 兩組疾病控制率、無進(jìn)展生存率及總生存率比較/例(百分率/%)

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

2.2 兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 ENI組局部復(fù)發(fā)率為25.71%(18/70)，顯著低于IFI組的43.54%(27/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ENI組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率22.86%(16/70)，與IFI組的29.03%(18/62)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ENI組發(fā)生放射性食管炎6例，放射性肺炎4例，骨髓抑制20例，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.86%(30/70)。IFI組發(fā)生放射性食管炎6例，放射性肺炎6例，骨髓抑制14例，不良反應(yīng)發(fā)生率為41.94%(26/62)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在食管癌治療中被廣泛應(yīng)用，臨床越來越重視放療靶區(qū)的選擇[7]。既往研究認(rèn)為，ENI放療后食管癌患者疾病控制率優(yōu)于IFI放療，但總生存獲益未見改善[8]。有研究報(bào)道，相比于IFI方案，ENI方案并未顯著提高食管癌患者疾病控制效果和總生存率，該研究中采用的IFI方案為兩前斜野照射，超過60%輻射劑量集中于下頸部、鎖骨上及上縱隔區(qū)域，此類隨機(jī)照射方案可能是提高疾病控制效果的關(guān)鍵[10-12]。另有研究報(bào)道，食管癌患者接受IFI調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，對局部淋巴結(jié)引流區(qū)隨機(jī)性照射可在一定程度上降低照射野外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到亞臨床病灶預(yù)防治療效果[13]。本研究中，ENI組疾病控制率、無進(jìn)展生存率及總生存率均顯著高于IFI組，提示放療照射范圍可影響頸胸上段食管癌患者疾病控制效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，通過淋巴引流區(qū)放射治療可在一定程度上提高頸胸上段食管癌患者臨床獲益；ENI組局部復(fù)發(fā)率低于IFI組，但兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無顯著差異，提示ENI放療頸胸上段食管癌可降低局部復(fù)發(fā)率。

本研究中，兩組患者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為，ENI照射盡管增加正常組織照射劑量，但未提高嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；采用調(diào)強(qiáng)放療方案治療頸胸上段食管癌患者，可通過優(yōu)化照射劑量分布預(yù)防Ⅲ～Ⅳ級放射相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生[14-15]。但另有研究報(bào)道，ENI放療方案可導(dǎo)致食管癌患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及分級升高[16]。本研究存在不足：屬于單中心回顧性研究，難以完全排除混雜因素影響；納入樣本量較少，無法進(jìn)行放療野內(nèi)/野外復(fù)發(fā)部位分層評估，有待后續(xù)嚴(yán)謹(jǐn)深入研究。

綜上所述，ENI放療方案治療頸胸上段食管癌在疾病控制效果和整體生存獲益方面優(yōu)于IFI放療方案，且未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。