梁日朝 陳銘 林懷忠

摘要：目的：探討Ⅰ型和Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診治臨床效果。方法：回顧性分析2019年6月～2020年6月收治的被診斷為Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠194例，A組54例選擇甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療，B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療，C組51例選擇高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療，對比三組患者臨床療效。結果：三組患者治療方案中出血量分別為（50.32±6.34）、（26.21±5.87）、（12.45±4.83） ml;手術時間分別為（18.84±2.97）、（46.38±6.91）、（31.47±5.69）min;住院時間分別為（7.74±0.87）、（4.21±0.68）、（4.53±0.29）d;妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%;不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率9.26%、4.49%、3.92%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中C組術中出血量最少，妊娠物殘留率最低，住院時間較短，治療不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率也最低，并且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。結論：高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠效果顯著，妊娠物清除率較高，且治療更具安全性，有助于患者快速康復。

關鍵詞：子宮瘢痕妊娠;高強度聚焦超聲;宮腔鏡;超聲引導下清宮;甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（CSP）疾病危害較大，其發(fā)病率1：2216～1：1800[1]，且發(fā)生率隨著剖宮率升高而增加，是一個限時性定義，僅限于早孕期（≤12周），如果沒有及早發(fā)現(xiàn)及干預，繼續(xù)妊娠極易發(fā)展為胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入、兇險性前置胎盤，并發(fā)子宮破裂、大出血、盆腔臟器損傷等不良結局，進而影響患者生命安全。以往常用清宮術治療，但對患者機體損傷較大，出血較多，且妊娠物清除率較差，不利于患者預后。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，高強度聚焦超聲（HIFU）微創(chuàng)治療及宮腔鏡下妊娠物電切術逐漸應用于臨床，且取得了較好的效果。本研究回顧性分析2019年6月～2020年6月我院住院行手術治療的Ⅰ型或Ⅱ型CSP患者194例，并探討CSP采用三種治療方案的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年6月在東莞市婦幼保健院婦科住院診斷為Ⅰ型或Ⅱ型CSP并治療的194例患者病例資料。A組54例選擇甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術治療，B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療，C組51例選擇高強度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參考2016年中國《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]分型，診斷符合Ⅰ型和Ⅱ型CSP的患者。Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm;多普勒學流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm;（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。符合CSP手術指征，并簽署知情同意書和手術知情同意書。排除標準：Ⅲ型CSP;根據(jù)超聲核算孕周>12周;子宮頸妊娠;宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn);妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤;宮角妊娠或其他部位異位妊娠;合并其他嚴重內(nèi)外科疾病。

1.3 治療方法

A組使用MTX聯(lián)合清宮術治療。臀部肌肉注射50 mg/m2甲氨蝶呤注射液（注冊證號H20140205）;3 d后取靜脈血檢查β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，如血β-HCG水平下降大于30%則在超聲引導下展開清宮術治療;若治療后4～7 d血β-HCG下降<15%，則再次應用甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射;在第二次甲氨蝶呤注射后次日，在手術室通過非氣管插管全麻下行超聲監(jiān)視下清宮術。手術過程通過超聲引導手術器械進入宮腔的方向和深度，并觀察病灶位置，然后予300～400 mm Hg的負壓按順時針方向吸引宮腔1～2圈，感到宮壁粗糙后下移吸引管至瘢痕妊娠病灶位置予200～300 mm Hg的負壓清除瘢痕病灶，再通過超聲觀察，確認清宮成功。B組展開宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療?；颊咴谑中g室通過非氣管插管全麻下行宮腔鏡檢查術（術中保持膨宮壓力80～100 mm Hg），確認妊娠囊位置及與子宮壁的關系;在排除禁忌證后子宮頸注射1：1稀釋的垂體后葉素注射液3 IU促進子宮收縮;然后立即行超聲引導下清宮術，清除大部分宮腔內(nèi)及瘢痕妊娠組織物;再次在超聲監(jiān)視下置入宮腔鏡觀察病灶情況，并應用電切環(huán)推拉刮出黏附宮壁的胎物組織，辨認絨毛殘留及植入位置;予電切環(huán)對黏連緊密、植入的殘留絨毛、蛻膜樣組織及局部出血點進行電切、電凝處理。C組采用高強度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。應用PRO HIFU2008超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)（國械注準20163231424）來源于深圳普羅醫(yī)學股份有限公司，頻率：50 Hz，加載時間：≤0.5 s，間歇時間：≥0.1 s，額定電壓：220 VAC?；颊咴趹肏IFU治療子宮瘢痕妊娠病灶;HIFU治療后24 h內(nèi)安排在手術室行非氣管插管全麻下宮腔鏡下妊娠物電切術。

1.4 觀察指標

對比三組相關手術指標，術后妊娠物殘留例數(shù)，并計算妊娠物殘留率。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、停經(jīng)時間、術前血β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、C組剖宮產(chǎn)瘢痕厚度對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 三組手術相關指標及妊娠物殘留率比較

妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%，妊娠殘留率A組與C組比較、B組與C之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組手術時間最短，C組次之，B組手術時間最長;A組住院時間最長，B組次之，C組住院時間最短;C組術中出血量最少，B組次之，A組術中出血量最多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。較嚴重手術并發(fā)癥為：A組出現(xiàn)大出血2例，其中1例予改開腹手術，另一例保守治療，術后1周復查陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處血腫1例;B組出現(xiàn)子宮穿孔經(jīng)腹腔鏡修補1例。輕微手術并發(fā)癥為：A組出現(xiàn)1例術后發(fā)熱，B組出現(xiàn)1例術后發(fā)熱，A組出現(xiàn)下腹痛、腰痛2例，C組出現(xiàn)下腹痛、腰痛1例;A組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;B組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;C組出現(xiàn)1例頭暈、頭痛;A組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，B組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，A組出現(xiàn)1例皮疹，經(jīng)對癥治療后均緩解;C組未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

近些年，選擇剖宮產(chǎn)的女性越來越多，從而導致子宮瘢痕妊娠（CSP）的病發(fā)率也隨之增加，子宮瘢痕妊娠使受精卵極易在瘢痕位置著床、生長發(fā)育，最終導致CSP發(fā)生，患者出現(xiàn)腹痛、子宮破裂、兇險性前置胎盤、子宮出血等風險，若病情嚴重還極易產(chǎn)生穿透性胎盤植入現(xiàn)象，對患者生命造成一定威脅。孕中晚期亦常出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒死亡率。因此，一旦診斷CSP建議及早終止妊娠處理，臨床治療主要以去除妊娠病灶、保留患者生育功能、最大限度地減少患者損傷為主。

現(xiàn)階段臨床治療CSP方式主要以手術和藥物保守治療或藥物+手術聯(lián)合治療為主。A組通過肌注MTX，主要作用于增殖活躍的胚胎絨毛細胞，干擾組織細胞復制，使得滋養(yǎng)細胞變性壞死達到治療目的。此方案住院治療時間較長，妊娠病灶吸收藥物速度較慢，容易延誤病情，并對患者機體健康和生育能力造成一定損傷;MTX處理后聯(lián)合清宮術，妊娠物清除率效果也并不太理想，治療方案穩(wěn)定性一般，非直視下操作容易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，危及患者生命安全。本研究結果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率以A組最高，A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

B組通過宮腔鏡下妊娠組織物電切術與清宮術聯(lián)合應用，在宮腔鏡指引下開展治療，可避免單純清宮術出現(xiàn)誤吸、漏吸等情況;同時操作者也可在高清顯示屏直視下精準的分離、去除病灶，提升了妊娠物清除率，且能及時發(fā)現(xiàn)出血點進行電凝止血。本研究結果顯示，妊娠物殘留率以A組最高，A組與C組，B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

C組通過高強度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。高強度聚焦超聲（HIFU）是一種微無創(chuàng)治療，是利用超聲波的空化效應和熱效應的綜合作用，通過高強度超聲波聚焦到子宮下段瘢痕妊娠囊處，瞬間升溫使妊娠囊局部溫度高達65～100℃，阻斷妊娠囊的周圍血運，使絨毛發(fā)生凝固性壞死，從而破壞絨毛及孕囊結構。HIFU治療后行宮腔鏡下妊娠物電切術，利于妊娠病灶的完整剝離，進一步減少術中出血和創(chuàng)傷，降低子宮穿孔、妊娠物殘留風險，提升手術安全性及有效性。本研究結果顯示，C組術中出血量、并發(fā)癥、妊娠物殘留率指標均優(yōu)于A組和B組，C組與A組，C組與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，HIFU聯(lián)合宮腔鏡妊娠物電切術治療Ⅰ型和Ⅱ型CSP，取得了顯著成效，不僅可減少術中出血量及并發(fā)癥，降低妊娠物殘留率，還有助于患者盡早恢復，值得臨床推廣應用，但仍需臨床多中心研究進一步驗證。七研究沒有將Ⅲ型CSP納入研究對象當中，在決策治療方案時，關鍵在于對病情的準確判斷，不可盲目的選擇宮腔鏡治療，需要根據(jù)患者的具體情況而定，日后我們需繼續(xù)探討子宮瘢痕妊娠更多行之有效的治療方案。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.