蘭福旭（焦作煤業(yè)（集團）中央醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 焦作454000）

中心靜脈導(dǎo)管是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈，主要通過頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈將導(dǎo)管置入上下腔靜脈［1］。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管留置已成為搶救危重病人的重要方法［2］。但由于中心靜脈穿刺置管為有創(chuàng)操作，且ICU入住的危重患者全身免疫功能較低，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率升高，影響患者預(yù)后及康復(fù)，增加治療負擔(dān)［3］。PDCA循環(huán)是一種程序化、科學(xué)化的管理方法，近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于護理領(lǐng)域［4］。故本研究應(yīng)用基于PDCA循環(huán)策略的專科護理，探究其對ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月～2018年11月實施基于PDCA策略的專科護理前的250例ICU中心靜脈導(dǎo)管留置患者納入對照組；將2019年1月～2020年1月實施基于PDCA策略的?？谱o理后的250例ICU中心靜脈導(dǎo)管留置患者納入觀察組。對照組中男147例、女103例；年齡20～76（45.70±13.04）歲；疾病類型：多臟器衰竭78例、多發(fā)性外傷54例、呼吸窘迫綜合征63例、中毒20例、其他35例。觀察組中男135例、女115例；年齡19～73（45.19±12.87）歲；疾病類型：多臟器衰竭72例、多發(fā)性外傷61例、呼吸窘迫綜合征57例、中毒27例、其他33例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲者；（2）患者行中心靜脈導(dǎo)管穿刺，留置時間＞48h；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU前已出現(xiàn)疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染或已有全身感染者；（2）應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療者；（3）進行血液透析及器官移植者；（4）納入研究期間病死者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理，主要內(nèi)容：（1）遵守?zé)o菌操作；（2）定期檢查并更換敷料；（3）及時處理穿刺部位異常情況；（4）給予患者及家屬相關(guān)宣教及心理輔導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對照組護理基礎(chǔ)上給予基于PDCA循環(huán)策略的?？谱o理，分為以下4個階段：（1）計劃：收集ICU中心靜脈導(dǎo)管留置患者資料，全面評估患者具體情況，總結(jié)感染的危險因素，根據(jù)上述原因進行分析并制定預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的計劃。（2）實施：提高醫(yī)護人員導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的知識及理論，建立完善各項流程及管理制度，加強全科醫(yī)護人員風(fēng)險意識的培養(yǎng)，促使護理人員熟練掌握相關(guān)操作；穿刺者操作前嚴格執(zhí)行無菌操作，每日評估患者是否需要保留導(dǎo)管。（3）檢查：成立護理質(zhì)量監(jiān)察小組，對制定的相應(yīng)操作流程、無菌操作、患者評估、導(dǎo)管選擇、置管時間等進行管理與監(jiān)測，定期進行考核，對于不規(guī)范的操作及時給予糾正。（4）修正：對于總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理分析，收集患者及家屬反應(yīng)的問題及建議，對于疑似或已發(fā)生的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病例進行分析，尋找醫(yī)療、護理過程中導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及問題，制定進一步改進措施，及時修改流程，并于下一階段的PDCA予以落實，并將上一階段有效的方法保留繼續(xù)運用，不斷提高工作質(zhì)量，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況：記錄兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率及感染發(fā)生時間。（2）住院情況：記錄兩組患者住院時間及住院費用。（3）患者滿意度：患者滿意度分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染情況比較 觀察組患者感染發(fā)生率為2.40%，明顯低于對照組的8.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組感染發(fā)生時間為12.84±2.58d，明顯晚于對照組的7.07±1.83d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組住院情況比較 觀察組住院時間及住院費用均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院情況比較（±s）

表1 兩組住院情況比較（±s）

n 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組對照組250 250 t P 20.32±3.86 25.19±5.25 11.817 0.000 21607.15±7019.71 27314.64±9411.23 7.686 0.000

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較［n(%)］

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，也是ICU中常用的醫(yī)療裝置，在給予患者輸液輸血、營養(yǎng)支持的同時，也具有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院感染的15%左右，且絕大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染均為中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致［5］。感染不僅增加患者痛苦及治療難度，同時延長住院時間，嚴重者對患者生命產(chǎn)生威脅。因此需加強中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)護理，控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風(fēng)險。

PDCA循環(huán)模式為計劃、實施、檢查及修正四個步驟進行循環(huán)，進行質(zhì)量管理［6］。PDCA模式能夠使思想方式及管理方法系統(tǒng)化、科學(xué)化，改善工作質(zhì)量及效率，以往運用于質(zhì)量管理，但隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷創(chuàng)新。也可被運用于改善臨床護理工作中來，并取得一定療效［7］。

微生物引起導(dǎo)管感染的方式既具有腔內(nèi)感染也具有腔外感染，腔內(nèi)感染包括接頭、液體污染及內(nèi)源性污染，腔外感染主要為皮膚定植菌遷移導(dǎo)致。臨床上任何應(yīng)用導(dǎo)管進行診斷及治療的操作失誤均可導(dǎo)致病原菌通過污染的接頭或液體進入腔內(nèi)定植，引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。臨床研究表明，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率雖然較高，但有效措施能夠顯著降低風(fēng)險［8］。本研究中，觀察組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率明顯小于對照組（P＜0.05），發(fā)生時間也有所延后，且住院時間、住院費用較少（P＜0.05），提示基于PDCA循環(huán)策略的?？谱o理能夠有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，縮短住院時間。傳統(tǒng)中心導(dǎo)管護理干預(yù)模式?jīng)]有科學(xué)理論支持，僅根據(jù)以往經(jīng)驗給予患者護理，護理人員工作忙綠，對患者的干預(yù)措施并未完善，影響護理質(zhì)量及患者正常恢復(fù)，具有較高的護理糾紛風(fēng)險。而PDCA循環(huán)策略的?？谱o理針對ICU給予中心靜脈導(dǎo)管的患者嚴格的護理措施，針對患者情況及收集的問題進行評估及分析，根據(jù)不足之處予以調(diào)整及改進，同時在嚴格的監(jiān)督體制下進行護理干預(yù)，規(guī)范護理操作，提高患者及家屬依從性，同時發(fā)現(xiàn)護理過程中原有及新出現(xiàn)的問題，不斷完善護理過程，提高護理質(zhì)量，從而降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本研究結(jié)果還顯示觀察組患者滿意度明顯較對照組高（P＜0.05），分析其原因，是因為基于PDCA循環(huán)策略的?？谱o理能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，使患者康復(fù)進程順利，減少醫(yī)療負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)，給予患者及其家屬滿意的護理服務(wù)。

綜上所述，基于PDCA策略的專科護理能夠有效降低ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，促進患者早期康復(fù)，有利于縮短住院時間，提高患者護理滿意度。