余彩鈺，劉 戩，何祥樂，朱 磊，羅 然，余少鴻

(昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650000)

多原發(fā)結直腸癌(MPCC)的定義是結直腸上發(fā)生2個或2個以上、相互獨立,并除外轉移的原發(fā)癌灶。同時或間隔時間6個月以內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上的原發(fā)癌灶，稱為同時性多原發(fā)結直腸癌(SCRC);超過且6個月以上者，則稱為異時性多原發(fā)結直腸癌(MCRC)[1-2]。隨著診斷及治療手段的進步，重復癌越來越受到人們的關注。由于臨床以SCRC更為多見[3]，故提高對SCRC的認識具有重要意義。作者就本院普外科收治的1例SCRC患者進行報道，同時結合相關文獻復習如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“反復便血半個月余”于2018年11月26日收入本院?；颊呷朐呵鞍雮€月余無明顯誘因出現(xiàn)反復便血，偶為黑便，偶為鮮血便，次數(shù)不詳，不伴嘔血、腹痛，無惡心、頭暈、乏力、暈厥，無胸悶、氣促、心悸等。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏67次/分，呼吸20次/分，血壓157/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，神志清楚，心肺正常，腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。直腸指檢距離肛緣4 cm直腸前壁可觸及大小約1.5 cm腫物，指套無染血，觸痛明顯。入院后完善相關檢查，腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)、CA199、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等均在正常范圍內(nèi)。

腹部計算機斷層掃描(CT)檢查示：直腸壁局部增厚，最厚處1.0 cm，增強掃描明顯均勻強化。見圖1。腸鏡檢查示：距肛門約10 cm，見一菜花樣腫物，表面黏膜糜爛壞死，觸之易出血，腸腔狹窄，未能繼續(xù)進鏡；取材3塊送檢，病檢回報為(直腸)腺癌。見圖2。下腹部核磁共振成像(MRI)檢查示：直腸下段腸壁左份不均勻增厚，病變累及腸壁范圍較局限性，約2.0 cm，距離肛管約4～5 cm，考慮腫瘤性病變，低位直腸癌可能，TNM分期為T2N0Mx期。見圖3。

圖1 CT示直腸腫物

圖2 結腸鏡見直腸隆起病灶

圖3 MRI示直腸腫物

結合腹部CT、腸鏡、MRI及活檢病理檢查結果，診斷為低位直腸癌，擬于全身麻醉下行腹腔鏡下直腸癌根治術。術前截石位指檢，確認腫瘤。腹腔鏡探查腹腔：腹膜反折處見直腸占位，大小約3 cm，活動度可，未侵及漿膜層外，遂行直腸癌根治術，裸化腫瘤近端10 cm、遠端5 cm腸管，切斷送檢。再次行肛門指檢，距離齒狀線上約4 cm觸及較小占位，取組織送檢術中冰凍示黏膜內(nèi)癌，考慮患者系重復癌，繼續(xù)分離遠端直腸，距離腫瘤下緣1.5 cm切斷直腸，行乙狀結腸-肛管端端吻合術，回腸末端預防性造瘺。術后病理結果示：直腸腺癌；分化程度：中分化；侵及深度：腫瘤大者侵犯全層，小者侵犯黏膜下層；脈管內(nèi)無癌栓；未侵犯神經(jīng)；腸周脂肪組織內(nèi)淋巴結未見癌，腸系膜下動脈根部淋巴結未見癌；無腸系膜癌結節(jié)。術后患者恢復良好,出院后未行放、化療,隨訪至今未見轉移復發(fā)證據(jù)。

2 討 論

SCRC在臨床上較為少見，文獻報道其發(fā)病率占原發(fā)性結直腸癌的1.1%～8.1%[4]。SCRC臨床表現(xiàn)極不典型,臨床癥狀和體格檢查的診斷價值有限[5]。SCRC在臨床上容易漏診，一旦漏診，可能會導致二次手術或腫瘤的遠處轉移，影響患者預后[6]。術前檢查包括CT、MRI、腸鏡及鋇灌腸等，早期診斷和根治性切除可以提高MPCC的生存率[7]。臨床SCRC漏診的原因包括：遠端腫瘤使腸腔狹窄，腸鏡無法通過，不能發(fā)現(xiàn)近端腫瘤；結腸鏡檢查時沒有對整個大腸進行詳細檢查；鋇劑檢查不能發(fā)現(xiàn)較小的病灶，不能獲得病理學結果；結直腸經(jīng)常處于不同的收縮狀態(tài)，CT、MRI對腫瘤定位不是十分準確[8]；臨床醫(yī)師對SCRC的認識不足，直腸指檢不規(guī)范；術中未作全面探查或探查不夠仔細。本研究中，SCRC未漏診誤診的關鍵在于切除腹膜反折處直腸占位后再次行直腸指檢，發(fā)現(xiàn)遠端直腸腫瘤。雖然未能實現(xiàn)腫瘤一體化切除，但避免了二次手術。因此，完整的術前檢查，仔細的術中探查和定期術后監(jiān)測對SCRC的診斷及治療具有重要意義。

針對SCRC，手術治療是首選，但國內(nèi)外暫時沒有明確統(tǒng)一的手術標準。手術方式應根據(jù)病灶部位、范圍、病灶間的距離及患者的全身情況而定，達到個體化治療[6]。手術方式有標準結直腸癌根治術、擴大結直腸癌根治性切除術、分段結直腸癌根治性切除術、結腸全/次全切除術等[9]，本研究行擴大結直腸癌根治性切除術。有經(jīng)驗的術者通過腹腔鏡輔助手術可以減少手術時間，其相對于開放性手術創(chuàng)傷較小，術后恢復快[10]，本研究中SCRC患者術后10 d出院。有文獻報道，如果病理分期相同且均實施根治性切除術，SCRC與單原發(fā)結腸癌的5年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義[11-12]。但研究認為，SCRC存活率更低。SCRC放化療及新輔助治療暫時并無統(tǒng)一標準，臨床中以患者多個癌灶中最高的TNM分期作為患者的病理分期，按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)結腸癌臨床指導原則進行治療[13]。部分局部不可切除的結直腸癌可通過新輔助治療獲益，使原發(fā)腫瘤減小，不可切除的腫瘤能得以切除[6]。

SCRC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)生漏診或誤診會引起腫瘤擴散。臨床醫(yī)師要加強對該疾病的認識，術前要結合CT、腸鏡、MRI等檢查，精準把握腫瘤位置；相關檢查示腫瘤距離相差較大時，要考慮SCRC可能。不能滿足于一處病灶的發(fā)現(xiàn)，要辨證看待并運用臨床思維；術中仔細檢查，采用規(guī)范的肛門指檢進行術中確認，并與術前檢查相結合；加強術后的監(jiān)測與復查，尤其是全結腸腸鏡檢查。多手段結合的情況下，能最大限度避免誤診、漏診。根據(jù)腫瘤的位置、病理、臨床分期，制定合理的手術方案及相應的放化療、新輔助化療方案，使患者受益最大化。