楊 亮， 姚雙龍， 胡世兵， 包玉晴， 傅曉明， 陳道琴， 王萬花， 顧玉明

1 臨床資料

患者男，45歲。因“右側(cè)頸部外傷后疼痛伴出血10 min”于2019年9月入院。查體：血壓66/46 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率45次/min，神志清楚，面色蒼白，右側(cè)頸部近鎖骨窩處可見約3 cm不規(guī)則傷口，出血明顯，中度污染，伴右側(cè)頸部包塊，氣管受壓左偏，呼吸輕度受限。急查CT示右側(cè)頸部軟組織腫脹伴積血、積氣，頸椎未見骨折，急診備血輸血、擴容升壓、常規(guī)抗感染治療、局部壓迫止血，體征平穩(wěn)后，全麻下行右側(cè)頸部清創(chuàng)術(shù)及頸內(nèi)靜脈分支結(jié)扎術(shù)，術(shù)后1 d復(fù)查CT提示右側(cè)頸部軟組織腫脹積氣、積血，甲狀腺右葉區(qū)域混雜密度影，范圍較前增大，術(shù)后6 d患者自覺頸部腫脹較前加重，伴輕度呼吸困難，右側(cè)頸部可見搏動性包塊，可聞及血管雜音，行頭頸部CTA示右側(cè)頸總動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤，當天于DSA室在全麻下行頸動脈及腦血管造影，可見右側(cè)頸總動脈起始段動脈瘤，動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，對比劑填充及排空延遲，余血管未見明顯異常，精確定位后行Viabahn覆膜支架（8 mm×50 mm，Gore公司，美國）植入術(shù)，后予球囊（8 mm×60 mm）后擴，術(shù)后即刻造影復(fù)查見動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。術(shù)后患者頸部包塊逐步縮小至消失，予以抗血小板治療，隨訪6個月，支架通暢，未出現(xiàn)支架植入后相關(guān)感染和神經(jīng)功能缺失。

2 討論

創(chuàng)傷性頸動脈假性動脈瘤常見于交通傷、鈍器傷、銳器穿通傷和醫(yī)源性損傷，其發(fā)生率占頭頸部損傷患者的13%～39%［1］，其本質(zhì)為血管壁全層損傷或動脈破裂出血后被周圍組織包裹形成局限性血腫，周圍機化、纖維化形成瘤壁，早期破裂出血發(fā)生率可達30%［2］，表現(xiàn)為頸部搏動性包塊、反復(fù)鼻出血、頸部血管雜音等。此類患者多為外傷所致，常伴有骨折、組織損傷出血等多發(fā)傷表現(xiàn)，假性動脈瘤早期無明顯臨床表現(xiàn)，易被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋，常導致漏診、誤診，延誤及時診治，導致致死率、致殘率較高［3］。創(chuàng)傷患者存在以下高危因素時應(yīng)進行腦血管損傷篩查：①頸椎、顱底骨折；②頸部異常雜音，頸部血腫增大，頸部軟組織損傷；③不明原因的意識障礙加重，神經(jīng)功能障礙無明顯神經(jīng)影像學損傷表現(xiàn)；④彌漫性軸索損傷且格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）＜6分［4-5］。本例患者早期診斷考慮甲狀腺挫傷伴血腫形成，未及時行頭頸部CTA或腦血管DSA檢查明確診斷。

目前創(chuàng)傷性頸動脈假性動脈瘤常用治療方法為動脈瘤夾閉術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)、載瘤動脈球囊或彈簧圈閉塞術(shù)。隨著介入材料及技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療已用于顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤，并取得的滿意療效［6-7］。既往彈簧圈輔助支架閉塞假性動脈瘤曾得到大多數(shù)學者的認同［8-9］，但存在假性動脈瘤及血腫的吸收縮小導致彈簧圈移位、動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，進入載瘤動脈導致血流動力學改變致神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是最理想的治療方法，既能封堵頸動脈破口防止假性動脈瘤破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢并且減少占位效應(yīng)防止神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥，文獻報道近遠期療效較好［10］。本例患者右側(cè)頸總動脈起始段假性動脈瘤行覆膜支架植入，術(shù)后即刻造影示假性動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，隨訪中未出現(xiàn)并發(fā)癥，近遠期療效較好。

圖1 診治經(jīng)過圖像

對于存在創(chuàng)傷性腦血管損傷的高?；颊?，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕存在假性動脈瘤的可能，做到早期診斷、及時治療，降低致死率、致殘率。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療頸動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤的首選有效治療方法。