亓 田,楊新華,雷 媛

(山東國欣頤養(yǎng)集團新汶中心醫(yī)院 山東泰安271000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管或經(jīng)氣管在接受機械通氣(MV)治療48 h后,拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥[1]。VAP是MV的主要并發(fā)癥之一,也是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的重要類型。目前,VAP的發(fā)病率為13%～71%,病死率為25%～48%,已經(jīng)成為世界上ICU常見的感染性疾病,引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視和治療研究[2]。VAP屬于難治性肺炎,需要長時間的MV和ICU治療,增加患者的住院費用,給家庭和社會均帶來了極大的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。因此,有效預(yù)防VAP是重癥護理關(guān)注的重點。2002年,美國健康促進研究所(IAI)提出了一種集合各種有效的循證護理措施的治療理念用于某種重癥疾患的治療,即目標(biāo)性集束化護理[3]。有研究證實,目標(biāo)性集束化護理策略在臨床上具有廣泛的認可度和較強的可操作性,更能改善患者的病情[4-5]。為此,本研究通過回顧性研究明確了導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險因素及各因素對VAP發(fā)生的相關(guān)性,并針對性研究了目標(biāo)性集束化護理對VAP發(fā)生率的影響,為優(yōu)化集束化護理提供證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2019年1月1日～2020年2月29日來我院接受MV治療的患者為研究對象,采取抽樣法選取其中286例符合條件的患者進行病歷回顧性研究。其中男209例、女77例,年齡28～71(58.64±13.21)歲。所有參試者均自愿簽訂同意書,配合參加本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受機械通氣治療和目標(biāo)性集束化干預(yù)策略護理者；②無其他遺傳性器官或系統(tǒng)功能缺陷疾病者；③無炎性介質(zhì)釋放類藥物使用記錄者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①MV時間<48 h者；②患有心肺功能障礙、免疫缺陷等影響身體炎癥反應(yīng)判斷疾病者；③長期心源性休克或急性腦血管病變或長期器官灌注異常者；④近期使用過炎癥介質(zhì)釋放類藥物者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 通過回顧病歷的方法收集VAP患者的臨床資料,剖析臨床病例。調(diào)查后,將數(shù)據(jù)匯總,確定引發(fā)VAP的相關(guān)危險因素,分析相關(guān)危險因素與VAP發(fā)生之間的關(guān)系。依據(jù)2013版《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》選出所有受試患者中感染VAP的患者作為感染組,其他受試者為病例組[1]。以《呼吸機相關(guān)性肺炎集束化干預(yù)策略核查表》為依據(jù),回顧性分析目標(biāo)性集束化護理各項護理措施的實際落實情況及對VAP發(fā)生率的影響。最后,通過瀏覽國內(nèi)外相關(guān)文獻及專家咨詢,分析優(yōu)化目標(biāo)性集束化護理策略,得出可以有效降低VAP發(fā)生率的干預(yù)策略。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2015軟件進行數(shù)據(jù)處理,采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,篩選獨立危險因素。單因素分析中的計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗,對單因素分析中差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素Logistic線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料統(tǒng)計情況 286例患者的基本人口學(xué)資料：男209例(73.08%),女77例(26.92%)；年齡(58.64±13.21)歲,其中<60歲65例(22.73%),≥60歲221例(77.27%)；APACHEⅡ評分為(16.59±5.37)分,其中<15分133例(46.50%),≥15分153例(53.50%)；MV時間(12.03±8.64)d,其中<5 d 70例(24.48%),≥5 d 216例(75.52%)；住院病因：急性腦血管疾病13例(4.55%),惡性腫瘤8例(2.80%),外科手術(shù)后20例(7.00%),其他245例(85.66%)；發(fā)生VAP的患者51例(17.83%)。51例VAP患者基本資料：男38例(74.51%),女13例(25.49%)；年齡(68.04±14.76)歲,其中<60歲12例(23.53%),≥60歲39例(76.47%)；APACHEⅡ評分為(19.59±6.37)分,其中<15分13例(25.49%),≥15分38例(74.51%)；MV時間(22.03±10.64)d,其中≥5 d 51例(100.00%)；住院病因：急性腦血管疾病13例(25.49%),惡性腫瘤8例(13.73%),外科手術(shù)后20例(39.22%),其他10例(19.61%)。

2.2 發(fā)生VAP的影響因素分析 將發(fā)生VAP的51例患者作為病例組,未感染的235例病例作為對照組,單因素分析見表1。

表1 VAP影響因素單因素分析[例(%)]

2.3 VAP影響因素的多因素Logistic分析 將由表2分析得到的12種影響因素采用全變量模型篩選變量,最終只有9個變量進入Logistic回歸模型中進行多因素分析。以危險因素暴露的比值比(OR)來表示危險因素與呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)聯(lián)強度,OR的可信區(qū)間采用95%可信區(qū)間(95%CI)。具體見表2。

表2 VAP影響因素的多因素Logistic分析

2.4 目標(biāo)性集束化護理各項措施落實情況 見表3。

表3 目標(biāo)性集束化護理各項措施落實情況

2.5 目標(biāo)性集束化護理依從性對VAP發(fā)生率的影響 見表4。

表4 目標(biāo)性集束化護理依從性對VAP發(fā)生率的影響[例(%)]

2.6 呼吸機相關(guān)性肺炎目標(biāo)性集束化干預(yù)策略的優(yōu)化 經(jīng)表4結(jié)果顯示,目標(biāo)性集束化護理依從性越高越有利于降低VAP發(fā)生率,與文獻報道結(jié)果一致[6-7]。經(jīng)過文獻查閱、專家調(diào)查和訪談[8-10],本研究對VAP目標(biāo)性集束化干預(yù)策略進行優(yōu)化,主要包括以下內(nèi)容。①所有醫(yī)生和護士在接觸患者前后一定嚴格落實手衛(wèi)生,切斷外源性感染的可能[11]。平常使用速干手消毒劑洗手即可；一旦手部接觸感染物,必須用洗手液洗手。②每日至少實施3次口腔護理(漱口液為0.1%氯己定),減少細菌定植。③使用床頭角度器測量床頭抬高角度,減少患者胃內(nèi)容物的反流、誤吸。一般情況下,床頭最佳抬高角度在30°～45°。在此范圍內(nèi),有利于患者保持呼吸道通暢,預(yù)防壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成。④每日定時喚醒患者,做好拔管評估。機械通氣時間與患者感染VAP的概率呈正比,應(yīng)盡量縮短機械通氣時間。當(dāng)患者病情穩(wěn)定,能夠自主呼吸后可以拔管。⑤MV>48 h需進行持續(xù)聲門下吸引,降低感染率。⑥吸痰裝置和呼吸機管道破損或污染時注意及時更換。

3 討論

VAP是一種臨床常見的感染性疾病,發(fā)病率和病死率均高于一般感染性疾病[2]。臨床上對VAP的診斷治療面臨著嚴重困難。VAP患者一般需要更長的住院時間,加重了患者的家庭經(jīng)濟負擔(dān)。因此,加強對重癥患者的護理工作,降低VAP的發(fā)生率具有深遠的社會和經(jīng)濟意義。有研究證明,VAP的目標(biāo)性集束化干預(yù)護理對預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要作用[3]?；诖?本研究對VAP的危險因素進行分析,并考察了目標(biāo)性集束化護理的實施對預(yù)防VAP發(fā)病率的影響。本研究分析得出,VAP的發(fā)病是由多種危險因素導(dǎo)致的,主要包括高齡、機械通氣時間過長、腸道營養(yǎng)不足、APACHE-Ⅱ評分過高等[12-15]。老年人呼吸器官功能衰減、免疫力下降和耐受力差,容易受到致病菌的入侵,從而成為VAP高發(fā)人群。因此,針對老年人群,應(yīng)及時吸痰,加強無菌操作,降低感染率。機械通氣對患者自身造成一定創(chuàng)傷,因此,在治療過程中應(yīng)該對患者病情進行緊密監(jiān)控,及時拔管,避免通氣時間過長?；颊郀I養(yǎng)攝入不足容易增加其機體負擔(dān),進一步降低呼吸肌功能,導(dǎo)致肺功能損傷。因此,在治療過程中要保證患者的營養(yǎng)水平,對患者腸道護理,維持管道通暢。APACHE-Ⅱ反映患者的生理和健康狀態(tài),APACHE-Ⅱ評分越高表示患者身體狀態(tài)越危險,需要進行嚴密護理,從而降低VAP的發(fā)生率。

針對VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素,本研究考察了目標(biāo)性集束化干預(yù)措施對VAP發(fā)生率的影響。醫(yī)生和護士人員對目標(biāo)性集束化護理措施的依從性嚴重影響了護理效果和VAP的發(fā)生率。因此,提高預(yù)防VAP目標(biāo)性集束化護理的依從性,有利于降低VAP的發(fā)生率。為此,本研究綜合了各個指南中推薦的肺炎集束化干預(yù)策略,并以調(diào)查問卷的形式咨詢了專家的意見,進一步優(yōu)化了VAP集束化干預(yù)策略的內(nèi)容。伴隨著臨床實踐經(jīng)驗和學(xué)科知識的不斷更新,預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略的內(nèi)涵也在不斷變化。因此,綜合考慮科室的具體情況和條件,制訂適合自己有效、安全并易于實施的預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略具有重要意義。