陰道上皮內(nèi)瘤變臨床特征分析及激光氣化治療效果研究*

朱小利，吳佳聰，楊棹霞，黃國琴

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院宮頸科，江蘇 南通 226018)

陰道上皮內(nèi)瘤變(VaIN)即陰道上皮不典型增生，是一種比較少見的癌前病變，文獻(xiàn)報道每10萬婦女有0.2～0.3人患病[1]，發(fā)生率僅為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的1/100[2]。近年來，隨著陰道鏡技術(shù)的普及，VaIN發(fā)病率略有上升，但相關(guān)研究病例數(shù)仍然較少[3]。本研究回顧性分析2015年12月至2019年12月在本院初次診斷的VaIN患者的資料，總結(jié)VaIN的臨床特征，并進(jìn)一步探討激光氣化治療術(shù)(Laser)對VaIN的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2019年12月本院宮頸科就診，首次診斷的VaIN患者388例作為研究對象，包括本院陰道鏡檢查+活檢病理診斷確診者，以及外院初步診斷后、經(jīng)本院病理科會診確診者，其中資料不齊全者28例，電話追訪補齊資料者15例，最終剔除13例，入組373例。選擇其中組織學(xué)級別為VaIN 2～3、初始治療為Laser者57例進(jìn)一步研究，按照治療方案，初始治療為Laser者納入對照組(A組)，初始治療為Laser+術(shù)后1個月后中藥派特靈陰道盥洗者納入研究組(B組)。剔除未按時隨訪及失訪者2例，最終入組55例，其中A組35例，B組20例。

1.2方法

1.2.1隨訪方案 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)為研究終止點，隨訪時間最長為術(shù)后2年。術(shù)后1周及1個月時檢查創(chuàng)面恢復(fù)情況，術(shù)后4～6個月第1次隨訪時復(fù)查細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒(HPV)及陰道鏡評估。其后每半年隨訪1次，以細(xì)胞學(xué)和HPV為篩查內(nèi)容。

1.2.2研究內(nèi)容 本研究為回顧性分析，資料來源于宮頸科Laser治療隨訪本和陰道鏡檢查登記本。整理相關(guān)數(shù)據(jù)，選擇研究對象入組，分析VaIN患者基本臨床及病理特征。比較2組療效情況。

1.2.3療效觀察指標(biāo) 治愈：術(shù)后4～6個月第1次隨訪，陰道鏡未發(fā)現(xiàn)病灶，活檢病理未見VaIN。持續(xù)：術(shù)后4～6個月第1次隨訪，陰道鏡原有病灶存在，活檢病理VaIN級別不變。緩解：術(shù)后4～6個月第1次隨訪，陰道鏡原有病灶縮小，活檢病理VaIN降級。復(fù)發(fā)：術(shù)后4～6個月第1次隨訪，陰道鏡發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；已治愈患者，術(shù)后2年內(nèi)隨訪，再次發(fā)現(xiàn)VaIN。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗和確切概率法(fisher)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1VaIN基本特征 373例VaIN患者中，VaIN 1級為315例，VaIN 2～3為58例，年齡范圍20～82歲，平均(45.63±12.14)歲。具體10項臨床特征見表1。

表1 VaIN基本特征

2.2VaIN 2～3的2種Laser方案比較 2組Laser治療方案總體有效率為85.45%(47/55)，治愈率為61.82%(34/55)，復(fù)發(fā)率為29.41%(10/34)。A組與B組有效率分別為80.00%(28/35)、95.00%(19/20)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組與B組治愈率分別為51.43%(18/35)、80.00%(16/20)，復(fù)發(fā)率分別為44.44%、12.50%，B組治愈率高于A組，且復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中，A組復(fù)發(fā)時間為4～18個月，平均10.5個月；B組復(fù)發(fā)時間為11～12個月，平均11.5個月。

表2 2組療效比較[n(%)]

3 討 論

3.1VaIN及其病因 VaIN一般不會表現(xiàn)出臨床癥狀，極少數(shù)有同房后少量陰道流血或陰道分泌物增多的情況[4-5]。VaIN通常在宮頸篩查異常，進(jìn)一步行陰道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，確診主要依靠病理診斷。VaIN的術(shù)語多年來一直在變化，2012年美國陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(ASCCP)將其分為低度上皮內(nèi)瘤變(VaIN 1)和高度上皮內(nèi)瘤變(VaIN 2～3)[6-7]。雖然與CIN有類似的HPV易感性及組織學(xué)分類，但VaIN病程相對緩慢，惡性總比例低[8]。由于病灶隱匿性、復(fù)發(fā)性的特點，且惡性進(jìn)展的時間框架界定不清，VaIN診療具有更多不確定性[9]。

HPV感染是CIN的明確病因，目前也基本公認(rèn)是VaIN的病因，雖然缺少確切的證據(jù)[10]。陰道和宮頸上皮共同起源于組織-泌尿生殖竇[11]，HPV對它們類似的復(fù)層鱗狀上皮有特異性親和力，僅僅是陰道上皮缺少宮頸的化生過程，因而異常增生發(fā)生率較少。本研究中VaIN患者宮頸脫落細(xì)胞樣本的HPV陽性率為93.03%，而2015年VIVAR等[12]的研究結(jié)果為93.6%[12]，2019年丹麥的一項研究結(jié)果為85%[13]，雖然沒有病理樣本的HPV感染證據(jù)，但同樣可以期待HPV疫苗可能預(yù)防VaIN的發(fā)生，抑或是減少VaIN的復(fù)發(fā)性風(fēng)險。

3.2VaIN臨床特征 VaIN的患病年齡一般高于CIN，這與部分VaIN是CIN的延伸有關(guān)[8]。隨著性方式改變和HPV感染的增加，目前VaIN有逐漸年輕化趨勢。本研究中VaIN平均年齡45.63歲，2015年宋昱等[11]的研究結(jié)果為44.1歲，2019年FIELD等[9]的研究結(jié)果為44歲，基本相符合。同時，在本研究中，11例(占2.95%)有相關(guān)免疫系統(tǒng)疾病，一項澳大利亞的研究結(jié)果顯示相關(guān)免疫系統(tǒng)疾病占比為4.6%[14]。免疫抑制疾病是比較公認(rèn)的VaIN的危險因素。

VaIN常常并發(fā)CIN或VIN[15]，本研究中并發(fā)率分別為69.17%和11.26%，大多數(shù)病變局限在陰道的上1/3，本研究占比為69.71%，且63.81%的VaIN病變?yōu)槎嘣钚浴Ｒ虼?，在陰道鏡檢查過程中，除外宮頸外，需要全面仔細(xì)地觀察生殖道，尤其是穹隆和陰道上段。往往陰道壁的檢查比宮頸需要更多的時間，診斷也尤為困難[16]。需要注意打開陰道壁的褶皺結(jié)構(gòu)，可在窺器緩慢旋轉(zhuǎn)退出過程中仔細(xì)觀察整個壁的碘染情況。

3.3VaIN的治療 大多數(shù)低級別VaIN可以在沒有任何治療的情況下自發(fā)消退。對于高級別VaIN或持續(xù)性病變，有許多治療選擇，但并無證據(jù)支持某一種治療方案更好，在最佳治療和隨訪方面仍有爭議[17]。無論治療方式如何，都存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。在VaIN管理的文獻(xiàn)中，往往采用個性化治療，主要綜合考慮的因素包括年齡、疾病部位、合并的宮頸疾病、治療并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的風(fēng)險及患者意愿[18]。

Laser是最常見的VaIN治療方法，超過正常陰道邊緣5～7 mm、表皮破壞深度到1.5 mm是安全且有效的[16]。多項研究報道[19-20]，與陰道切除手術(shù)比較，Laser并沒有影響VaIN的復(fù)發(fā)和癌癥風(fēng)險。其以CO2為觸媒，利用對生殖道組織的良好吸收性、低穿透深度及高度定位特點，使病灶凝固氣化，在精準(zhǔn)控制治療范圍和深度方面表現(xiàn)出強大的優(yōu)越性，對相鄰正常組織損傷小，氣化區(qū)干燥出血少，術(shù)后組織愈合快。對于年輕、多灶性病變、拒絕手術(shù)的女性，laser都是一個有用的選擇[2]。有文獻(xiàn)報道,單次Laser的治愈率為53.00%～76.00%[9,21]，復(fù)發(fā)率近30.00%[15]，而本研究中單次Laser的治愈率為61.82%，復(fù)發(fā)率為29.41%，基本類似。Laser另一個優(yōu)點是可以分次、反復(fù)治療，而且重復(fù)性治療的累積治愈率更高。在多灶性或廣泛性疾病中會提出更多的藥物治療建議，本研究中在高級別VaIN的B組治療方案中加入中藥派特靈盥洗，確實獲得更高的治愈率，復(fù)發(fā)率也更低，后續(xù)將進(jìn)一步細(xì)化入組，將病灶情況納入考慮，可能會有更大的指導(dǎo)價值[22]。

在Laser治療中，需要注意以下幾點。(1)治療時要注意拉平陰道壁褶皺，避免穿透深度不足而影響療效。(2)Laser是消融手術(shù)，治療時無法提供病理。數(shù)據(jù)顯示，超過10%的VaIN被檢測到切除時有隱匿性侵襲性陰道癌，因此，在激光消融前需要進(jìn)行專業(yè)的陰道鏡檢查、準(zhǔn)確的病灶活體取材和病理學(xué)診斷，避免漏診隱匿性癌。(3)即使完成治療，VaIN 3的惡變風(fēng)險依然高于CIN 3，這可能與子宮切除術(shù)陰道邊緣不完全切除CIN及術(shù)后隨訪的不確定性有關(guān)，提示CIN治療前對陰道壁的評估及治療后持續(xù)的陰道隨訪非常重要。(4)對于殘端病灶的治療，如果病灶延伸至頂角深處暴露不完全，不建議Laser，首要考慮局部手術(shù)切除和送組織學(xué)檢測，以排除浸潤。此外，關(guān)于陰道鏡聯(lián)合宮腔鏡探查頂角，或腹腔鏡下殘端陰道組織切除尚需進(jìn)一步研究。