林吉祥，顧靜華，汪天英，黃淑賢，焦露露，高俊，蔣文珍，張文宇，馬俊嶺，楊蕙蘭，沈詠梅，康杰，陳飚，周靜玉，張利娜，郭海英，張瑛，蔡成偉，龔龑清，孫月，李麗，孫歡，侯欽午，郭美珍，楊琦，陳利鳳，沈福來(lái)，張幸娜

標(biāo)化工作量的概念［1］被引入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以來(lái)，已形成了一定的實(shí)踐和研究熱度［2-12］。然而，無(wú)論從研究文獻(xiàn)來(lái)看，還是從工作實(shí)踐［12］來(lái)看，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在對(duì)于標(biāo)化工作量這一概念認(rèn)識(shí)不夠完整、理解不夠深入、應(yīng)用不夠充分的問(wèn)題，還有待大力度地繼續(xù)研究、挖掘、應(yīng)用、匯報(bào)和傳播。本文將通過(guò)對(duì)標(biāo)化工作量3個(gè)基本參數(shù)（時(shí)間、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度）的內(nèi)涵分析和不同級(jí)別機(jī)構(gòu)附加其他參數(shù)時(shí)的目的分析，來(lái)闡述標(biāo)化工作量作為產(chǎn)品定價(jià)依據(jù)、員工績(jī)效分配依據(jù)、服務(wù)效率提升依據(jù)、服務(wù)包控費(fèi)依據(jù)、政府經(jīng)費(fèi)撥付依據(jù)的價(jià)值，進(jìn)而表明標(biāo)化工作量不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最為基礎(chǔ)的用于政府經(jīng)費(fèi)撥付、內(nèi)部績(jī)效發(fā)放的計(jì)價(jià)工具，更是在開(kāi)發(fā)自身特色服務(wù)時(shí)的定價(jià)工具、開(kāi)展服務(wù)改進(jìn)和效率提升時(shí)的比對(duì)工具、開(kāi)展新技術(shù)和發(fā)展新業(yè)務(wù)時(shí)的循證思維工具。用好標(biāo)化工作量，除了可以實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)外績(jī)效考核的科學(xué)性和公平性，更可以及早地樹(shù)立機(jī)構(gòu)成員高效經(jīng)營(yíng)、創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)、卓越經(jīng)營(yíng)的意識(shí)，可以打通學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，成為機(jī)構(gòu)上下創(chuàng)新和展業(yè)的具體實(shí)踐工具和實(shí)操工具。

1 標(biāo)化工作量的定義與操作定義

標(biāo)化工作量的準(zhǔn)確叫法，應(yīng)該為標(biāo)化工作值（由標(biāo)化工作值總量簡(jiǎn)化為標(biāo)化工作總量，最終出現(xiàn)標(biāo)化工作量，標(biāo)化工作值總量也被改稱(chēng)為標(biāo)化工作量總量，故以下仍稱(chēng)標(biāo)化工作值為標(biāo)化工作量），其是被/待測(cè)項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值與行業(yè)或機(jī)構(gòu)指定的基準(zhǔn)項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值的比值。王洪興等［13］提出類(lèi)似概念，用于對(duì)業(yè)務(wù)勞動(dòng)的價(jià)格和價(jià)值進(jìn)行非貨幣形式的、間接的計(jì)量和統(tǒng)計(jì)，以實(shí)現(xiàn)精細(xì)管理和經(jīng)營(yíng)。當(dāng)時(shí)，稱(chēng)其為工分，并在《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革思索》［14］中有詳細(xì)論述。

根據(jù)上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綜改”）的指導(dǎo)文件，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量應(yīng)基于其所需人力、消耗時(shí)間、難易程度和風(fēng)險(xiǎn)大小等因素確定［15］。且國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》也有規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值應(yīng)體現(xiàn)其所消耗的人力和耗時(shí)、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素［16-17］。雖然“綜改”文件和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》均未回答如何基于人力消耗和耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度核算標(biāo)化工作量或技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，但上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心的相關(guān)學(xué)者在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》基礎(chǔ)上構(gòu)建了技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的核算模型，且已在上海市綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中有較多應(yīng)用［18-20］。故以上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心的相關(guān)學(xué)者研制的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的核算模型為基礎(chǔ)，進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)化工作量的測(cè)算，既有理論可行性，也有實(shí)踐可行性。具體測(cè)算所遵循的原則、方法、結(jié)果和結(jié)果的應(yīng)用辦法如下所示。

標(biāo)化工作量的操作定義/計(jì)算公式為：

其中，Pi為被/待測(cè)算項(xiàng)目的標(biāo)化工作量，Ti為該項(xiàng)目i的操作耗時(shí)，技術(shù)難度i為該項(xiàng)目i的技術(shù)難度，風(fēng)險(xiǎn)程度i為該項(xiàng)目i的風(fēng)險(xiǎn)程度，Xi為該項(xiàng)目的加權(quán)平均工種系數(shù)，T0是基準(zhǔn)項(xiàng)目（全科門(mén)診）的操作耗時(shí)，技術(shù)難度0，風(fēng)險(xiǎn)難度0，X0同理為基準(zhǔn)項(xiàng)目（全科門(mén)診）的對(duì)應(yīng)參數(shù)?；鶞?zhǔn)項(xiàng)目全科門(mén)診的內(nèi)涵是1次8 min的全科醫(yī)生的門(mén)急診診療，將其標(biāo)化工作量約定為1。

由公式可以看出，標(biāo)化工作量的根本或者核心是為了計(jì)量被/待測(cè)算項(xiàng)目的人力消耗時(shí)間（人力時(shí)）。為了便于計(jì)量，進(jìn)一步將這個(gè)有單位的絕對(duì)人力時(shí)間值通過(guò)標(biāo)化操作（除以一個(gè)約定的基準(zhǔn)項(xiàng)目所需人力時(shí)間），得到一個(gè)沒(méi)有單位的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值，這個(gè)數(shù)值就是該項(xiàng)目的標(biāo)化工作量。

人力時(shí)中，對(duì)時(shí)間的計(jì)量，一方面其本身就直接體現(xiàn)了操作者作為人的獨(dú)特性和價(jià)值（時(shí)間），另一方面又致力于區(qū)分同等時(shí)間下不同人力的專(zhuān)業(yè)性差異（不同人力的時(shí)間），具體使用技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)進(jìn)行加權(quán)。于是，時(shí)間、對(duì)時(shí)間的第1次加權(quán)（即技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度），三要素構(gòu)成標(biāo)化工作量更高一層級(jí)或者更精確的內(nèi)涵。那么，如何用這三個(gè)要素來(lái)表達(dá)和計(jì)算某一項(xiàng)目的標(biāo)化工作量呢？基于不同的問(wèn)題背景和需求，開(kāi)發(fā)標(biāo)化工作量算法的研究者往往會(huì)給出不同的計(jì)算公式，如上述這種是其中的一種計(jì)算方法?？梢钥吹?，除了技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，該公式還引入了一個(gè)新的變量——加權(quán)平均工種系數(shù)，以最大限度區(qū)別項(xiàng)目之間的專(zhuān)業(yè)性，進(jìn)而拉開(kāi)項(xiàng)目間的差異，使得不同能級(jí)操作者的勞動(dòng)被更精細(xì)地考量，也即對(duì)勞動(dòng)和專(zhuān)業(yè)勞動(dòng)的尊重；然而，其更重要的是來(lái)源于實(shí)際測(cè)量中，諸多項(xiàng)目因需要多工種協(xié)作，存在某些環(huán)節(jié)多工種均可執(zhí)行、多職稱(chēng)均可執(zhí)行的情況，在實(shí)際測(cè)算中，往往會(huì)以最低工種和最低職稱(chēng)來(lái)計(jì)量，目的是驅(qū)動(dòng)執(zhí)行人員節(jié)約、優(yōu)化，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)創(chuàng)新（迫使更高級(jí)的人才開(kāi)展區(qū)別度更高的業(yè)務(wù)和研究）。

至此，可以清晰地看到，標(biāo)化工作量的核心和基本是為了計(jì)量某一個(gè)項(xiàng)目會(huì)消耗多少“人力時(shí)”，其中“時(shí)”，即時(shí)間，是客觀的數(shù)據(jù)采集，其次“人力”是個(gè)復(fù)合變量，需要更多維度來(lái)分解和體現(xiàn)不同價(jià)值。實(shí)際操作中，可直接測(cè)量項(xiàng)目的操作時(shí)間來(lái)表征、量化和計(jì)算“時(shí)間”，并用技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、加權(quán)工種系數(shù)來(lái)表征、量化和計(jì)算“人力”。

2 七大參數(shù)和五大變量

理解了定義，“標(biāo)化工作量”如何用？作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者更為廣義的醫(yī)療及健康產(chǎn)業(yè)，供方組織專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人才為居民提供專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生健康服務(wù)。在這一基本認(rèn)知之下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所持有的核心資源，便是廣大醫(yī)務(wù)人員的人力時(shí)，由此可以想見(jiàn)幾個(gè)基本問(wèn)題：（1）人力時(shí)的市場(chǎng)單價(jià)是多少？越高，肯定越體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值（基于傳統(tǒng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)）。（2）人力時(shí)用來(lái)組織執(zhí)行什么衛(wèi)生健康活動(dòng)，或者開(kāi)展什么衛(wèi)生健康服務(wù)？①人力時(shí)可以直接轉(zhuǎn)化為前臺(tái)（本文中將一線業(yè)務(wù)部門(mén)稱(chēng)之為前臺(tái)，將二線運(yùn)營(yíng)部門(mén)稱(chēng)之為中臺(tái)，將三線決策部門(mén)稱(chēng)之為后臺(tái)）向居民提供的服務(wù)，也即服務(wù)目錄、產(chǎn)品清單等，這些本質(zhì)都是人力時(shí)的組合（非人力成本暫不考慮）。②人力時(shí)越用在居民真正需要的衛(wèi)生健康服務(wù)上，就越是用好了人力時(shí)。也即面對(duì)繁多的服務(wù)項(xiàng)目、有限的人力時(shí)總和，怎樣的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)才是更加“叫好又叫座”、極富有競(jìng)爭(zhēng)力的？基于基層醫(yī)療的復(fù)雜性，還要考慮一個(gè)獨(dú)特的維度，怎樣的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)才是能在未來(lái)提升轄區(qū)居民健康總值進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用支出的？③越是用更少的人力時(shí)完成相同工作的機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)，就越有競(jìng)爭(zhēng)力。也即面對(duì)固定的服務(wù)項(xiàng)目，不斷追求更好更快，是不可停止的目標(biāo)。英國(guó)卡梅倫醫(yī)改《健康與社會(huì)保健法案》中便鼓勵(lì)相同的項(xiàng)目可以有不同的標(biāo)化工作量［21］。而對(duì)于服務(wù)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，如果相關(guān)的項(xiàng)目標(biāo)化工作量低于同行，一是如果保持和同行報(bào)一樣的成本，同等時(shí)間下，該團(tuán)隊(duì)將比別人做得總量更大；二是其可以直接降低標(biāo)化工作量，使得政府更愿意買(mǎi)單或者居民更愿意購(gòu)買(mǎi)。④不同的服務(wù)項(xiàng)目消耗各自相應(yīng)的人力時(shí)，當(dāng)追求更好更快時(shí)，前提是基于循證的標(biāo)準(zhǔn)操作流程是什么？流程中哪里仍有改進(jìn)的余地？如何證實(shí)改進(jìn)是合理的？如何保證醫(yī)療質(zhì)量安全？

綜上，引申出以下7個(gè)重要的參數(shù)。參數(shù)1，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)項(xiàng)目清單；參數(shù)2，服務(wù)項(xiàng)目清單中各項(xiàng)目的標(biāo)化工作量取值（變量①）；參數(shù)3，機(jī)構(gòu)的標(biāo)化工作量單價(jià)（變量②）；參數(shù)4，各項(xiàng)目的項(xiàng)目發(fā)展力系數(shù)（變量③）；參數(shù)5，各項(xiàng)目的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)（變量④）；參數(shù)6，基于發(fā)展力系數(shù)的各項(xiàng)目目標(biāo)服務(wù)數(shù)量；參數(shù)7，該項(xiàng)目的質(zhì)量考核系數(shù)（變量⑤）。要想用好、用足標(biāo)化工作量，必須逐一理清以上7個(gè)技術(shù)參數(shù)，并能夠精確測(cè)量、統(tǒng)計(jì)和計(jì)算其中①②③④⑤這5個(gè)變量。用這5個(gè)變量來(lái)表征某個(gè)員工執(zhí)行項(xiàng)目i時(shí)實(shí)際發(fā)放的績(jī)效，并記作Zi，其公式為：

其中，Pi是指某員工參與執(zhí)行的項(xiàng)目i的標(biāo)化工作量取值，Ri是指該項(xiàng)目i的標(biāo)化工作量單價(jià)，Ii是指該項(xiàng)目i的項(xiàng)目發(fā)展力系數(shù)，Ci是指該項(xiàng)目i的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)，Ei是指該項(xiàng)目i的質(zhì)量考核系數(shù)。①針對(duì)Pi，關(guān)鍵在于時(shí)間計(jì)量，而時(shí)間計(jì)量涉及基于循證證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程建立，另外技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的測(cè)量則需要建立科學(xué)的部門(mén)內(nèi)、部門(mén)間的比較標(biāo)尺，以使得一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)，不同科室不同員工的難度和風(fēng)險(xiǎn)主觀感覺(jué)尺度統(tǒng)一，進(jìn)而可以通行和可比較。②針對(duì)Ri，分母必然是計(jì)算范圍內(nèi)的各項(xiàng)目總標(biāo)化工作量的總和，分子則可以根據(jù)測(cè)算目標(biāo)放置不同的數(shù)據(jù)，既可以放機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，得出服務(wù)市場(chǎng)單價(jià)，也可以放政府下發(fā)的各類(lèi)補(bǔ)貼，得出政府補(bǔ)貼單價(jià)，還可以放業(yè)務(wù)員工發(fā)放薪酬，得出機(jī)構(gòu)人力成本單價(jià)。總之，不同測(cè)算目標(biāo)下，放置不同的分子，會(huì)產(chǎn)生不同的單價(jià)內(nèi)涵。上述公式中，Ri意指機(jī)構(gòu)人力成本單價(jià)，以此進(jìn)一步計(jì)算該員工的總績(jī)效。需要注意的是，單個(gè)機(jī)構(gòu)，理應(yīng)有統(tǒng)一的、唯一的標(biāo)化工作量人力成本單價(jià)，如果測(cè)算中出現(xiàn)不同，通常是機(jī)構(gòu)把基于管理手段的調(diào)節(jié)系數(shù)（包括上文所述的項(xiàng)目自身的發(fā)展力系數(shù)和內(nèi)部管理協(xié)調(diào)均衡層面的各項(xiàng)目的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)，而質(zhì)量考核系數(shù)，管理者通常能夠并習(xí)慣于將其劃分開(kāi)和獨(dú)立評(píng)估）直接乘以相同的單價(jià)，而變成不同科室或不同工種的不同人力單價(jià)。為了科學(xué)管理和科學(xué)決策，筆者建議將對(duì)項(xiàng)目或科室或工種的傾斜表征為前述所對(duì)應(yīng)的Ii和Ci，使得這一管理決策具體化、管理思維白箱化，從而保證全院?jiǎn)T工的人力成本單價(jià)一致，進(jìn)而更好地應(yīng)用數(shù)據(jù)和輔助決策。③針對(duì)Ii，其需要與下文的Ci區(qū)別開(kāi)，Ii是單方面從項(xiàng)目自身特征出發(fā)進(jìn)行的客觀賦值評(píng)價(jià)，其不受到科室、工種的影響，而僅考慮項(xiàng)目本身是否被居民青睞？是否有學(xué)科特色、機(jī)構(gòu)特色？項(xiàng)目本身成本與效益是否有優(yōu)勢(shì)？即銷(xiāo)量、特色（獨(dú)家）、效益，這些指標(biāo)在操作時(shí)都是可以精確測(cè)量和準(zhǔn)確判定的。事實(shí)上，對(duì)Ii的考量在管理中普遍存在，只是管理者常因?qū)?jīng)營(yíng)和發(fā)展的意圖不明確、信心不堅(jiān)定，將其與其他指標(biāo)混淆在一起，一帶而過(guò)，導(dǎo)致的結(jié)果是發(fā)掘不出“長(zhǎng)板”業(yè)務(wù)，形不成學(xué)科優(yōu)勢(shì)、機(jī)構(gòu)特色及人員特長(zhǎng)。其與下述Ci有一個(gè)較為明顯的差別便是，Ii通常是客觀的、進(jìn)攻型的、發(fā)展性的，而Ci通常是主觀的、防守型的、均衡性的。④針對(duì)Ci，在完成以上較為客觀的項(xiàng)目各變量（指標(biāo)）的評(píng)價(jià)和測(cè)量后，整個(gè)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)狀如何？是否有些科室出現(xiàn)了嚴(yán)重劣勢(shì)（但其必不可少，甚至長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看十分重要）？有些科室出現(xiàn)了較為明顯的差異，而這種差異在主觀中很難被認(rèn)同和接受？于是，在管理過(guò)程中，管理者常常出于傾斜重要而薄弱工作、保護(hù)某些特殊科室、工種及崗位的考量，對(duì)某些科室的某類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行傾斜或者調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)的工具，本研究稱(chēng)之為科室/崗位發(fā)展力系數(shù)。目的是在追求差異化、拉開(kāi)差距的同時(shí)，又能兼顧均衡，以保證機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。而反之，當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)沒(méi)有管理傾斜時(shí)，如不準(zhǔn)備對(duì)某類(lèi)工種進(jìn)行保護(hù)，不準(zhǔn)備對(duì)某些特殊部門(mén)進(jìn)行補(bǔ)貼，所有科室/崗位一視同仁，那么，所有項(xiàng)目的Ci均為1。⑤針對(duì)Ei，與Ri相似，基于不同目標(biāo)可被賦予不同內(nèi)涵。對(duì)單個(gè)項(xiàng)目的Ei，理應(yīng)非常明確，即確保和判斷對(duì)該項(xiàng)目的操作與執(zhí)行，是否按照行業(yè)約定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，并給出對(duì)過(guò)程和結(jié)果的評(píng)估。而這一某項(xiàng)目i的標(biāo)準(zhǔn)操作和流程，已在計(jì)算其標(biāo)化工作量Pi時(shí)建立并生成。計(jì)算某項(xiàng)目的標(biāo)化工作量時(shí)，如前所述，需要精確統(tǒng)計(jì)其操作時(shí)間，進(jìn)而評(píng)估操作的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，而操作時(shí)間的計(jì)量及其中工種的要求，正是基于行業(yè)對(duì)某項(xiàng)目約定的標(biāo)準(zhǔn)流程而建立和生成。故而，對(duì)單個(gè)項(xiàng)目而言，Ei就是考核對(duì)已有的標(biāo)準(zhǔn)流程的遵照?qǐng)?zhí)行程度。然而在實(shí)踐過(guò)程中，囿于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同的管理能級(jí)，對(duì)質(zhì)量考核系數(shù)的設(shè)定，顆粒度有大有小，分類(lèi)維度及劃分精度多樣，如分類(lèi)維度包括作業(yè)單元或者部門(mén)考核法及業(yè)務(wù)或項(xiàng)目考核法，劃分精度進(jìn)一步指作業(yè)單元或者部門(mén)考核法中大可到部門(mén)、小可到個(gè)人；而業(yè)務(wù)或項(xiàng)目考核法中，大可到大塊，如基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生，小可到單項(xiàng)，如家庭病床，具體執(zhí)行需要根據(jù)機(jī)構(gòu)當(dāng)前的發(fā)展階段和發(fā)展能級(jí)來(lái)設(shè)定。

3 基于標(biāo)化工作量的管理改革：從戰(zhàn)略到產(chǎn)品

如何對(duì)七大參數(shù)、五大變量進(jìn)行科學(xué)而充分的應(yīng)用？以下逐一論述。標(biāo)化工作量的至簡(jiǎn)定義是各項(xiàng)目所消耗的人力時(shí)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的至簡(jiǎn)目標(biāo)是組織開(kāi)展有效的醫(yī)療活動(dòng)，提升轄區(qū)居民健康水平和控制醫(yī)療費(fèi)用支出，核心是關(guān)注產(chǎn)品和需求兩個(gè)基本要素，產(chǎn)品的背后是醫(yī)療技術(shù)水平（包括工具和流程），需求的背后是對(duì)健康和居民的認(rèn)知程度（包括健康問(wèn)題和居民就診決策），產(chǎn)品是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)（管健康和管費(fèi)用）的手段，需求是可精確計(jì)算出所管轄區(qū)所需各類(lèi)產(chǎn)品的精確數(shù)量的輸入數(shù)據(jù)/依據(jù)。

然而實(shí)踐中，第一，意識(shí)上，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品內(nèi)涵的洞察和理解、對(duì)需求內(nèi)涵的洞察和理解、對(duì)標(biāo)化工作量?jī)?nèi)涵的洞察和理解較為零碎［22］和淺?。?3］。第二，技術(shù)上，將員工的人力時(shí)轉(zhuǎn)化成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，中間的邏輯關(guān)系尚未成熟建立，還在摸索中，不過(guò)，將當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品轉(zhuǎn)換成員工的人力時(shí)，也即標(biāo)化工作量已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。第三，需要挖掘上，將居民健康檔案及社區(qū)衛(wèi)生診斷翻譯成組合各種現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行滿足的需求，中間的邏輯關(guān)系尚未建立，還在摸索中，不過(guò)，基于可提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，組裝成面向不同病種和不同人群的服務(wù)包，也即示范業(yè)務(wù)包（服務(wù)包）已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。而一旦用好標(biāo)化工作量，就有助于加快上述建設(shè)和發(fā)展的進(jìn)程。

3.1 政府經(jīng)費(fèi)撥付、內(nèi)部績(jī)效發(fā)放的計(jì)價(jià)工具 先從機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)和管理來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理，也即所有的醫(yī)療收入由上級(jí)單位征收，所有的機(jī)構(gòu)支出由上級(jí)單位撥付，盡管執(zhí)行過(guò)程中還存在很多問(wèn)題［24］。但可先按照該邏輯的理想狀態(tài)進(jìn)行分析，即機(jī)構(gòu)用于開(kāi)展產(chǎn)生醫(yī)療業(yè)務(wù)收入（記作Q）的各種支出（投入），包括人力和非人力支出（投入），人力支出（投入）包括前臺(tái)業(yè)務(wù)部門(mén)人力支出（投入）、中臺(tái)運(yùn)營(yíng)部門(mén)和后臺(tái)決策部門(mén)人力支出（投入），非人力支出（投入）包括前臺(tái)業(yè)務(wù)部門(mén)產(chǎn)生的與業(yè)務(wù)緊密關(guān)聯(lián)的非人力支出（投入）及通用的前臺(tái)業(yè)務(wù)部門(mén)、中臺(tái)運(yùn)營(yíng)部門(mén)、后臺(tái)決策部門(mén)產(chǎn)生的非人力支出（投入），這些支出的總和，全部由政府統(tǒng)一全額撥付。此時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，非人力支出（投入）通常由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從外部供應(yīng)商采購(gòu)而得，其成本十分清楚，便于精確統(tǒng)計(jì)；而最體現(xiàn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)價(jià)值、最影響機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)士氣和經(jīng)營(yíng)動(dòng)力、也往往最難以計(jì)算和容易引起諸多爭(zhēng)議與不滿的，是對(duì)人力成本的測(cè)算，也即機(jī)構(gòu)中全部的人力支出（投入）。按照什么樣的邏輯來(lái)進(jìn)行計(jì)量時(shí)，能維護(hù)好居民、員工、政府三方的利益？需要一個(gè)清晰的思路和有力的手段。

從上文可以看到，如果確定了一個(gè)機(jī)構(gòu)的人力時(shí)單價(jià)，只需精確統(tǒng)計(jì)本機(jī)構(gòu)年度投入的人力時(shí)總和，乘以人力時(shí)單價(jià)就可以得出機(jī)構(gòu)總額，也可以得出每個(gè)人的收入總額，這是個(gè)可行的辦法，也即機(jī)構(gòu)全員的標(biāo)化工作量的總和，乘以人力標(biāo)化工作量單價(jià)，就是機(jī)構(gòu)全員的總?cè)肆χС觯ㄍ度耄Ｃ總€(gè)員工通過(guò)統(tǒng)計(jì)自己的標(biāo)化工作量總和，就可以算出自己的總?cè)肆χС觯ㄍ度耄?015年推行的“1+8社區(qū)綜合改革”正是這個(gè)思路［1］。

那么緊接著，如何確定一個(gè)機(jī)構(gòu)的人力標(biāo)化工作量單價(jià)？如何統(tǒng)計(jì)一個(gè)機(jī)構(gòu)的標(biāo)化工作量總量？需要參數(shù)1——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)項(xiàng)目清單；參數(shù)2——服務(wù)項(xiàng)目清單中各項(xiàng)目的標(biāo)化工作量；參數(shù)3——機(jī)構(gòu)的標(biāo)化工作量單價(jià)；參數(shù)5——基于發(fā)展力系數(shù)的各項(xiàng)目目標(biāo)服務(wù)數(shù)量。首先明確參數(shù)1，本機(jī)構(gòu)都開(kāi)展哪些服務(wù)內(nèi)容？服務(wù)內(nèi)容中除了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生（包括重大），還應(yīng)如實(shí)統(tǒng)計(jì)實(shí)際在開(kāi)展、但沒(méi)有收費(fèi)的項(xiàng)目，這些統(tǒng)稱(chēng)為參數(shù)1——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)項(xiàng)目清單，只有厘清了機(jī)構(gòu)角角落落的、消耗業(yè)務(wù)人員時(shí)間精力直接為居民提供服務(wù)的工作內(nèi)容，才能明確本機(jī)構(gòu)在提供和能提供哪些服務(wù)？進(jìn)而精確計(jì)量目錄中各項(xiàng)目的標(biāo)化工作量。此過(guò)程的關(guān)鍵在于，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行核算的精度過(guò)粗和過(guò)細(xì)都是不利的。過(guò)粗，一是難以保證精確的計(jì)量，二是不利于機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新發(fā)展（如對(duì)業(yè)務(wù)查看不精細(xì)，則難以找到有待優(yōu)化改進(jìn)的地方），三是難以保證執(zhí)行的質(zhì)量。過(guò)細(xì)，原則上會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)比較耗時(shí)的問(wèn)題，但事實(shí)上，實(shí)踐中未見(jiàn)到過(guò)細(xì)計(jì)量的問(wèn)題，如醫(yī)療部分最細(xì)不會(huì)細(xì)過(guò)醫(yī)療收費(fèi)目錄，而公共衛(wèi)生是造成機(jī)構(gòu)間差異的板塊，目前較細(xì)的是在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范上進(jìn)一步拆分，實(shí)踐上，文獻(xiàn)［13-14］曾報(bào)道過(guò)。這時(shí)，避免過(guò)細(xì)拆分的一個(gè)簡(jiǎn)單的原則是，拆分之后的項(xiàng)目仍具備獨(dú)立的臨床意義和完整的執(zhí)行過(guò)程?？傮w來(lái)看，大部分是太粗的問(wèn)題。其次明確參數(shù)2，服務(wù)清單中各項(xiàng)目的標(biāo)化工作量是多少？如前述定義和計(jì)算公式，標(biāo)化工作量由各項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作時(shí)間、操作技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度、操作中各時(shí)段所涉工種等按照標(biāo)化工作量計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算，這其中，重難點(diǎn)是如何測(cè)量和計(jì)算項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，可采用科室內(nèi)基準(zhǔn)項(xiàng)目和科室間串聯(lián)法來(lái)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度主觀標(biāo)尺的統(tǒng)一。緊接著是統(tǒng)計(jì)參數(shù)5——各個(gè)項(xiàng)目在測(cè)算時(shí)間段內(nèi)的服務(wù)數(shù)量，這些可以從機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中獲得。最后是參數(shù)3——標(biāo)化工作量單價(jià)，由機(jī)構(gòu)人力支出（投入）總額除以標(biāo)化工作量總量，即可得到人力成本標(biāo)化工作量單價(jià)，進(jìn)而計(jì)算單人的人力支出（投入）金額。標(biāo)化工作量總量可由服務(wù)清單內(nèi)每個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量乘以每個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)數(shù)量并加和得到。機(jī)構(gòu)人力支出（投入）總額可查看歷史發(fā)放金額得到，也可以按照目標(biāo)薪酬（如政府建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為社會(huì)平均工資的3～5倍［1］）得到，此過(guò)程中，筆者建議：將機(jī)構(gòu)全部成員分成前臺(tái)的業(yè)務(wù)部門(mén)人員、中臺(tái)確保前臺(tái)正常運(yùn)營(yíng)的運(yùn)營(yíng)部門(mén)人員、后臺(tái)對(duì)機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)行整體規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)管理的決策部門(mén)人員三類(lèi)角色，并在三者之間建立一個(gè)邏輯關(guān)系，前臺(tái)可以通過(guò)醫(yī)療業(yè)務(wù)來(lái)統(tǒng)計(jì)其標(biāo)化工作量，而中臺(tái)和后臺(tái)屬于支持和決策部門(mén)，其工作內(nèi)容不具有業(yè)務(wù)屬性，建議建立該兩個(gè)部門(mén)與業(yè)務(wù)部門(mén)之間的薪酬系數(shù)來(lái)得到其人力支出（投入）金額。

綜上，服務(wù)目錄內(nèi)各項(xiàng)目標(biāo)化工作量×該項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量的加和，即是該機(jī)構(gòu)的標(biāo)化工作總量，其乘以機(jī)構(gòu)的人力標(biāo)化工作量單價(jià)，即是待測(cè)算時(shí)間段的總?cè)肆Τ杀荆ㄍ度耄┘懊總€(gè)人的人力成本（投入）。也可如公式Zi=Pi×Ri×Ii×Ci×Ei，進(jìn)一步根據(jù)機(jī)構(gòu)管理和上級(jí)資金撥付部門(mén)管理的發(fā)展程度與能級(jí)，將Ii、Ci、Ei納入。其中，Ii、Ci多是機(jī)構(gòu)層級(jí)的管理手段，Ei多是反映上級(jí)資金撥付部門(mén)的管理手段。

因此，以標(biāo)化工作量為杠桿和最內(nèi)核的計(jì)量單位，向前統(tǒng)計(jì)服務(wù)目錄清單，向后統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)目的服務(wù)數(shù)量，基于標(biāo)化工作量單價(jià)，再精細(xì)化納入Ii、Ci、Ei，整個(gè)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品體系、服務(wù)流程、人力成本、工作重點(diǎn)和質(zhì)量保證得到了全面地測(cè)量、統(tǒng)計(jì)和管理，并能從機(jī)構(gòu)到科室到個(gè)人。

綜上，標(biāo)化工作量是政府經(jīng)費(fèi)撥付、內(nèi)部績(jī)效發(fā)放的計(jì)價(jià)工具，并為Ii、Ci、Ei等管理工具的建立和運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。

3.2 開(kāi)發(fā)自己的特色服務(wù)時(shí)的定價(jià)工具 在理解和建立了3.1體系后，3.2的實(shí)施便“水到渠成”。高波等［7］、姜敏敏等［10］、曹文群等［11］學(xué)者均有所嘗試，當(dāng)有了標(biāo)化工作量這一工具，面對(duì)新的需求，機(jī)構(gòu)將需要對(duì)現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目清單進(jìn)行加減或者優(yōu)化，這時(shí)，從獲取新服務(wù)對(duì)象的需求到根據(jù)需求建立新的服務(wù)目錄清單，前述學(xué)者文獻(xiàn)中均有清晰介紹。

面對(duì)新增的服務(wù)目錄清單，緊接著便是按照標(biāo)化工作量測(cè)算流程，獲取操作耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及所涉及工種，清晰核算各項(xiàng)目的標(biāo)化工作量。有了標(biāo)化工作量，可以根據(jù)不同的標(biāo)化工作量單價(jià)（即Ri）計(jì)算不同的價(jià)格。如果是對(duì)外部市場(chǎng)提供服務(wù)的價(jià)格，務(wù)必要同步考慮中臺(tái)和后臺(tái)的運(yùn)營(yíng)、管理成本及全部的非人力成本，在《社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算研究》［25］一文有清晰的核算方法介紹。

因此，有了標(biāo)化工作量的工具和思想，就可以根據(jù)客戶需求、機(jī)構(gòu)發(fā)展要求、科室發(fā)展要求，開(kāi)發(fā)屬于自己的有特色的業(yè)務(wù)，并根據(jù)不同的購(gòu)買(mǎi)對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行服務(wù)定價(jià)。

3.3 開(kāi)展服務(wù)改進(jìn)和效率提升時(shí)的比對(duì)工具 3.1中厘定了一個(gè)機(jī)構(gòu)全部的服務(wù)目錄清單，并測(cè)量和計(jì)算了其中每個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量。此時(shí)，無(wú)論是管理者，還是業(yè)務(wù)部門(mén)，都會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)地思考以下問(wèn)題：各項(xiàng)業(yè)務(wù)在不斷重復(fù)開(kāi)展和實(shí)施的過(guò)程中，由于經(jīng)驗(yàn)的儲(chǔ)備、能力的提升，操作時(shí)間能變得更短嗎？一年、兩年過(guò)去后，相關(guān)人員還會(huì)以當(dāng)時(shí)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和賦值嗎？以及可以借助新技術(shù)的更換和引進(jìn)，借由研究和創(chuàng)新來(lái)優(yōu)化和縮短操作時(shí)間嗎？總之，各個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低或縮小嗎？

理論上顯然是會(huì)的，甚至，當(dāng)用相同原則對(duì)不同機(jī)構(gòu)相同項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)化工作量的測(cè)算時(shí)，也會(huì)有不同，可以認(rèn)為針對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)化工作量賦值越低的機(jī)構(gòu)，其效率和能力越高，效率更高指賦予了更短的操作時(shí)間值，能力更高指賦予了更低的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度、加權(quán)工種系數(shù)。這一點(diǎn)，不只體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)之間，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部，選擇多個(gè)同部門(mén)員工進(jìn)行時(shí)間、難度、風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)采集時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)差異，作為機(jī)構(gòu)管理者，如敢于遵循“就低不就高”的原則，則可以迫使員工提升能力，降低業(yè)務(wù)執(zhí)行成本，在降低服務(wù)定價(jià)的同時(shí)，也為更多更好的服務(wù)項(xiàng)目騰挪發(fā)展空間。

然而，不論在對(duì)各個(gè)項(xiàng)目重新賦更低的標(biāo)化工作量后如何進(jìn)一步使用新一輪的結(jié)果，單從不斷提升能力和改進(jìn)效率的角度，標(biāo)化工作量便是一個(gè)非常好的標(biāo)尺，來(lái)評(píng)估單個(gè)人、單機(jī)構(gòu)在同機(jī)構(gòu)和同行業(yè)中處于怎樣的效率水平，繼而激發(fā)員工和機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)，當(dāng)然這些改進(jìn)均以不得損失醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。此外，結(jié)合3.2來(lái)考慮，如果面對(duì)相同的服務(wù)需求，對(duì)外報(bào)出更低價(jià)格的機(jī)構(gòu)更有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，也即完成相同任務(wù)，基于不同效率和能力，標(biāo)化工作量值越低的個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)，越有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，標(biāo)化工作量也是機(jī)構(gòu)、科室、個(gè)人在開(kāi)展服務(wù)改進(jìn)和效率提升時(shí)的比對(duì)工具。

3.4 開(kāi)展新技術(shù)、發(fā)展新業(yè)務(wù)時(shí)的循證思維工具 對(duì)于現(xiàn)有的、成熟的項(xiàng)目，改進(jìn)的目標(biāo)是追求更低的標(biāo)化工作量，原則是不斷自我提升和優(yōu)化流程，由于是成熟的項(xiàng)目，其改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)是可控的。同時(shí)除非是重點(diǎn)、特色項(xiàng)目，有較大的改進(jìn)需求和改進(jìn)空間，決策層會(huì)予以較大的關(guān)注，大部分項(xiàng)目將會(huì)按照常規(guī)執(zhí)行，其改進(jìn)的動(dòng)力更多來(lái)自科室負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)小組層面?？剖液托〗M層面的改進(jìn)目的往往不是更低的標(biāo)化工作量追求，而是可以騰挪更多的時(shí)間和人力來(lái)開(kāi)展新的業(yè)務(wù)。于是，當(dāng)不斷壓縮成熟業(yè)務(wù)的時(shí)間和人力從而有了余量來(lái)研發(fā)和開(kāi)展新業(yè)務(wù)時(shí)，或如上述3.2所述基于政府要求、居民需求而需要開(kāi)展新業(yè)務(wù)時(shí)，如何從標(biāo)化工作量的測(cè)算中獲得啟示，來(lái)做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)工作？

在進(jìn)行一個(gè)新項(xiàng)目的標(biāo)化工作量測(cè)算時(shí)，核心是采集該項(xiàng)目的操作時(shí)間，而操作時(shí)間的精確測(cè)量是基于項(xiàng)目本身的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程已建立，其建立過(guò)程必須基于循證的思維和理念。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量測(cè)算，醫(yī)療部分的標(biāo)準(zhǔn)化操作均來(lái)源于《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）中所述的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵［26-28］，該內(nèi)涵旨在對(duì)項(xiàng)目操作過(guò)程中的空間、設(shè)備、設(shè)施、路徑、步驟等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述，包含在項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中的內(nèi)容是該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)，是定價(jià)的主要參考依據(jù)。具體由全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范研究課題組在進(jìn)行《規(guī)范》修訂中聘請(qǐng)上百位各學(xué)科帶頭人（除實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目暫未賦值外，共涉及43個(gè)專(zhuān)業(yè)100余名專(zhuān)家參加了評(píng)定，均為國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)主任委員或副主任委員牽頭組成的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，以保證專(zhuān)業(yè)內(nèi)的權(quán)威性［29］），先是將臨床中的服務(wù)項(xiàng)目歸整成為《規(guī)范》中的服務(wù)項(xiàng)目，再結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述、賦值，確保將反映診療項(xiàng)目人力成本的要素（知識(shí)、技術(shù)、勞力、風(fēng)險(xiǎn)）全部納入價(jià)格確定的計(jì)量范圍，既為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的合理核算奠定基礎(chǔ)，也同步用于規(guī)范醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的行為。可見(jiàn)，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵這一指標(biāo)，既是來(lái)自行業(yè)代表專(zhuān)家判斷的循證結(jié)果，也是后續(xù)操作執(zhí)行者循證執(zhí)行的基礎(chǔ)。

在《規(guī)范》動(dòng)用大量臨床頂級(jí)專(zhuān)家進(jìn)行項(xiàng)目?jī)?nèi)涵文本編寫(xiě)，以確保其涵蓋了最專(zhuān)業(yè)和規(guī)范的臨床認(rèn)知與實(shí)踐時(shí)，《規(guī)范》以外的社區(qū)特有的項(xiàng)目，如基本公共衛(wèi)生和社區(qū)新開(kāi)展的業(yè)務(wù)等，在進(jìn)行項(xiàng)目?jī)?nèi)涵填寫(xiě)時(shí)，則難見(jiàn)循證思想的蹤跡，因機(jī)構(gòu)上下對(duì)標(biāo)化工作量?jī)?nèi)涵與價(jià)值的理解過(guò)于狹隘，填寫(xiě)者至多從“不要少算操作時(shí)間”的角度來(lái)考量，而很少思考：這一內(nèi)涵（如服務(wù)地點(diǎn)、操作步驟、操作步驟填寫(xiě)依據(jù)）應(yīng)遵循怎樣的循證證據(jù)以建立起統(tǒng)一的規(guī)范？所填寫(xiě)的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵參考依據(jù)是什么？是否科學(xué)？是否正確？是否細(xì)致？是否可以指導(dǎo)新人完成？當(dāng)不斷追問(wèn)這些問(wèn)題時(shí)，才可能得出科學(xué)的操作時(shí)間、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度賦值，并使得所有操作者按照規(guī)范執(zhí)行以保證醫(yī)療質(zhì)量和作業(yè)效率。

在開(kāi)展標(biāo)化工作量測(cè)算的過(guò)程中，有大量可以強(qiáng)調(diào)和推行循證醫(yī)學(xué)思維理念的時(shí)機(jī)，既可以在對(duì)標(biāo)、復(fù)核《規(guī)范》中已填寫(xiě)的內(nèi)容和數(shù)字時(shí)改善自我行為、提升自我效率，甚至科學(xué)提出異議；更可以在填寫(xiě)新項(xiàng)目中的內(nèi)容與數(shù)字時(shí)整理自身經(jīng)驗(yàn)、查閱標(biāo)準(zhǔn)文件、規(guī)范自我行為。反之，如單純?yōu)榱擞?jì)量時(shí)間，將無(wú)法保證所填寫(xiě)的內(nèi)容的科學(xué)性、同質(zhì)性，自然也無(wú)法保證醫(yī)療質(zhì)量。因此，必須首先從意識(shí)上重視，用標(biāo)化工作量的思維去拆開(kāi)每一個(gè)臨床業(yè)務(wù)時(shí)，都是一次實(shí)踐過(guò)程的復(fù)核，需要考慮是否更新了最新的指南和規(guī)范？填寫(xiě)的內(nèi)容是否有明確的參考依據(jù)？

而一旦開(kāi)始基于循證的思維去考量每一個(gè)細(xì)節(jié)，也更容易發(fā)現(xiàn)，針對(duì)某些工作細(xì)節(jié)，盡管實(shí)施已久，事實(shí)上并沒(méi)有公開(kāi)的、官方的文件來(lái)指導(dǎo)一線的操作細(xì)節(jié)，以保證服務(wù)結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量，于是，進(jìn)一步，如何建立和開(kāi)發(fā)值得信服的流程？便是一次質(zhì)量改進(jìn)研究［30］的開(kāi)始。此時(shí)，標(biāo)化工作量，不只是測(cè)算了時(shí)間，更是一個(gè)放大鏡讓一線實(shí)踐者發(fā)現(xiàn)不足，如果時(shí)刻保持循證的理念，還能促使其生成、補(bǔ)充和完善證據(jù)，使得所有工作的開(kāi)展都是有據(jù)可循的，這樣的服務(wù)過(guò)程和服務(wù)結(jié)果才是有質(zhì)量保證的。

因此，當(dāng)基于循證的思維去盤(pán)查每一個(gè)項(xiàng)目的操作細(xì)節(jié)是否有據(jù)可循、是否需要補(bǔ)充證據(jù)時(shí)，或是面對(duì)一個(gè)創(chuàng)新的項(xiàng)目需要建立新的操作流程，建立的操作流程本身可作為結(jié)果予以應(yīng)用，建立操作流程的研究和實(shí)踐過(guò)程則可作為其他同行認(rèn)可該操作流程的循證證據(jù)時(shí)，基層醫(yī)療的發(fā)展才算跟上了當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐和水平。循證無(wú)大小，處處需循證，沒(méi)有循證證據(jù)的任何操作都是危險(xiǎn)的，任何沒(méi)有循證證據(jù)的地方都是需要研究、改進(jìn)和探索的。循證帶來(lái)質(zhì)量的保證，也引出了下一步探索和改進(jìn)的方向。

基于標(biāo)化工作量中對(duì)項(xiàng)目操作時(shí)間的獲取，進(jìn)而引發(fā)對(duì)操作過(guò)程本身科學(xué)性、循證證據(jù)有無(wú)和可靠性的思考與核查，乃至建設(shè)，是標(biāo)化工作量另一個(gè)維度的意義和價(jià)值，即標(biāo)化工作量是開(kāi)展新技術(shù)、發(fā)展新業(yè)務(wù)時(shí)的循證思維工具。

4 用好標(biāo)化工作量，加快社區(qū)衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)

標(biāo)化工作量猶如核心思想和線索，貫穿和統(tǒng)領(lǐng)了機(jī)構(gòu)管理與經(jīng)營(yíng)的方方面面。其背后的原理是，用人力時(shí)鏈接了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩大核心——服務(wù)產(chǎn)品和人力資源，借由這兩大核心進(jìn)一步延展到基于所開(kāi)展服務(wù)產(chǎn)品背后的人力資源消耗，其對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核和人力投入；基于人力資源消耗而輸出的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，其對(duì)應(yīng)的需求滿足和業(yè)務(wù)開(kāi)發(fā)、重組及流程改進(jìn)。當(dāng)不斷用標(biāo)化工作量來(lái)審視和測(cè)量，進(jìn)而升級(jí)服務(wù)產(chǎn)品、升級(jí)人力資源能級(jí)時(shí)，其本質(zhì)就是學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，只是整個(gè)過(guò)程的實(shí)施，不再是從外圍高舉高打倡導(dǎo)式的乃至強(qiáng)迫式的驅(qū)動(dòng)和呼吁，而是將學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)與員工個(gè)人的收益進(jìn)而成長(zhǎng)直接掛鉤，形成一種親民的、直接的、兼顧短期收入和長(zhǎng)期發(fā)展的影響，順推其做出改變，自我升級(jí)，這便是標(biāo)化工作量的巧妙之處。

總之，用好標(biāo)準(zhǔn)工作量，除了可以實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)外績(jī)效考核的科學(xué)性和公平性，更可以及早地樹(shù)立機(jī)構(gòu)成員高效經(jīng)營(yíng)、創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)、卓越經(jīng)營(yíng)的意識(shí)，可以打通學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，成為其創(chuàng)新和展業(yè)的具體實(shí)踐工具和實(shí)操工具。

作者貢獻(xiàn)：林吉祥負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；沈福來(lái)、張幸娜進(jìn)行文章的可行性分析；顧靜華、汪天英、黃淑賢、焦露露、高俊、蔣文珍、張文宇、馬俊嶺、楊蕙蘭、沈詠梅、康杰、陳飚、周靜玉、張利娜、郭海英、張瑛、蔡成偉、龔龑清、孫月、李麗、孫歡、侯欽午、郭美珍、楊琦、陳利鳳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；林吉祥、顧靜華、汪天英、黃淑賢、沈福來(lái)、張幸娜撰寫(xiě)論文；沈福來(lái)負(fù)責(zé)論文的修訂；林吉祥、沈福來(lái)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

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