腹腔乳糜瘺介入栓塞治療1例

陳欽諭， 劉珍銀， 牛傳強(qiáng)， 劉 錄， 張 靖

1 臨床資料

患者，女，16歲。主訴：反復(fù)腹脹4月余。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，并逐漸加重，腹部MRI提示大量腹水，查腹水常規(guī)：乳白色，渾濁，黏蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性。查腹水生化：總蛋白：43.3 g/L，白蛋白：23.6 g/L。腹水結(jié)核菌涂片陰性，一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定未見(jiàn)明確異常。于外院反復(fù)住院予腹腔置管引流腹水、利尿、腸道休息、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。既往史：患者3年前因“胸段Cobb’s綜合征”于外院行多次脊髓血管造影+脊髓動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。查體：腹膨隆，肝脾肋下觸及不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：全麻后常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)及腹背部消毒鋪巾，雙側(cè)腹股溝超聲引導(dǎo)下用7號(hào)一次性麻醉用針穿刺雙側(cè)淋巴結(jié)，成功后注入罌粟乙碘油（10 mL/h），定時(shí)透視腹盆部，示碘油經(jīng)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)組向上回流，約T12水平見(jiàn)碘油外漏至腹腔，形態(tài)不規(guī)則；利用20 GChiba針經(jīng)皮穿刺至局部淋巴管瘺口處，完成后經(jīng)外鞘管注入Onyx18液體栓塞劑（美國(guó)，ev3）0.3 mL硬化栓塞瘺口，再次造影未見(jiàn)明顯碘油活動(dòng)游離，拔出穿刺針后壓迫止血，加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲提示剩余少量腹水。（圖1）。

圖1 術(shù)中淋巴管造影及介入栓塞影像

2 討論

乳糜瘺（chylous fistula）是一種較少見(jiàn)卻嚴(yán)重的淋巴系統(tǒng)疾病，多因胸導(dǎo)管及其分支淋巴管的損傷致使乳糜液漏出而引起。位于腹腔的乳糜瘺多發(fā)生于腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、腹部淋巴結(jié)清掃術(shù)等外科術(shù)后［1］，或見(jiàn)于淋巴管平滑肌瘤病以及腹部放療后［2］。腹腔乳糜瘺易導(dǎo)致乳糜性腹水（chylous ascites）的出現(xiàn)，引起腹脹等相關(guān)癥狀和影響患者術(shù)后恢復(fù)，而淋巴液的持續(xù)流失還可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良以及免疫系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至威脅患者生命。若保守治療無(wú)效，則需要進(jìn)一步手術(shù)治療。外科治療創(chuàng)傷大，且難以找到過(guò)于細(xì)小的滲漏點(diǎn)，因此，找到一種能夠精準(zhǔn)確定瘺口位置并堵住滲漏點(diǎn)的微創(chuàng)診療方式很有必要。

過(guò)去臨床上常用的淋巴管造影技術(shù)是足背淋巴管造影，但其步驟較煩瑣且耗時(shí)長(zhǎng)，限制了它在診療淋巴系統(tǒng)相關(guān)疾病中的作用。結(jié)內(nèi)淋巴管造影的出現(xiàn)，不僅取代了足背淋巴管造影，也極大改變了淋巴管成像和介入治療的領(lǐng)域［3］。該技術(shù)通過(guò)在超聲引導(dǎo)下直接穿刺腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行，針尖一般位于皮層和淋巴結(jié)門之間的過(guò)渡區(qū)，注射碘油后呈細(xì)小的結(jié)節(jié)染色，并與隨后顯像的分支淋巴管相連，最后匯入乳糜池及胸導(dǎo)管。結(jié)內(nèi)淋巴管造影有簡(jiǎn)易、侵襲性小和耗時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，具有更好的診斷價(jià)值以及一定的治療作用［2］。

目前淋巴系統(tǒng)治療中最常見(jiàn)的介入栓塞技術(shù)是胸導(dǎo)管栓 塞 術(shù)（thoracic duct embolization，TDE），由Cope［4］首 次 提出，近年來(lái)在國(guó)外已慢慢取代胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)來(lái)治療乳糜胸。目前，國(guó)內(nèi)在呼吸系統(tǒng)疾病方面的介入治療技術(shù)已經(jīng)開(kāi)展得非常成熟［5］，相信胸導(dǎo)管栓塞術(shù)也將越來(lái)越多地應(yīng)用在臨床上，使呼吸系統(tǒng)介入放射診療工作得到更全面且深入的發(fā)展。在胸導(dǎo)管水平以下的淋巴管多是由眾多細(xì)小淋巴管組成的網(wǎng)絡(luò)，微導(dǎo)管很難被引入到這些淋巴管中。有研究者證明，在淋巴結(jié)周圍間質(zhì)或淋巴管網(wǎng)絡(luò)中注入NBCA膠等栓塞材料從而達(dá)到治療目的是可行的，是治療頑固性腹腔乳糜瘺的快速有效方法［6-7］。這種新應(yīng)用的間質(zhì)注射栓塞技術(shù)為淋巴系統(tǒng)的介入治療開(kāi)辟了更廣泛的領(lǐng)域。例如應(yīng)用泡沫硬化劑治療局部淋巴瘺已經(jīng)有成功開(kāi)展的報(bào)道［8］，但對(duì)于禁忌硬化治療或者硬化治療無(wú)效的情況，經(jīng)皮注射NBCA膠進(jìn)行間質(zhì)栓塞為治療提供了一種新的選擇［9］。

結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，高度提示本例患者發(fā)生腹腔乳糜瘺。既往患者行多次脊髓血管造影及脊髓動(dòng)靜脈畸形栓塞治療，但治療過(guò)程位于血管腔內(nèi)而非外科手術(shù)，且治療日期距離本次病程較久，因此考慮其與腹腔乳糜瘺的發(fā)生沒(méi)有直接關(guān)系。患者經(jīng)多次保守治療無(wú)效，有進(jìn)一步干預(yù)治療的必要性。通過(guò)淋巴管造影發(fā)現(xiàn)淋巴管瘺口位置位于胸導(dǎo)管水平以下，發(fā)生滲漏的淋巴管極細(xì)小，進(jìn)行導(dǎo)管栓塞術(shù)并不現(xiàn)實(shí)，同時(shí)考慮到Onyx膠較NBCA膠具有彌散性好、滲透力強(qiáng)、更易于控制、不粘管等優(yōu)點(diǎn)，遂經(jīng)皮穿刺至瘺口處注射Onxy膠進(jìn)行間質(zhì)栓塞治療。術(shù)后隨訪1月，患者腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)，療效明確，未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

介入栓塞作為一種侵入性小但高效的微創(chuàng)診療方法，有望代替外科治療成為腹腔乳糜瘺患者保守治療無(wú)效后的一線選擇。