王超然 ，李小江 ，楊佩穎 ，張瑤 ，郭姍琦 ，賈英杰

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

隨著我國人口老齡化的加劇及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國前列腺癌發(fā)病率和死亡率呈升高趨勢[1]。根據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，2015年我國前列腺癌的發(fā)病率為10.23/10萬人，死亡率為4.36/10萬[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2020全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年我國前列腺癌新發(fā)病例超11萬人[2]。根治性手術(shù)是局限性前列腺癌患者的首選治療方案，雖可取得一定效果，但手術(shù)損傷引起的尿失禁是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在4%～31%[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前關(guān)于前列腺癌術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要與手術(shù)造成的肌肉及神經(jīng)損傷密切相關(guān)，術(shù)中膀胱頸部及部分前列腺尖部尿道被切除，導(dǎo)致控尿結(jié)構(gòu)損傷，加之術(shù)中可能損傷尿道遠(yuǎn)端括約肌、支持盆底的肌肉及筋膜組織等，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁發(fā)生[4]。目前對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療，主要分保守治療、外科手術(shù)治療兩大類，雖都有一定療效，但藥物治療具有一定的副作用，人工尿道括約肌植入術(shù)費(fèi)用昂貴，且存在術(shù)后感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，中醫(yī)藥在前列腺癌術(shù)后尿失禁治療中發(fā)揮著重要作用，治療方法趨向多元化[5]。其中，針灸因其療效甚佳、操作簡便、無明顯副作用等原因，被廣泛應(yīng)用于各類尿失禁的治療[6-8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸治療前列腺切除術(shù)后尿失禁具有一定療效[9]，但目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，導(dǎo)致針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁在臨床中難以推廣及應(yīng)用。作為循證醫(yī)學(xué)較高級別的證據(jù)，高水平的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)為干預(yù)措施的臨床應(yīng)用及推廣提供高級別的證據(jù)。本研究基于國際公認(rèn)的CONSORT聲明對灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，旨在為下一步針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁研究方案設(shè)計(jì)和實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、Cochrane Libery、PubMed、EMbase。檢索時間范圍是建庫至2021年2月，語言限定為中文或英文。本研究的檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為“前列腺癌”AND(“前列腺癌根治術(shù)”O(jiān)R“前列腺切除術(shù)”)AND(“尿失禁”)AND(“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“溫針”O(jiān)R“體針”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“溫和灸”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“灸法”)。

英文主題詞搜索條件為“prostate cancer”AND(“radical prostatectomy”O(jiān)R “prostatectomy”)AND(“urinary incontinence”)AND(“acupuncture”O(jiān)R“warm needling” OR “body acupuncture” OR“electroacupuncture”O(jiān)R“fire needling”O(jiān)R“mild Moxibustion”O(jiān)R“moxibustion”)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT；②研究對象：前列腺癌術(shù)后尿失禁患者；③干預(yù)措施和對照：試驗(yàn)組以針灸為主要治療手段，單獨(dú)或結(jié)合其他療法，對照組包括常規(guī)西醫(yī)治療、假針刺、安慰劑等療法；④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)明確，包括主次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③未完整報(bào)告結(jié)局指標(biāo)結(jié)果，無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價(jià)

將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.0中，獨(dú)立的研究人員通過閱讀題目和摘要，進(jìn)行初步篩選，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選，確定本研究的最終納入文獻(xiàn)。研究中根據(jù)CONSORT拓展聲明2010版[10]25個條目設(shè)計(jì)資料提取表，對納入的RCT進(jìn)行資料提取和記錄，計(jì)算每篇文獻(xiàn)符合CONSORT拓展聲明2010版條目的數(shù)量，統(tǒng)計(jì)納入研究的文獻(xiàn)各個條目的報(bào)告率。兩名獨(dú)立的研究人員對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取與評價(jià)，意見不一致時由第三人進(jìn)行討論并最終確認(rèn)。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的文獻(xiàn)84篇，排除33篇重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要排除38篇，全文篩選排除4篇，最終納入文獻(xiàn)9篇[11-19]。具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 方法學(xué)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

基于CONSORT聲明2010版的條目對納入的9篇文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。報(bào)告率為0%的條目共18條，如文題能識別是隨機(jī)臨床試驗(yàn)(1a)、試驗(yàn)開始后對試驗(yàn)方法所作的重要改變(3b)、樣本量(7)、隨機(jī)方法的類型(8b)、隱藏(9)、盲法(11)、受試者流程(13a)、為什么試驗(yàn)中斷或停止(14b)、試驗(yàn)注冊(23)、試驗(yàn)方案(24)等；報(bào)告率低于20%的條目共2條，如各組脫落或被剔除的例數(shù)(13b)、危害(19)。詳見表1。

表1 針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁隨機(jī)對照試驗(yàn)的CONSORT聲明評價(jià)結(jié)果Table 1 CONSORT statement Evaluation of RCT of acupuncture for urinary incontinence after prostate cancer surgery

2.2.1 文題和摘要

本研究納入文獻(xiàn)題目均未提及“隨機(jī)臨床試驗(yàn)”，中醫(yī)臨床研究多以“臨床觀察”為題，目前大多數(shù)標(biāo)題不能被恰當(dāng)?shù)臉?biāo)記及識別。盡管9篇論文的摘要均包含目的、方法、結(jié)果、結(jié)論的結(jié)構(gòu)式，但缺少試驗(yàn)設(shè)計(jì)及臨床方案注冊等信息。

2.2.2 基線資料

所納入研究中僅有2篇[11，19]通過表格列出了基線資料，其他研究的基線資料均不完整，基線數(shù)據(jù)具有可比性是隨機(jī)對照試驗(yàn)實(shí)施的前提，否則會影響整個試驗(yàn)結(jié)果的可信性，導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，影響試驗(yàn)結(jié)果的進(jìn)一步推廣。

2.2.3 盲法

納入的9篇文獻(xiàn)均未提及盲法。正確使用盲法對于減少由于試驗(yàn)人員主觀因素引起的實(shí)施偏倚和檢測偏倚具有重要作用，能提高試驗(yàn)的內(nèi)部一致性[20]。但現(xiàn)有中醫(yī)臨床試驗(yàn)中，盲法的總應(yīng)用率較低[21]，并且缺少及對盲法質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。由于針灸治療臨床操作的特殊性，很難對施針醫(yī)生和患者同時實(shí)施盲法，目前多通過假針刺對患者實(shí)施盲法，為了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，在單盲基礎(chǔ)上，之后的研究中可選擇獨(dú)立的結(jié)局評價(jià)者及數(shù)據(jù)分析人員，對于尿失禁改善情況等主觀性結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)具有重要意義[22]。

2.2.4 隨機(jī)序列及分配隱藏

本研究納入的文獻(xiàn)中6篇(66.67%)文獻(xiàn)[11，14-16，18-19]敘述了產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法，納入文獻(xiàn)均未對隨機(jī)方法的類型進(jìn)一步的說明，均未描述分配隱藏。隨機(jī)化是保證RCT研究內(nèi)部可靠性和科學(xué)性的重要因素。針灸治療作為可視化的研究，可在受試對象入組之前進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏[23]，包括信封隨機(jī)分配、中央隨機(jī)分配方法、藥房控制隨機(jī)分配、編碼容器隨機(jī)分配，其對于試驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要。

2.2.5 樣本量估算和臨床研究方案注冊

本研究納入文獻(xiàn)均沒有報(bào)告樣本量估算方法及研究方案注冊情況。樣本量的估算是指在保證研究結(jié)論可靠性的前提下確定的最小觀察例數(shù)，是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中重要的環(huán)節(jié)[24]，應(yīng)在研究方案中詳細(xì)闡述樣本量的估算方案及參考依據(jù)。中醫(yī)臨床試驗(yàn)注冊是提高研究水平的有效手段，通過注冊過程，及時補(bǔ)充完善方案不足，增加中醫(yī)臨床試驗(yàn)的透明度，減少選擇性報(bào)告偏倚和發(fā)表偏倚[25-26]，進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床試驗(yàn)質(zhì)量和國際影響力。

2.2.6 受試者流程

納入文獻(xiàn)僅均未體現(xiàn)各階段受試者流程，僅1篇[19]報(bào)告了受試者脫落、剔除信息，各階段受試者流程能提高研究報(bào)告的可靠性。完整記錄脫落及剔除信息對判斷文獻(xiàn)是否有選擇性偏倚具有重要意義，并且可防止因療效被夸大而出現(xiàn)假陽性結(jié)果[27]。針灸治療應(yīng)考慮患者對針灸的耐受性，合理報(bào)告脫落及退出病例信息。

3 討論

根據(jù)CONSORT聲明所涉及的條目對針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)報(bào)告率為0%的條目共18條，納入研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)及方法水平上質(zhì)量普遍較低。臨床研究表明，針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁具有一定療效，但現(xiàn)有的研究不能為針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的療效及安全性提供高質(zhì)量證據(jù)的支持。通過檢索Cochrane平臺上發(fā)表的的針灸相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)67.9%的系統(tǒng)評價(jià)因證據(jù)質(zhì)量不足而無法判斷針灸的療效[28]。橫向?qū)Ρ缺狙芯克{入文獻(xiàn)與國際上發(fā)表的同類RCT[29]，納入的9篇隨機(jī)對照試驗(yàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施等方面均存在不完善之處。

本研究為進(jìn)一步設(shè)計(jì)與實(shí)施針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的隨機(jī)對照試驗(yàn)提供參考性建議。臨床方案的設(shè)計(jì)應(yīng)注意以下問題：(1)針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的研究中療效評價(jià)指標(biāo)及觀察時間點(diǎn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)試驗(yàn)只記錄臨床療效，未采用國際通用的結(jié)局評價(jià)方法，如ICI-Q-SF評分、1小時尿墊試驗(yàn)等；(2)對照組設(shè)置不統(tǒng)一，建議采用診療規(guī)范及高質(zhì)量文獻(xiàn)中有效的療法或安慰劑作為對照組；(3)未采取國際公認(rèn)的尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參考國際尿控協(xié)會及Vinay Prabhu[30]對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的診斷定義制定；(4)所有試驗(yàn)未進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，因此無法評估針灸治療療效的持續(xù)時間，建議完善隨訪信息，對入組患者進(jìn)行至少6個月隨訪；(5)各研究采取的干預(yù)措施包括不同的穴位配伍，下一步應(yīng)通過數(shù)據(jù)挖掘，篩選出治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的有效驗(yàn)穴，統(tǒng)一觀察組的干預(yù)措施，提高研究的可重復(fù)性。

在方法學(xué)方面，今后的臨床研究需嚴(yán)格參照CONSORT聲明進(jìn)行臨床方案的設(shè)計(jì)和結(jié)果的報(bào)告，應(yīng)著重從以下幾方面進(jìn)行完善：(1)在研究設(shè)計(jì)階段，參照CONSORT聲明規(guī)范設(shè)計(jì)，保障前期準(zhǔn)備工作，進(jìn)行多輪專家論證，結(jié)合多學(xué)科專家建議，如外科學(xué)、針灸學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證學(xué)專家等共同優(yōu)化試驗(yàn)方案；(2)建議在方案設(shè)計(jì)階段先進(jìn)行樣本量估算，可咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)專家確定樣本量的大?。?3)試驗(yàn)設(shè)計(jì)期應(yīng)針對試驗(yàn)數(shù)據(jù)類型選擇恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法；(4)完善試驗(yàn)方案后應(yīng)先通過倫理審查，并進(jìn)行方案注冊；(5)由于針灸治療操作的特殊性，很難對施針醫(yī)生和患者同時實(shí)施盲法，可設(shè)立單獨(dú)的結(jié)局評價(jià)者及數(shù)據(jù)分析人員，尤其是尿失禁改善情況等主觀性結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)；(6)臨床研究實(shí)施的過程中應(yīng)定期進(jìn)行針刺操作方面的培訓(xùn)，保證研究質(zhì)量；(7)加強(qiáng)臨床研究相關(guān)人員對質(zhì)量評價(jià)工具的掌握與運(yùn)用，尤其是樣本量評估、分配隱藏、盲法、臨床倫理審批及注冊環(huán)節(jié)；(8)建議國內(nèi)期刊落實(shí)CONSORT標(biāo)準(zhǔn)，要求作者規(guī)范RCT的報(bào)告內(nèi)容，提高文獻(xiàn)質(zhì)量；(9)目前納入的針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁試驗(yàn)多為單中心、小樣本研究，未來應(yīng)注重開展大樣本、多中心的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。

本研究首次通過CONSORT聲明評價(jià)針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量，并對文獻(xiàn)中的研究方法進(jìn)行客觀的分析。但本研究存在一定局限性，目前本領(lǐng)域相關(guān)研究較少，尚未檢索到已發(fā)表的英文文獻(xiàn)，因此僅納入9篇中文隨機(jī)對照試驗(yàn)，缺乏與國外高質(zhì)量RCT的橫向?qū)Ρ?。希望之后能檢索到更多高質(zhì)量的RCT研究，并通過系統(tǒng)綜述等形式評價(jià)針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的療效及安全性。

綜上所述，基于CONSORT聲明評價(jià)針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果表明當(dāng)前納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍偏低，影響相關(guān)研究結(jié)果的可信性及可推廣性。針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁具有一定療效，但在今后的針灸臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時應(yīng)參考CONSORT聲明，在此基礎(chǔ)上加入符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的新方法，如中醫(yī)辨證分型、證候療效標(biāo)準(zhǔn)等[31]，完善證據(jù)評價(jià)體系，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化，為推廣針灸治療前列腺癌術(shù)后尿失禁提供高質(zhì)量證據(jù)。