新型冠狀病毒復(fù)陽病例臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查與T淋巴細(xì)胞亞群功能研究*

魏徵霄，邢 燕，查 毅，許 嬌，李青峰

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗(yàn)科，四川 成都 610066)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)會對人們的生命財(cái)產(chǎn)安全產(chǎn)生重大威脅[1]。目前，關(guān)于COVID-19的臨床研究報(bào)道大都基于一般感染人群的信息[2-4]，對于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)復(fù)陽的相關(guān)研究不多，復(fù)陽病例的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)較少，而這部分內(nèi)容對人們認(rèn)識COVID-19至關(guān)重要。因此，本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，回顧性收集和分析了四川省SARS-CoV-2復(fù)陽患者的詳細(xì)信息，旨在評估SARS-CoV-2復(fù)陽的流行病學(xué)、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月16日至3月10日在成都公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心診斷為SARS-CoV-2復(fù)陽的16例患者。患者包括男6例(占37.5%)和女10例(占62.5%)，年齡23～68歲，中位年齡為43歲。COVID-19的診斷基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]。按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qRT-PCR)的指南，對呼吸道樣品進(jìn)行qRT-PCR檢測，對所有SARS-CoV-2復(fù)陽患者均進(jìn)行鼻咽拭子及痰液的SARS-CoV-2核酸檢測[6]，結(jié)果均為陽性。同時(shí)選取20例(男8例，女12例)健康體檢者納入對照組，體檢對象均無基礎(chǔ)性疾病。該研究得到成都公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會的審查和批準(zhǔn)。

1.2方法 回顧性分析SARS-CoV-2復(fù)陽患者的流行病學(xué)、臨床癥狀；收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)(全自動血細(xì)胞分析儀BC-6900，邁瑞，中國)、血凝6項(xiàng)(全自動血液凝固分析儀CP3000，日本)、血液生化(全自動生化分析儀LABOSPECT 008 AS，日立，日本)、T淋巴細(xì)胞亞群(流式細(xì)胞儀CytoFLEX,貝克曼，美國)等結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，連續(xù)變量直接表示為范圍，分類變量以率或百分比表示。不符合正太分布的定量數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特征及臨床癥狀 16例復(fù)陽患者中，有6例患者具有武漢旅游或居住史，大部分是企業(yè)職員、自由職業(yè)或無業(yè)人員，年齡范圍為23～68歲。高血壓1例(占6.25%)、糖尿病1例(占6.25%)，乙型肝炎病毒攜帶者5例(占31.25%)。復(fù)陽患者中為第二代6例(占37.5%)、第三代4例(占25.0%)、第四代6例(占37.5%)。SARS-CoV-2復(fù)陽患者入院時(shí)全部體溫正常，其中1例患者住院中途出現(xiàn)發(fā)熱38.1 ℃，上呼吸道感染的其他癥狀包括咳嗽2例、咽喉痛3例，其余11例患者無明顯的發(fā)熱、咳嗽、頭痛、乏力、氣促、畏寒、肌肉酸痛、咽痛、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)。再入院當(dāng)日或次日，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)影像學(xué)與上次出院時(shí)比較，完全吸收者3例(占18.75%)，明顯吸收者4例(占25.0%)，部分吸收者5例(占31.25%)，少許吸收者1例(占6.25%)，略吸收者3例(占18.75%)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，作者對SARS-CoV-2復(fù)陽患者進(jìn)行臨床分型發(fā)現(xiàn)，15例之前診斷為普通型的患者中，再入院分型為3例輕型(輕型組)和13例普通型(普通型組，其中1例危重型患者再入院分型為普通型)，見表1。然而，截至2020年3月18日，這16例患者均未出現(xiàn)需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重患者。

表1 患者基本狀況(n=16)

2.2復(fù)陽患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室測試數(shù)據(jù)顯示，16例復(fù)陽患者中有2例(占12.5%)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高，7例(占43.75%)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)升高，5例(占31.25%)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例下降，4例(占25.0%)患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，7例(占43.75%)患者紅細(xì)胞沉降率升高，所有患者再入院時(shí)血紅蛋白和血小板都在正常范圍。大多數(shù)復(fù)陽患者血凝的凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)正常，其中有3例(占18.75%)患者的纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體升高。16例復(fù)陽患者中有2例(占12.5%)患者的肝功能輕度升高，1例(占6.25%)患者的乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高。關(guān)于感染相關(guān)指標(biāo)，有1例(占6.25%)血清鐵蛋白高于正常范圍，有2例(占12.5%)C反應(yīng)蛋白(CRP)略高于正常范圍，所有患者降鈣素原(PCT)、觸珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)、α1抗胰蛋白酶(AAT)均在正常范圍內(nèi)。16例再入院患者的心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。見表2。

2.3復(fù)陽患者血常規(guī)比較 與對照組比較，輕型組和普通型組的中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而3組WBC、NEU、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞數(shù)比值(NLR)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 復(fù)陽患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(n=16)

表3 SARS-CoV-2復(fù)陽患者血常規(guī)比較[M(P25,P75)]

2.4復(fù)陽患者淋巴細(xì)胞亞群比較 與對照組比較，輕型組、普通型組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組CD8+T細(xì)胞水平與CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 復(fù)陽患者淋巴細(xì)胞亞群比較[M(P25,P75)]

3 討 論

目前尚無用于COVID-19的治愈性和根除性療法。亟須解決的問題就包括COVID-19患者是否會復(fù)陽，以及哪些危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測患者的SARS-CoV-2復(fù)陽等。

本研究中，復(fù)陽患者均是在14 d后來院復(fù)查回訪時(shí)被發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)陽的確切時(shí)間尚不可知。SARS-CoV-2復(fù)陽患者多數(shù)為企業(yè)職員、自由職業(yè)或無業(yè)人員，提示人群聚集可能是SARS-CoV-2復(fù)陽的危險(xiǎn)因素之一。從流行病學(xué)史來看，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發(fā)生SARS-CoV-2復(fù)陽。復(fù)陽病例中有2例(占12.5%)患者有慢性基礎(chǔ)性疾病，5例(31.25%)患者為乙型肝炎病毒攜帶者，提示這些患者機(jī)體自身的免疫功能較弱[7-8]，而SARS-CoV-2復(fù)陽可能與機(jī)體免疫平衡被破壞密切相關(guān)。有研究表明，當(dāng)免疫力低下的人群容易感染SARS-CoV-2，如糖尿病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、長期使用免疫抑制劑的人群、孕婦等，及時(shí)施用抗菌藥物以防感染并加強(qiáng)免疫支持治療，可能會減少并發(fā)癥，降低病死率[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽患者以普通型為主，再入院后一部分轉(zhuǎn)為輕型(15例中有3例)，這些患者的臨床特征雖然與未復(fù)陽的COVID-19感染者相似，但是癥狀都相對輕微，如有發(fā)熱、咳嗽、咽痛的比例下降，這可能與病毒毒力逐漸喪失，致病性下降有關(guān)。

本研究中，大多數(shù)患者肝功能正常，所有患者的心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。復(fù)陽患者的CT影像學(xué)與上一次出院比較均有所吸收，提示病毒導(dǎo)致的肺炎癥狀可能在好轉(zhuǎn)，但是痰液、鼻咽拭子或糞便樣本持續(xù)陽性，可能與患者疾病發(fā)展進(jìn)程有一定的相關(guān)性。

NLR是一種低成本、易獲取、能反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)和炎性反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，NLR在COVID-19重型和危重型患者中顯著升高[12]，是危重癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，SARS-CoV-2復(fù)陽患者的NLR有升高，但升高不顯著，其原因可能與SARS-CoV-2毒性減弱，循環(huán)血中的中性粒細(xì)胞受細(xì)胞因子風(fēng)暴刺激減弱有關(guān)，相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫重要的組成成分，有研究表明，COVID-19重癥患者的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平要顯著低于輕癥患者，提示重癥患者可能存在明顯的免疫抑制[14]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)陽患者再入院的LYM%和LYM顯著低于對照組，進(jìn)一步通過流式細(xì)胞術(shù)檢查T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，輕型組和普通型組的CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞水平雖然已經(jīng)在正常范圍內(nèi)，但低于對照組，提示復(fù)陽患者體內(nèi)的免疫功能僅有輕微抑制，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，與患者癥狀輕微具有一定的相關(guān)性。

本研究的局限性在于是單中心的研究，樣本量較小。收集較大人群的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)將有助于進(jìn)一步定義復(fù)陽患者的臨床表現(xiàn)、自然病史和危險(xiǎn)因素。目前，需要更多的數(shù)據(jù)來確定導(dǎo)致SARS-CoV-2復(fù)陽的風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制。SARS-CoV-2復(fù)陽的發(fā)生時(shí)間可能根據(jù)宿主因素、潛在疾病和免疫抑制療法的類型而變化。本研究中，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發(fā)生SARS-CoV-2復(fù)陽，康復(fù)患者多數(shù)在14 d后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)痰液的qRT-PCR檢測結(jié)果為陽性。由于對最初康復(fù)患者并沒有進(jìn)行連續(xù)的跟蹤回訪，尚不知曉所有本研究患者確切的復(fù)陽時(shí)間，需要多中心的更大樣本量密切回訪數(shù)據(jù)來確定。本研究發(fā)現(xiàn)的復(fù)陽患者癥狀輕微，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大多正常，復(fù)陽患者體內(nèi)的免疫功能僅有輕微抑制，機(jī)體對病毒具有一定抵抗力。復(fù)陽的主要危險(xiǎn)因素包括3類：宿主本身狀態(tài)、病毒學(xué)因素和免疫抑制的類型和程度。SARS-CoV-2宿主因素可能包括性別、年齡，需要免疫抑制的疾病類型。本研究中，可以確定高血壓、糖尿病、乙型肝炎病毒攜帶是復(fù)陽可能的危險(xiǎn)因素，但仍需要進(jìn)一步大范圍的數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)。與復(fù)陽風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的病毒學(xué)因素包括高基線SARS-CoV-2負(fù)荷和可變的基因型。SARS-CoV-2病毒載量也與治療反應(yīng)、疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展有關(guān)[15]。SARS-CoV-2基因型、病毒載量與SARS-CoV-2復(fù)陽的關(guān)系將是值得關(guān)注的重要問題。本研究中，所有患者均接受了抗病毒治療(γ-干擾素、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾)，表明無論使用何種抗病毒治療，都可能發(fā)生SARS-CoV-2復(fù)陽。這些宿主和病毒學(xué)因素是重要考慮因素，可能會進(jìn)一步增加SARS-CoV-2復(fù)陽的可能性。