寶魯日，施 琳，賈永峰，劉 霞，云 芬，袁宏偉

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科）

彌漫型惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是胸膜常見惡性腫瘤之一，起源于壁層或臟層胸膜的間皮細(xì)胞，惡性度高，部分患者有石棉接觸史。近年來(lái)其發(fā)病率上升，目前尚無(wú)有效的治療方法，患者生存率低，平均生存期較短，只有6～18個(gè)月[1]。彌漫型MPM的組織學(xué)類型為上皮樣型、雙相型和肉瘤樣型三種，以上皮樣型占多數(shù)。關(guān)于彌漫型MPM不同組織學(xué)分型的診斷與鑒別診斷一直是病理醫(yī)師的診斷難點(diǎn)，免疫組織化學(xué)對(duì)彌漫型MPM的診斷和鑒別診斷具有重要意義。本文主要分析了30例不同組織學(xué)類型彌漫型MPM的病理和免疫組化表達(dá)特征，以期提高病理醫(yī)師對(duì)彌漫型MPM的病理診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2015-06～2020-06收治的30例彌漫型MPM（標(biāo)本中20例來(lái)自胸腔鏡切取活檢，8例為CT引導(dǎo)下胸膜活檢，2例來(lái)自手術(shù)切除標(biāo)本），以同期10例肺腺癌累及胸膜患者作為對(duì)照。30例彌漫型MPM中，男性比女性多見（男20例，女性10例），發(fā)病年齡33～77歲[中位年齡（45.6±2.6）歲]；組織學(xué)分型（上皮樣型16例、雙相型6例、肉瘤樣型8例）。上述病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)生核實(shí)診斷。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)常規(guī)組織病理學(xué)技術(shù)HE染色切片檢查。免疫組化采用EnVision法。一抗（CR、MC、CK5/6、D2-40、WT-1、CKAE1/AE3、Vimentin、CK7、NapsinA、TTF-1）購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 大體特征

彌漫型MPM最初表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)或斑塊覆蓋于臟層和壁層胸膜表面，晚期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)融合形成彌漫的片狀增厚和局部大結(jié)節(jié)混雜存在。胸腔鏡切取活檢組織灰白、灰粉色，片狀，一側(cè)面可見灰粉暗褐色物質(zhì)，穿刺標(biāo)本每例3～6條，直徑0.5cm，長(zhǎng)1～1.5cm，手術(shù)切除組織3cm×1.2cm×1.0cm和2cm×2.0cm×1.0cm，切面灰白質(zhì)硬或質(zhì)韌，局灶質(zhì)軟呈膠凍狀，伴出血、壞死。

2.2 組織學(xué)特征

本組MPM病例共30例，其中上皮樣型16例（16/30，占53.3%），高分化者，細(xì)胞呈立方或扁平上皮樣細(xì)胞，排列成管-乳頭狀結(jié)構(gòu)和腺樣結(jié)構(gòu)（見圖1A、B），低分化者，細(xì)胞呈小圓或多角形，排列呈叢狀、實(shí)性巢和片狀（見圖1C），其中見1例多形性MPM，瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞間連接松散，核大畸形、核仁明顯，常見核分裂像（見圖1D），其中1例瘤細(xì)胞由富于玻璃樣嗜酸性胞漿的蛻膜樣細(xì)胞組成（見圖1E）；肉瘤樣型8例（8/30，占26.7%），由梭形細(xì)胞呈彌漫或束狀分布，可見間質(zhì)的增生及硬化，細(xì)胞形態(tài)從溫和的梭形細(xì)胞到異型明顯的肉瘤樣，常伴有腫瘤性壞死（見圖1F）；其中促結(jié)締組織增生型5例，腫瘤富含膠原纖維，排列成席紋狀或無(wú)結(jié)構(gòu)樣，其中異型的瘤細(xì)胞少見（見圖1G）；雙相型6例（6/30，占20.0%），表現(xiàn)為上皮樣和肉瘤樣兩種成分混合存在，可見兩種結(jié)構(gòu)之間的移行（見圖1H）。上述各種類型的胸膜間皮瘤的免疫組化結(jié)果見表1，可見上皮型瘤細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)CR（見圖2A），還可表達(dá)MC、D2-40（見圖2B、C）。肉瘤型表達(dá)Vimentin、CKAE1/AE3，局灶表達(dá)CR（見圖2D）、D2-40。雙相型二種瘤細(xì)胞均表達(dá)WT-1（見圖2E）。在10例肺腺癌中，1例肺腺癌的組織學(xué)形態(tài)學(xué)與分化好的上皮型間皮瘤極為相似（見圖3A），瘤細(xì)胞免疫組化彌漫表達(dá)NapsinA、TTF-1（見圖3B、C），證實(shí)為肺乳頭狀腺癌累及胸膜，另1例肺腺癌局灶表達(dá)MC和CR。

表1 30例胸膜彌漫型惡性間皮瘤的組織學(xué)類型

圖1 惡性胸膜間皮瘤的病理特征：A上皮型 細(xì)胞立方、扁平，排列成管-乳頭狀結(jié)構(gòu);B排列成腺樣結(jié)構(gòu);C排列成實(shí)性巢團(tuán);D多形性MPM；E瘤細(xì)胞呈蛻膜樣;F肉瘤樣型 梭形細(xì)胞呈異型明顯的肉瘤樣；G促結(jié)締組織增生型；H雙相型 上皮樣和肉瘤樣兩種成分混合存在并可見兩種結(jié)構(gòu)之間的移行。

圖2 惡性胸膜間皮瘤的免疫組化表達(dá)：A上皮型瘤細(xì)胞核和細(xì)胞漿同時(shí)過(guò)表達(dá)CR；B上皮型瘤細(xì)胞膜彌漫表達(dá)MC；C上皮型 瘤細(xì)胞膜彌漫表達(dá)D2-40；D促結(jié)締組織增生型 瘤細(xì)胞漿局灶弱表達(dá)CR；E雙相型二種瘤細(xì)胞核均表達(dá)WT-1。

圖3 A肺腺癌形態(tài)學(xué)與分化好的上皮型間皮瘤極為相似；B瘤細(xì)胞免疫組化彌漫表達(dá)NapsinA；C瘤細(xì)胞免疫組化彌漫表達(dá)TTF-1。

3 討論

MPM是一種相對(duì)少見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)不斷上升[2]，石棉是其重要的致病因素，是起自胸膜間皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤，壁層比臟層多見。其發(fā)病年齡廣，男性比女性多2倍，患者多為50歲以上的老年男性。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式不同，將MPM分為低度惡性的局限型和高度惡性的彌漫型，臨床以彌漫型多見。根據(jù)其組織學(xué)形態(tài)，2015版WHO胸膜組織學(xué)分類將彌漫型MPM分為上皮樣型、肉瘤樣型（包括促結(jié)締組織增生型、伴有異源性分化）和雙相型[3]，其中以上皮樣型多見。彌漫型MPM組織學(xué)形態(tài)多變，其中上皮樣型又包括常見的管狀乳頭狀型、小腺泡狀/腺樣型、腺瘤樣/微腺樣型、腺樣囊性型、實(shí)性型，還包括一些少見亞型如蛻膜樣、印戒細(xì)胞樣、多形性、透明細(xì)胞、小細(xì)胞樣、淋巴組織細(xì)胞樣、橫紋肌樣、黏液樣等[4]，對(duì)上皮樣型惡性間皮瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的熟練掌握不僅非常有助于對(duì)此類疾病的診斷和鑒別診斷，而且一些形態(tài)學(xué)變異具有重要的預(yù)后意義，上皮樣型伴細(xì)胞多形性的彌漫型間皮瘤較其它上皮樣型具有更強(qiáng)的侵襲性因而預(yù)后較差[5]。肉瘤樣型，纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞由束狀或雜亂排列，細(xì)胞形態(tài)從溫和到明顯異型，有時(shí)見上皮樣分化區(qū)域（要求所占比例＜10%），其中促結(jié)締組織增生亞型，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，間質(zhì)含大量致密的膠原纖維（要求所占比例＞50%），伴異源性分化成分的MPM，通常為骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤或其它肉瘤成分，這些成分所占范圍小，可見經(jīng)典的肉瘤樣間皮瘤區(qū)域；雙相型由上皮樣和肉瘤樣兩種成分混合組成，每種成分超過(guò)腫瘤的10%，可見移行區(qū)，此型MPM的正確診斷需充分取材、仔細(xì)閱片才能做出。本組30例彌漫型MPM中，16例為上皮樣型，8例為肉瘤樣型，6例為雙相型，其組織學(xué)形態(tài)涵蓋了上述惡性間皮瘤的大多數(shù)組織學(xué)類型，同一例常顯示多種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6，7]。

彌漫型MPM的病理診斷除了基于組織學(xué)形態(tài)，免疫組化是診斷彌漫型MPM的一種重要輔助手段，但至今仍未找到針對(duì)間皮瘤完全特異性標(biāo)記物，在實(shí)際外檢工作中常應(yīng)用一組抗體來(lái)診斷和鑒別診斷惡性間皮瘤與其它腫瘤，這組間皮細(xì)胞相關(guān)抗體包括Calretinin、MC、CK5/6、D2-40、WT-1、CKAE1/AE3、Vimentin、CK7等，抗體組合的原則應(yīng)同時(shí)包括間皮瘤陽(yáng)性標(biāo)記物和陰性標(biāo)記物，但關(guān)于間皮瘤最優(yōu)抗體組合沒有達(dá)成共識(shí)。研究顯示[8]，不同類型的肺癌幾乎均有不同程度的CR表達(dá)，以肉瘤樣癌表達(dá)率最高（67%）其次小細(xì)胞癌（49%）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（45%），鱗狀細(xì)胞癌最低（34%），CR在各種類型肺癌中的廣泛表達(dá)可能成為一個(gè)診斷陷阱。本組1例肺腺癌就出現(xiàn)了MC、CR的交叉反應(yīng)，如果該病例缺乏TTF-1、NapsinA表達(dá)，極易誤判為胸膜惡性間皮瘤。從本組病例的免疫表型來(lái)看，16例 上 皮 樣 型 對(duì)Vim、CKAE1/AE3、CK7、MC、Calretinin、CK5/6、WT1和D2-40有較高的表達(dá)率。肉瘤樣型，以表達(dá)CKAE1/AE3為主，同時(shí)顯示肉瘤樣間皮瘤對(duì)胸膜的受累程度，2例Calretinin局灶弱陽(yáng)性表達(dá)，1例D2-40胞漿局灶陽(yáng)性。6例雙相型，上皮樣區(qū)的免疫表型與上皮樣間皮瘤類似，肉瘤樣區(qū)的免疫表型與肉瘤樣間皮瘤類似，其中1例上皮樣區(qū)和肉瘤樣區(qū)均見WT-1表達(dá)。本組30例彌漫型MPM，8例來(lái)自胸膜活檢，其中只有3例通過(guò)活檢做出明確病理診斷，其余5例是通過(guò)手術(shù)標(biāo)本明確診斷。有學(xué)者認(rèn)為胸膜穿刺活檢很難做出惡性間皮瘤診斷，只有手術(shù)標(biāo)本才能對(duì)彌漫型MPM進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分型[9]。此外彌漫型MPM的診斷還需結(jié)合臨床影像方面綜合考慮。X線檢查因患者有大量胸水而顯示不清，CT和MRI可以很好的判斷腫瘤范圍。另1例肺腺癌的組織學(xué)形態(tài)與惡性間皮瘤幾乎完全相同，沒有免疫組化的證實(shí)也會(huì)直接誤判為胸膜惡性間皮瘤，所以MPM的診斷是結(jié)合免疫組化、臨床與影像學(xué)的綜合考慮。

另外還要注意，在增厚的胸膜中存在CKAE1/AE3和D2-40陽(yáng)性的梭形細(xì)胞可能為反應(yīng)性病變，在對(duì)免疫組化結(jié)果進(jìn)行判讀時(shí)要特別注意以免做出陽(yáng)性判讀而過(guò)診斷為MPM。

MPM主要需與從肺或胸壁原發(fā)的腫瘤局部侵犯到胸膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到胸膜的繼發(fā)性鑒別：（1）周圍型肺腺癌：常侵犯胸膜，偶爾可導(dǎo)致整個(gè)一側(cè)胸腔顯著增厚而類似上皮樣型間皮瘤。MPM可侵犯肺組織，但不表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊。此時(shí)需結(jié)合影像是否存在肺實(shí)質(zhì)腫塊。如果用胸膜活檢小標(biāo)本的HE鑒別胸膜惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌較為困難。必須借助免疫組化，其中間皮瘤陽(yáng)性的標(biāo)記物有CR、CK5/6、WT-1，陰性標(biāo)記物CEA、CD15和MOC-31等，肺腺癌特異性標(biāo)記物為CEA、TTF-1；（2）肺肉瘤樣癌和其它肉瘤：①肺肉瘤樣癌與肉瘤樣型MPM二者形態(tài)均呈肉瘤樣改變，免疫組化方面，有時(shí)肺肉瘤樣癌只表達(dá)vimentin，局灶弱表達(dá)CK灶陽(yáng)性，不表達(dá)TTF-1、CEA，肉瘤樣型胸膜惡性間皮瘤只表達(dá)vimentin，無(wú)明確的Calretinin或D2-40陽(yáng)性，此時(shí)二者的鑒別非常困難，無(wú)法從形態(tài)和免疫組化鑒別，一定需結(jié)合臨床與影像學(xué)檢查，影像學(xué)上肺肉瘤樣癌腫塊邊緣毛刺狀，MPM腫塊邊界清楚；②其它肉瘤：主要與伴異源性分化的肉瘤樣型鑒別，如軟骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤、韌帶樣瘤、纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞腫瘤等。除根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)外，相對(duì)應(yīng)的免疫組化標(biāo)記如S-100、CD31、CD34、desmin、Myoglobin、SMA等對(duì)鑒別診斷十分重要。需要注意的是，肉瘤樣間皮瘤有時(shí)可局灶表達(dá)desmin、SMA，但肌源性腫瘤不表達(dá)Calretinin、D2-40。如果腫瘤發(fā)生部位為胸膜，鏡下形態(tài)為軟骨肉瘤、骨肉瘤、肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤，要優(yōu)先考慮伴異源性分化的肉瘤樣MPM而不診斷為相應(yīng)的肉瘤；（3）胸膜反應(yīng)性纖維化或胸膜斑：與促結(jié)締組織增生型MPM鑒別，梭形腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)漿膜下結(jié)締組織、胸壁或肺實(shí)質(zhì)是促結(jié)締組織增生型敏感或特異的特征，常見壞死，而胸膜反應(yīng)性纖維化，增生的毛細(xì)血管垂直于胸膜分布；（4）雙相型滑膜肉瘤 雙相型MPM常見上皮成分和肉瘤成分的混合且兩種成分有移行關(guān)系。滑膜肉瘤細(xì)胞高度增生且細(xì)胞密度大，上皮成分細(xì)胞呈柱狀立方或圓形卵圓形，梭形成分細(xì)胞形態(tài)一致、核深染，胞漿空，局灶表達(dá)CKAE1/AE3，不表達(dá)間皮相關(guān)標(biāo)記物，對(duì)疑難病例可檢測(cè)t（X：18）或SS18-SSX融合基因確診；（5）其它部位的腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜也可引起類似MPM病變：在鑒別診斷時(shí)，除選擇上述間皮相關(guān)的標(biāo)記物外，還要加選一些部位特異性標(biāo)記物，如甲狀腺乳頭狀癌（Tg、TTF-1、PAX8）、前列腺癌（P504S、PSA、PSAP）、肝細(xì)胞癌（GPC3、Hepart1）、腎細(xì)胞癌（PAX2、PAX8）、乳腺（ER、GATA3、Mammaglobin）、結(jié)腸癌（CK20、CDX-2）。

綜上所述，彌漫型MPM的形態(tài)學(xué)十分多變，是胸膜腫瘤診斷的難點(diǎn)。診斷中病史對(duì)診斷的提示作用有限，胸部影像學(xué)對(duì)診斷具有一定參考，但診斷準(zhǔn)確率不高，臨床－影像－病理三結(jié)合的原則才是提高診斷準(zhǔn)確率的有效方法。免疫組織化學(xué)方法的應(yīng)用對(duì)其與其它疾病的鑒別診斷十分重要，但需要正確判讀，避免將反應(yīng)性病變誤判為陽(yáng)性而過(guò)診斷為MPM。