楊冬節(jié)，岳玉林，李松濤，周晉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 檢驗(yàn)科，南京 210008)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是一種兒童常見的風(fēng)濕性結(jié)締組織疾病，其主要病變部位在關(guān)節(jié)，常伴有明顯的全身癥狀，以慢性滑膜炎為主要特征。川崎病(Kawasaki disease，KD)又被稱為皮膚黏膜淋巴綜合征，是一種急性血管炎性綜合征，好發(fā)于兒童，易并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害，是小兒后天心臟病的主要原因之一。兩者發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[1]，且均屬于自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)相似，在發(fā)病初期鑒別診斷有一定難度。本研究就JIA和KD患兒的細(xì)胞免疫和體液免疫特征進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)檢測指標(biāo)在2種疾病鑒別診斷中的意義，為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的JIA患兒68例、KD患兒113例作為研究對象。JIA患兒年齡(4.8±3.3)歲(8個(gè)月～14歲)，符合2011年國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；KD患兒年齡(4.3±2.7)歲(6個(gè)月～10歲)，符合美國心臟病協(xié)會定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有病例均為初診病例，且未給予丙種球蛋白、激素及其他免疫抑制劑治療。另選擇同期在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院體檢的68例健康兒童作為對照組，年齡(4.5±2.6)歲(11個(gè)月～12歲)。3組兒童年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并得到兒童監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 方法分別采集JIA、KD患兒治療前以及對照組兒童靜脈血，使用FACSCantoⅡ 流式細(xì)胞儀(BD公司)檢測細(xì)胞免疫(CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞、CD19+B細(xì)胞、CD4+/ CD8+比值)水平；使用IMULITE1000化學(xué)發(fā)光儀(西門子公司)檢測炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α和sIL-2R)水平；使用BNⅡ特定蛋白分析儀(西門子公司)檢測體液免疫(IgG、IgM、C3、C4)水平；同時(shí)檢測各組外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 3組兒童外周血常規(guī)指標(biāo)水平的比較JIA組、KD組患兒WBC計(jì)數(shù)高于對照組(P<0.05)； KD組Hb水平低于JIA組和對照組，PLT計(jì)數(shù)高于JIA組和對照組(P<0.05)； KD組、JIA組CRP水平均明顯高于對照組，其中KD組最高(P<0.05)。(表1)

表1 JIA組、KD組、對照組兒童外周血常規(guī)指標(biāo)水平的比較

2.2 3組兒童體液免疫指標(biāo)水平的比較KD組、JIA組C3、C4、IgG水平均明顯高于對照組(P<0.05)，且KD組高于JIA組(P<0.05)；KD組、JIA組IgA水平高于對照組(P<0.05)；3組IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 JIA組、KD組、對照組兒童體液免疫指標(biāo)水平的比較

2.3 3組兒童細(xì)胞免疫指標(biāo)水平的比較JIA組、KD組CD3+T細(xì)胞水平高于對照組(P<0.05)，其中JIA組最高；JIA組、KD組CD4+T細(xì)胞水平高于對照組(P<0.05)；KD組CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞水平明顯低于JIA組和對照組(P<0.05)，而CD19+B細(xì)胞和CD4+/CD8+比值則明顯高于JIA組和對照組(P<0.05)。(表3)

表3 JIA組、KD組、對照組兒童細(xì)胞免疫指標(biāo)水平的比較

2.4 3組兒童炎性因子水平的比較KD組IL-10水平顯著高于JIA組和對照組(P<0.05)；JIA組、KD組TNF-α水平高于對照組(P<0.05)；JIA組IL-6水平顯著高于KD組和對照組(P<0.05)；JIA組、KD組sIL-2R水平均高于對照組(P<0.05)，其中KD組最高。(表4)

表4 JIA組、KD組、對照組兒童炎性因子水平的比較

2.5 JIA組和KD組檢測指標(biāo)的Logistic回歸分析和ROC曲線分析將JIA組和KD組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)做Logistic回歸建模，能進(jìn)入模型的指標(biāo)有Hb、PLT計(jì)數(shù)、C3、IgG、CD19+B細(xì)胞、CD4+/CD8+比值。將以上指標(biāo)進(jìn)入模型并聯(lián)合預(yù)測概率，所有指標(biāo)均有意義(表5)。將所有指標(biāo)及多指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測概率做ROC曲線分析，IgG無意義，鑒別診斷JIA和KD最有效的單項(xiàng)指標(biāo)是C3，其AUC為0.850，靈敏度和特異度分別為0.991、0.779，試驗(yàn)準(zhǔn)確性高；多指標(biāo)聯(lián)合檢測，AUC為0.954，靈敏度和特異度分別為0.903、0.926，試驗(yàn)準(zhǔn)確性理想。(表6、圖1)

表5 JIA和KD相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

表6 鑒別診斷JIA和KD的ROC曲線分析

圖1 C3和多指標(biāo)聯(lián)合檢測鑒別JIA和KD的ROC曲線

3 討論

JIA和KD均為風(fēng)濕免疫性疾病中常見的自身免疫性疾病。JIA通常表現(xiàn)為慢性非化膿性關(guān)節(jié)炎，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，并伴有發(fā)熱、皮疹等，病情易反復(fù)，重者病情進(jìn)展快，常累及重要臟器；KD以中小血管炎癥病變?yōu)橹?，對心血管系統(tǒng)的損害最為嚴(yán)重。2種疾病初期通常只表現(xiàn)為急性發(fā)熱，易與其他發(fā)熱性疾病混淆而耽誤治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome，MAS)。研究發(fā)現(xiàn)，MAS具有致命危險(xiǎn)，在JIA中的發(fā)病率高達(dá)22%，也常見于KD[4-6]。因此，及早鑒別診斷JIA和KD十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，JIA和KD發(fā)病初期，患兒外周血中WBC計(jì)數(shù)、CRP等炎性指標(biāo)明顯升高。該類指標(biāo)雖然特異性不高，但臨床應(yīng)用廣泛。CRP是臨床上最常見的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，能與PLT激活因子相結(jié)合，導(dǎo)致PLT大量釋放并黏附活化[7]，從而損傷血管，這可能是KD患兒普遍存在全身血管炎性損傷的重要誘因，本研究中KD組外周血PLT計(jì)數(shù)明顯高于JIA組和對照組的結(jié)果與之相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，JIA組和KD組免疫功能異常主要表現(xiàn)在體液免疫異常和細(xì)胞免疫異常兩方面。體液免疫紊亂主要表現(xiàn)為IgG、IgA、C3、C4顯著高于對照組，KD組IgG、C3水平明顯高于JIA組。IgG作為Ig的最主要組成成分，約占Ig含量的75%。C3是補(bǔ)體的最主要的組成成分，是補(bǔ)體活化途徑的關(guān)鍵因素，與KD的免疫性血管損傷有直接關(guān)系。本研究KD組在發(fā)病初期體液免疫的紊亂程度顯著高于其他組，這可能是鑒別KD與其他發(fā)熱性疾病的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[8]。

細(xì)胞免疫失衡一直是自身免疫性疾病的重要病理機(jī)制[9]，本研究中JIA組細(xì)胞免疫異常主要表現(xiàn)為CD3+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞異常升高，這可能與JIA患兒初期的慢性非化膿性關(guān)節(jié)炎癥而導(dǎo)致的軟骨破壞有關(guān)。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞的異常升高對關(guān)節(jié)軟骨有破壞作用[10]。KD組細(xì)胞免疫異常主要表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值升高，CD8+T細(xì)胞降低。這可能是CD8+T細(xì)胞抑制功能降低，引起CD4+/CD8+比值升高，從而導(dǎo)致細(xì)胞免疫失衡。因此，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞活化與抑制失衡可作為KD確診的關(guān)鍵依據(jù)[11]。本研究JIA組和KD組的CD16+CD56+NK細(xì)胞均較對照組低，從而導(dǎo)致CD16+/CD56+NK細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性免疫未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，同時(shí)CD16+CD56+NK細(xì)胞與患兒并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此，該指標(biāo)檢測在患兒感染風(fēng)險(xiǎn)評估中具有一定的意義。Poli等[12]研究發(fā)現(xiàn)，NK細(xì)胞對T、B細(xì)胞均有負(fù)向調(diào)節(jié)作用，這可能也是導(dǎo)致JIA組和KD組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞異常升高的重要原因。KD組的CD19+B細(xì)胞高于其他組主要是由于CD4+/CD8+比值升高和NK細(xì)胞的負(fù)向調(diào)節(jié)使B細(xì)胞大量增殖，從而合成分泌過量Ig參與體液免疫之故[13-14]，本研究中KD組體液免疫指標(biāo)明顯升高與之相符。

本研究JIA組和KD組患兒炎性因子IL-10、IL-6、TNF-α和sIL-2R水平均高于對照組，其中JIA組IL-6水平高于KD組。IL-6由單核細(xì)胞活化產(chǎn)生，是一種調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的多效細(xì)胞因子。有文獻(xiàn)顯示，JIA患兒關(guān)節(jié)液和血液中含有高濃度的IL-6，能作用于肝臟產(chǎn)生急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[15]。IL-10是目前公認(rèn)的一種炎癥和免疫抑制因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化的作用。sIL-2R作為IL-2受體的一部分，可競爭性結(jié)合IL-2，減少T細(xì)胞周圍的IL-2活化，從而達(dá)到抑制活化T細(xì)胞克隆性擴(kuò)增的目的，被認(rèn)為是一種重要的免疫性疾病診斷標(biāo)志物[16]。本研究KD組IL-10、sIL-2R水平高于JIA組，說明KD組較JIA組T細(xì)胞活化免疫增強(qiáng)。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物活性，常作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血液中WBC與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附作用顯著增加，從而加大凝血風(fēng)險(xiǎn)，誘使機(jī)體產(chǎn)生血栓阻塞血管，最終導(dǎo)致血管損傷，這與KD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。此外，TNF-α可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和軟骨破壞，誘導(dǎo)其他炎性因子釋放。研究發(fā)現(xiàn)，JIA患兒TNF-α基因突變頻率高于健康兒童，JIA患兒的TNF-α水平異常升高，同時(shí)TNF-α拮抗劑也被證明在治療JIA上具有充分的價(jià)值[18-19]，這進(jìn)一步說明JIA患兒的TNF-α水平發(fā)生異常。

綜上所述，JIA和KD患兒早期臨床癥狀相似，鑒別診斷缺乏特異性。通過檢測兩者免疫學(xué)指標(biāo)，可以有助于臨床了解這2種自身免疫性疾病免疫特征的異同，為及早鑒別診斷提供幫助。