腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療妊娠合并宮頸機(jī)能不全的對(duì)照研究

蔡蘅 江少如

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院婦科，廣東 522000

宮頸機(jī)能不全是由于先天或后天人為因素導(dǎo)致宮頸解剖或功能缺陷，從而出現(xiàn)妊娠中晚期無(wú)痛性宮頸縮短、擴(kuò)張，伴羊膜囊膨出或破裂，從而引起不良妊娠結(jié)局的一種疾病，是引起中晚期復(fù)發(fā)性妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見(jiàn)原因，其發(fā)生率0.1%～2.0%，宮頸機(jī)能不全也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素［1］。宮頸機(jī)能不全的先天因素主要是宮頸發(fā)育不全，如宮頸肌層薄弱或?qū)m頸短小，而后天性因素主要是手術(shù)操作引起，如宮頸錐切或?qū)m頸癌保留宮體的宮頸廣泛切除等等。在既往較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，由于發(fā)病機(jī)制未明，未引起足夠重視。但由于中晚孕期流產(chǎn)的反復(fù)發(fā)生，宮頸機(jī)能不全嚴(yán)重影響了患者的身心健康、夫妻關(guān)系及家庭和諧。因此，近年來(lái)，宮頸機(jī)能不全逐漸得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。目前，宮頸機(jī)能不全只能通過(guò)手術(shù)方式解決，而宮頸環(huán)扎術(shù)是公認(rèn)治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效術(shù)式。宮頸環(huán)扎術(shù)可盡可能阻止宮頸縮短、宮體下段延伸以及宮頸口開(kāi)放擴(kuò)張，增加宮頸內(nèi)口對(duì)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的承托力［2］，從而達(dá)到延長(zhǎng)妊娠周數(shù)、改善妊娠結(jié)局的目的。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗率高，有效率僅30%左右，且術(shù)后一旦發(fā)生保胎失敗流產(chǎn)往往造成嚴(yán)重、不可逆的宮頸撕裂。而腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)為宮頸機(jī)能不全患者提供了更為安全有效、創(chuàng)傷更小的術(shù)式［3］。本科自2015年開(kāi)展該術(shù)式以來(lái)，截止至2020年8月底，已完成腹腔鏡下孕前及孕后宮頸環(huán)扎術(shù)共778例。本文通過(guò)對(duì)比2019年1月至12月本院婦產(chǎn)科完成腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)局、新生兒體質(zhì)量及評(píng)分、宮頸裂傷發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估兩種術(shù)式的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文的研究對(duì)象為2019年1月至12月在本院婦產(chǎn)科診治的妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者共65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有因無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致的中孕期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史；（2）早孕期見(jiàn)胎心搏動(dòng)或單活胎，孕24周前宮頸長(zhǎng)度＜25 mm；（3）有陰扎失敗史的患者；（4）依從性好，能配合隨訪至妊娠結(jié)束的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差或中途轉(zhuǎn)院失訪的患者；（2）既往因出現(xiàn)宮縮、胎膜早破而難免流產(chǎn)患者；（3）盆腔急性感染期；（4）胎兒畸形或多胎妊娠；（5）存在麻醉或手術(shù)的禁忌證。

其中腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)為治療組，共32例，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)為對(duì)照組，共33例，手術(shù)均順利完成。治療組32例妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者實(shí)施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，年齡范圍22～35歲，年齡（28.75±3.94）歲，孕周范圍為6～10周，孕周（7.75±1.22）周。對(duì)照組33例妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者實(shí)施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，年齡范圍24～40歲，年齡（30.97±5.55）歲，孕周范圍為14～28周，孕周（21.42±4.89）周。兩組年齡基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。由于腹腔鏡手術(shù)限制，子宮過(guò)大盆腔空間小，無(wú)法進(jìn)行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，兩組孕周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、凝血、血型、肝腎功能、術(shù)前四項(xiàng)（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）、白帶常規(guī)、心電圖及彩超檢查，排除多胎妊娠，觀察宮頸長(zhǎng)度及宮頸口是否開(kāi)放、羊膜囊是否突出，排除難免流產(chǎn)。

排除手術(shù)禁忌證后，治療組行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，消毒鋪巾、導(dǎo)尿，置入操作器械和腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作。超聲刀離斷雙側(cè)圓韌帶，由圓韌帶處打開(kāi)闊韌帶處腹膜，暴露子宮峽部和周?chē)?。取慕絲林帶進(jìn)行宮頸環(huán)扎，將縫針從子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣中間進(jìn)針穿刺過(guò)子宮峽部肌層從子宮動(dòng)脈與子宮骶骨韌帶間出針，再由對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈與子宮骶骨韌帶間進(jìn)針，從對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣中間出針，環(huán)扎子宮峽部，在子宮前方位置打結(jié)，連續(xù)打4～5個(gè)結(jié)后剪斷環(huán)扎帶，再用第2條慕絲林帶于第一道環(huán)扎帶稍上方行二次環(huán)扎，方法同前，但避免2條環(huán)扎帶重疊。環(huán)扎結(jié)束后用3/0華麗康線縫合雙側(cè)圓韌帶斷端，關(guān)閉腹膜，恢復(fù)子宮結(jié)構(gòu)，將因特隙（Interceed）對(duì)半裁剪，分別放置于子宮前后方術(shù)口腹膜表面防止術(shù)后粘連發(fā)生。對(duì)照組采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿，雙氧水、碘伏及生理鹽水交替充分灌洗陰道，消毒宮頸管后，陰道拉鉤充分暴露宮頸及陰道穹隆，采用慕絲林帶，于陰道前穹隆12點(diǎn)處穿刺進(jìn)針，深達(dá)2/3肌層深度，避免穿透黏膜進(jìn)入宮頸管內(nèi)，再由2點(diǎn)處出針、4點(diǎn)處進(jìn)針、6點(diǎn)處出針、8點(diǎn)處進(jìn)針、10點(diǎn)處出針，避開(kāi)兩側(cè)血管區(qū)域，環(huán)扎帶環(huán)繞宮頸，回到陰道前穹隆12點(diǎn)位置打結(jié)，充分勒緊線結(jié)，縮小宮頸內(nèi)口，最后檢查創(chuàng)面情況、是否有明確出血等。術(shù)后兩組均采用黃體酮及間苯三酚抑制宮縮保胎，預(yù)防感染等對(duì)癥治療。出院后孕期跟蹤隨訪至胎兒分娩，若經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者未出現(xiàn)宮縮，則于37周拆除環(huán)扎帶后待產(chǎn)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)患者37周后擇期行剖宮產(chǎn)；若出現(xiàn)胚胎停育或難免流產(chǎn)則中止隨訪，拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。隨訪對(duì)比兩組患者妊娠結(jié)局，如術(shù)后流產(chǎn)、新生兒存活及分娩孕周等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 14.0軟件處理結(jié)果數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料采取（）表示，結(jié)果對(duì)比采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況所有患者手術(shù)過(guò)程均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生誤傷宮旁血管引起大出血、腸道損傷、膀胱損傷、麻醉意外、宮頸斷裂等手術(shù)并發(fā)癥，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組住院天數(shù)短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，均未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等術(shù)后感染征象。

表1 兩組妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)情況對(duì)比（）

注：治療組實(shí)施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)照組實(shí)施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

住院天數(shù)（d）7.03±1.33 7.67±0.74 2.407 0.019組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)32 33術(shù)中出血量（ml）11.87±5.04 12.42±4.35 0.471 0.639手術(shù)時(shí)間（min）29.38±7.59 28.48±6.67 0.508 0.613

2.2 術(shù)后情況對(duì)比兩組術(shù)后情況，治療組有2例在妊娠期間出現(xiàn)環(huán)扎帶移位、嵌入肌層，但患者妊娠至足月，在剖宮產(chǎn)時(shí)拆除環(huán)扎帶；對(duì)照組術(shù)后有5例出現(xiàn)環(huán)扎帶斷裂，發(fā)生率略高于治療組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組有2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，并行清宮術(shù)；對(duì)照組有10例出現(xiàn)早產(chǎn)，其中有2例早產(chǎn)兒存活，另8例早產(chǎn)兒因孕周過(guò)小、體質(zhì)量過(guò)低夭折；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者孕期均未出現(xiàn)宮頸裂傷，對(duì)照組有10例出現(xiàn)宮頸裂傷，發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者術(shù)后情況對(duì)比（例）

2.3 妊娠結(jié)局兩組妊娠結(jié)局比較，兩組新生兒體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），足月產(chǎn)率、新生兒評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。由此可得出結(jié)論，認(rèn)為腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長(zhǎng)妊娠周數(shù)。

表3 兩組妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局情況對(duì)比

3 討 論

宮頸機(jī)能不全所導(dǎo)致的中晚孕期自然流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生，對(duì)患者本人的身心往往造成巨大的創(chuàng)傷，即使新生兒存活，由于孕周、體質(zhì)量較低，神經(jīng)體格發(fā)育不全、免疫系統(tǒng)低下，發(fā)生后遺癥的概率都高于足月產(chǎn)新生兒，容易造成巨大的家庭經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)成本，嚴(yán)重影響婚姻穩(wěn)定及家庭和諧［4-5］。目前治療宮頸機(jī)能不全，手術(shù)是唯一有效的解決辦法［6］。以往的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，多采用絲線對(duì)宮頸進(jìn)行荷包縫合，然而由于環(huán)扎位置在宮頸的陰道部，位置較低，且絲線較細(xì)，承托力差，術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床，無(wú)法正常進(jìn)行工作，嚴(yán)重影響患者孕期生活質(zhì)量，且保胎至足月成功率低，發(fā)生宮頸撕裂風(fēng)險(xiǎn)極高，往往對(duì)宮頸不可逆的傷害。近年來(lái)由于慕絲林線的出現(xiàn)，使用慕絲林線代替了以往的絲線行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，此改良方式一定程度上提高了經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的足月妊娠率。但根據(jù)本科統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)比經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，能顯著提高足月產(chǎn)率，降低宮頸裂傷發(fā)生率及早產(chǎn)、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得更滿意的妊娠結(jié)局。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)由于環(huán)扎穿刺點(diǎn)選取的位置更高，且經(jīng)過(guò)改良后，采用兩道環(huán)扎帶加固，承托力優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，創(chuàng)傷小，操作點(diǎn)位于腹腔內(nèi)，降低了術(shù)后發(fā)生陰道逆行感染、胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)［7］，由于環(huán)扎位置較高，一定程度上限制了子宮下段的延伸，抑制了宮縮的發(fā)動(dòng)。但缺點(diǎn)在于腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后需再次進(jìn)入腹腔方能拆除環(huán)扎帶，因此分娩需采取剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行，且在孕中晚期產(chǎn)檢時(shí)，若發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常、死胎，需剖宮取胎，或經(jīng)腹拆除環(huán)扎帶后才能通過(guò)引產(chǎn)自然娩出胎兒，且腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高。而經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可在37周后拆除環(huán)扎帶待產(chǎn)，若發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，可提前拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)，且經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，但早產(chǎn)發(fā)生率、宮頸撕裂風(fēng)險(xiǎn)高于腹腔鏡手術(shù)［8］。

本研究采用腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)比較，手術(shù)成功率高，能顯著延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，改善妊娠結(jié)局，降低宮頸撕裂發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到研究預(yù)期目標(biāo)，取得良好的醫(yī)療和社會(huì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。