標化工作量在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面績效管理中的實踐案例研究

林吉祥，顧靜華，汪天英，黃淑賢，焦露露，高俊，蔣文珍，張文宇，

馬俊嶺1，楊蕙蘭1，沈詠梅1，康杰1，陳飚1，周靜玉1，張利娜1，郭海英1，張瑛1，蔡成偉1，

龔龑清1，孫月1，李麗1，孫歡1，侯欽午1，郭美珍1，楊琦1，陳利鳳1，沈福來2，張幸娜2

標化工作量作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)精確測算某個服務(wù)項目人力時消耗的工具，在測算過程中，用到的參數(shù)和變量涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的方方面面，可以有力地幫助管理者將紛繁的管理決策使用簡明的變量和精確的參數(shù)進行科學地展現(xiàn)和測算，因此，極具實用性。但如何將標化工作量切實、完整地運用于整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行和全面考核，尚缺乏可指導操作的文獻。要實現(xiàn)將標化工作量應(yīng)用于全院的運行和全面考核，需要考慮諸多環(huán)節(jié)，具體包括以下7步：（1）根據(jù)區(qū)域需求總量，測算機構(gòu)待提供的服務(wù)標化工作量總量；（2）根據(jù)機構(gòu)服務(wù)項目清單/產(chǎn)品目錄，測算其中每個項目的標化工作量；（3）根據(jù)機構(gòu)歷史收支明細表與全院歷史標化工作量總量，測算人力成本標化工作量單價；（4）根據(jù)人力成本標化工作量單價與本年度標化工作量總量，測算本年度的人力總經(jīng)費；（5）根據(jù)人力成本標化工作量單價與本年度每個員工的標化工作總量，測算本年度的各員工績效收入；（6）根據(jù)新項目（外部客戶需求）開發(fā)出來的標準化服務(wù)流程，計算該項目的標化工作量；（7）根據(jù)新項目（內(nèi)部改進需求）開發(fā)出來的標準化服務(wù)流程，計算該項目的標化工作量。在實際執(zhí)行時，還需要考慮到以上數(shù)據(jù)采集的科學性、完整性和操作上的便利性，因此，所需不同數(shù)據(jù)如何排列組合后進行優(yōu)化集約采集，也是需要解決的技術(shù)難點。以完成前述第（2）（3）（4）（5）步目標為例，需要采集以下關(guān)鍵數(shù)據(jù)，分別是：①機構(gòu)的服務(wù)項目清單/產(chǎn)品目錄；②機構(gòu)的歷史收支明細表；③機構(gòu)的各服務(wù)項目標化工作量；④機構(gòu)的各服務(wù)項目完成數(shù)量。其中，①②④是現(xiàn)存或歷史生成數(shù)據(jù)，只要編制精確的表單進行無偏的采集就可以獲得相應(yīng)結(jié)果，而③中的標化工作量，除了需要編制標準的表單，還需要精確地測量目標項目所需不同人力的操作時間、技術(shù)難度、風險程度?；诖?，本研究擬以上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全院標化工作量測算實踐為例，詳細介紹如何在全院范圍內(nèi)較為系統(tǒng)和全面地開展標化工作量測算工作，實現(xiàn)指導全員績效發(fā)放、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改進和工作效率提升的目標。

1 根據(jù)機構(gòu)服務(wù)項目清單/產(chǎn)品目錄，測算其中每個項目的標化工作量

1.1 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目錄

1.1.1 研究對象 于2017年8月—2018年5月，通過對門診、病房、家庭醫(yī)生團隊、護理、化驗、放射、B超、心電、藥房、防保科等各業(yè)務(wù)科室執(zhí)行人代表進行的三階段調(diào)研。

1.1.2 研究方法 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目錄的梳理通過以下3階段調(diào)研逐步完成：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的采集?；诒辈躺鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收費目錄和基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄，編制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目采集表，采集內(nèi)容主要有：中心是否開展各項服務(wù)；各項服務(wù)的執(zhí)行人情況，包括執(zhí)行人所在科室，工種和職稱；有無其他服務(wù)項目補充。經(jīng)過上述過程，確認北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的完整性。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)規(guī)范的采集。基于第一階段調(diào)研結(jié)果，編制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范采集表，采集內(nèi)容主要包括服務(wù)地點、操作步驟、操作步驟填寫依據(jù)。其中，操作步驟的填寫參考《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》中的項目內(nèi)涵，注明各項工作的關(guān)鍵執(zhí)行步驟和技術(shù)［1］，如果是參考其他文檔梳理，還需額外附上相應(yīng)的文檔。除此之外，對除了基本醫(yī)療服務(wù)項目外的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和其他服務(wù)項目，還要求采集各項服務(wù)的服務(wù)對象、核算單位等信息。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的補充采集。除了前兩個階段調(diào)研獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目及其服務(wù)規(guī)范外，在標化工作量測算環(huán)節(jié)，對北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新增的服務(wù)項目，如糖尿病并發(fā)癥篩查、腦卒中高危人群篩查、慢性病隨訪和家庭醫(yī)生簽約質(zhì)控等，補充采集其項目名稱、服務(wù)對象、核算單位、服務(wù)地點、操作步驟、操作步驟填寫依據(jù)等信息。

1.1.3 質(zhì)控辦法 調(diào)研開始前，對中心醫(yī)務(wù)科、防?？频葮I(yè)務(wù)科室負責人進行統(tǒng)一的填寫注意事項培訓。調(diào)研結(jié)束后，對調(diào)研結(jié)果進行審核，審核主要內(nèi)容涉及核算單位、中心是否提供、服務(wù)地點、操作步驟、操作步驟填寫依據(jù)與項目名稱的對應(yīng)性，以及基于操作步驟填寫結(jié)果，審核不同項目之間是否存在重復問題?；谡{(diào)研審核結(jié)果，依次與各項工作的實際執(zhí)行人通過郵件、電話和面對面訪談的方式進行逐一校正。

1.1.4 梳理結(jié)果 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目中，既有面向個人的服務(wù)項目，也有面向機構(gòu)、場所或群體的服務(wù)項目。其中基本醫(yī)療服務(wù)項目的服務(wù)規(guī)范基本參照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》、專業(yè)學科的臨床培訓教材、臨床指南等執(zhí)行，主要服務(wù)提供者來自門診（全科、中醫(yī)、口腔、康復、眼科、五官科、婦科、兒科、計劃免疫）、病房、團隊、護理、醫(yī)技和中藥房；基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)規(guī)范基本參照原衛(wèi)生和計劃生育委員會基層處、原衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所、疾病預防與控制中心等部門下發(fā)的工作指導文件執(zhí)行，部分項目的操作關(guān)鍵步驟和技術(shù)尚未達成共識，主要服務(wù)提供者來自防?？疲糠址?wù)項目的提供也需要門診、團隊、護理、醫(yī)技等科室的共同參與；其他服務(wù)項目的服務(wù)規(guī)范基本參照原衛(wèi)生和計劃生育委員會基層處、原衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所、疾病預防與控制中心等部門下發(fā)的工作指導文件，院外培訓文件，以及相關(guān)立法機構(gòu)發(fā)布的法律法規(guī)文件執(zhí)行，部分項目的操作關(guān)鍵步驟和技術(shù)尚未達成共識，主要服務(wù)提供者來自藥劑科、防?？?、護理、團隊、醫(yī)技等科室。基于調(diào)研結(jié)果，獲得基本醫(yī)療服務(wù)項目571項（含9類門診），基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目224項，其他服務(wù)項目169項，形成了《北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目目錄總表》《北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目操作規(guī)范》及其相關(guān)規(guī)范文件。

1.2 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標化工作量

1.2.1 測算基本原則 標化工作量的測算遵循以下3個基本原則：（1）體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的相對大?。唬?）同一項服務(wù)，無論是哪種工種和職稱組合的醫(yī)務(wù)人員操作，其標化工作量取值相同；（3）同一項服務(wù)，無論是哪種工種和職稱組合的醫(yī)務(wù)人員操作，均以單位時間人力價值最低的工種和職稱組合為基礎(chǔ)測算標化工作量。

1.2.2 測算工具 北蔡標化工作量相關(guān)資料的采集包括各項服務(wù)的基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度、風險程度及各項服務(wù)所涉及的醫(yī)務(wù)人員目標薪酬，具體各項內(nèi)容的內(nèi)涵、采集辦法同文獻［2］。

標化工作量計算公式：某項服務(wù)的標化工作量=該項服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標化價值/全院基準項目的技術(shù)勞務(wù)標化價值。其中，北蔡全院基準項目為“1次8 min的全科醫(yī)生的門急診診療費（服務(wù)地點：中心內(nèi)）”，見表1。

表1 基準項目各參數(shù)值Table 1 Parameter values of benchmark items

某項服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標化價值（Y）的計算公式為：

其中，Xi是各類工種各級職稱的目標薪酬。北蔡以2016—2017年對應(yīng)的稅前平均年薪計算平均值反映當前各類工種各級職稱的目標薪酬值?！肮ぷ髟隆凉ぷ魅铡凉ぷ鲿r間”表示各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員一年的工作時間數(shù)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，北蔡各類工作各級職稱醫(yī)務(wù)人員的每年有效工作時間數(shù)為“12個月×22 d×6.5 h×60 min”。ki是需要的各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員數(shù)。Wi是指在完成1單位的服務(wù)中，各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員所花費的時間占所有醫(yī)務(wù)人員耗時總和的比例。Ti是完成1單位服務(wù)所需要總?cè)肆r。取完成1單位服務(wù)所需的各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員的耗時總和的平均值，作為完成1單位服務(wù)所需要總?cè)肆r。α為技術(shù)難度和技術(shù)風險的權(quán)重?！盎€項目”是指所有服務(wù)項目中技術(shù)難度與風險程度乘積最小的那個項目?；趯＜医?jīng)驗判斷，《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》中綜合醫(yī)療服務(wù)（既包括診療類服務(wù)，也包括護理類服務(wù)）的技術(shù)難度和風險程度對基線項目的增幅不超過1.5，且在基線項目的技術(shù)難度和風險程度最低的情況下，技術(shù)難度和風險程度對基線項目的增幅在0～1.5。考慮到本次所核算的項目與綜合醫(yī)療服務(wù)的相似性，本研究將“α（項目技術(shù)難度×項目風險程度）/（基線項目技術(shù)難度×基線項目風險程度）”控制在0～1.5，取本次所測算的服務(wù)項目的技術(shù)難度和風險程度的乘積最高值〔max（項目技術(shù)難度×項目風險程度）〕和最低值〔min（項目技術(shù)難度×項目風險程度）〕，令1.5乘以min（項目技術(shù)難度×項目風險程度）并除以max（項目技術(shù)難度×項目風險程度）后，得到技術(shù)難度和風險程度的乘積不等于1時的α；當技術(shù)難度和風險程度的乘積最低時，α=0。

1.2.3 測算結(jié)果 最終按照以上公式和各參數(shù)計算方法，得出機構(gòu)的“不同工種不同職稱醫(yī)務(wù)人員薪酬比”及“服務(wù)項目標化工作量計算公式”，并進一步計算各項目的標化工作量。

已測算標化工作量的項目中，基本醫(yī)療服務(wù)有540項（31項無人力投入，因此也無標化工作量），基本公共衛(wèi)生服務(wù)有224項，其他服務(wù)有169項。標化工作量取值最小的為西藥房的門診處方調(diào)配（單位：每張?zhí)幏剑?，?.03；最大的為大搶救（單位：人次），為212.64。最終形成“北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目標化工作量”，部分示例項目標化工作值見表2。

如有新增服務(wù)項目，可參照“不同工種不同職稱醫(yī)務(wù)人員薪酬比”和“服務(wù)項目標化工作量計算公式”中標化工作值的數(shù)據(jù)采集要求和計算辦法進行標化工作量的計算，計算前，建議先由醫(yī)務(wù)科、防保科和提出新增服務(wù)項目的業(yè)務(wù)科室負責人共同審核內(nèi)容填寫是否合理，確認合理后計算標化工作量并提交院長辦公室審批。

2 根據(jù)機構(gòu)歷史收支明細表與全院歷史標化工作量總量，測算人力成本標化工作量單價

2.1 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)收支現(xiàn)況

2.1.1 研究對象 于2017年7—8月，邀請北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心主任、院辦代表，財務(wù)科、人事科、醫(yī)務(wù)科科長、護理部負責人、防?？瓶崎L及各臨床科室負責人（各類門診負責人、病房負責人、各團隊長、藥劑、化驗、放射、心電B超負責人），共計27人，進行一對一半結(jié)構(gòu)化訪談。

2.1.2 研究方法 由醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)第三方咨詢機構(gòu)代表2人擔任訪談員，1人負責提問，1人負責補充及記錄。訪談時間為（19±10）min/人。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容、對象和方法見表3。

表2 北蔡社區(qū)中醫(yī)科部分項目標化工作量示例Table 2 Standardized load measurement results of some services provided by Department of Traditional Chinese Medicine in Beicai Community Health Center

表3 一對一半結(jié)構(gòu)化訪談數(shù)據(jù)采集對象和內(nèi)容Table 3 Data for collection and interviewees in personal interviews using a semi-structured approach

2.1.3 訪談結(jié)果

2.1.3.1 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織架構(gòu) 基于訪談結(jié)果，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了黨支部相關(guān)崗位外，其他職能部門/崗位包括業(yè)務(wù)副主任、公共衛(wèi)生副主任、辦公室、人事科、財務(wù)科、信息科、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科，業(yè)務(wù)科室包括防?？频?8個條線、5大類門診、病房（含舒緩療護）、5個團隊、護理部、醫(yī)技和藥劑科。

2.1.3.2 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支核算辦法 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用收支兩條線管理辦法對機構(gòu)所有收入和支出實施全面預算管理，即社區(qū)取得的收入按規(guī)定全部上繳，支出全部由政府財政預算支出。支出中，各科室的物耗支出按需核定，且因物耗支出金額的大小會采用不同的采購流程，由醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、信息科、總務(wù)科等進行統(tǒng)一管理，基本滿足按需匹配。各科室的人員支出包括3類：工資福利支出、商品和服務(wù)支出、對個人和家庭的補助。其中，工資福利支出中各科室主要薪資構(gòu)成的核算辦法見表4。

表4 各科室薪資核算辦法Table 4 Methods for calculating the salary of workers in major hospital departments

2.1.3.3 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支現(xiàn)況 分類匯總整理后，將機構(gòu)收入分為四大類：財政補助收入、醫(yī)療收入、上級補助收入和其他收入。其中，用于定向支出的收入有財政補助收入和醫(yī)療收入中的所有藥品收入。機構(gòu)支出包含三大類：財政基建設(shè)備補助支出、醫(yī)療衛(wèi)生支出和其他支出。機構(gòu)收入總額中，多數(shù)（78.5%）用于機構(gòu)定向支出；支出總額中，人員經(jīng)費占比26.3%，業(yè)務(wù)科室人員薪資占人員經(jīng)費總額的62.2%，且該比例歷年基本穩(wěn)定在60%左右（具體金額略去）。機構(gòu)收支結(jié)余為正，主要源自醫(yī)療收支和公共衛(wèi)生經(jīng)費收支盈余，盈余不能用于人員薪資發(fā)放。具體收入與支出結(jié)構(gòu)和關(guān)系示例見圖1。

圖1 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支結(jié)構(gòu)圖Figure 1 The revenue and expenditure structure of Beicai Community Health Center

2.2 標化工作量單價的確定

2.2.1 不同單價內(nèi)涵 關(guān)于標化工作量單價的計算，根據(jù)標化工作量使用目的的不同，分為以下3種情況：（1）技術(shù)勞務(wù)標化價值。如果標化工作量單價是用于反映1個標化工作量對應(yīng)的技術(shù)勞務(wù)標化價值，則標化工作量單價表現(xiàn)為全院基準項目——“1次8 min的全科醫(yī)生的門急診診療費（服務(wù)地點：中心內(nèi)）”（標化工作值=1）對應(yīng)的技術(shù)勞務(wù)標化價值，計算公式為“北蔡初級全科醫(yī)生目標薪酬×8 min/（12個月×22 d×6.5 h×60 min）”，根據(jù)北蔡初級全科醫(yī)生目標薪酬（即2016與2017年的平均年薪）為180 012元，則標化工作量單價為13.99元。（2）直接人力成本標化工作量單價。如果標化工作量單價是用于反映完成1個標化工作量時，北蔡所投入的直接人力成本（即不包含非人力成本和人力成本中的運營成本和決策成本），則標化工作量單價的計算公式為“基準年度中心執(zhí)行業(yè)務(wù)的人力總成本/該年度中心業(yè)務(wù)科室完成的標化工作總量”。其中，“基準年度中心執(zhí)行業(yè)務(wù)的人力總成本”需精確核算出各員工在該年度花費在業(yè)務(wù)執(zhí)行上的時間占該員工在該年度工作總時間的比重，并以該比重乘以北蔡對該員工的人員經(jīng)費支出，作為各員工的年度業(yè)務(wù)執(zhí)行人力投入，將所有員工的年度業(yè)務(wù)執(zhí)行人力投入加總，即得到“基準年度中心執(zhí)行業(yè)務(wù)的人力總成本”。需建立在以下3個信息完備的基礎(chǔ)上進行：①明確“醫(yī)務(wù)人員做哪些服務(wù)項目時，中心會基于標化工作量進行勞務(wù)費發(fā)放”；②回答“①中所涉及的服務(wù)項目，中心1年的完成數(shù)量是多少”；③明確“在1年里，中心各員工執(zhí)行①中所涉及的服務(wù)項目的時間與其在該年度工作總時間的比重是多少，以及中心在該年度對各員工的人員經(jīng)費支出是多少”。（3）可分配勞務(wù)標化工作量單價。如果標化工作量單價是用于反映完成1個標化工作量時，可分配給醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費，即扣除基本工資、五險一金、節(jié)日費等福利后，剩余的需要基于個人工作量完成多少和完成質(zhì)量來分配的報酬，則標化工作量單價的計算公式為“基準年度中心可用于業(yè)務(wù)科室勞務(wù)費分配的總金額/該年度中心業(yè)務(wù)科室完成的標化工作總量”。需建立在以下3個信息完備的基礎(chǔ)上進行：①明確“醫(yī)務(wù)人員做哪些服務(wù)項目時，中心會基于標化工作量進行勞務(wù)費發(fā)放”；②回答“①中所涉及的服務(wù)項目，中心1年的完成數(shù)量是多少”；③明確“中心在該年度用于業(yè)務(wù)科室勞務(wù)費分配的總金額是多少”。

2.2.2 北蔡標化工作量單價計算結(jié)果 技術(shù)勞務(wù)標化價值，如上所述，北蔡標化工作量單價為13.99元。

直接人力成本標化工作量單價和可分配勞務(wù)標化工作量單價：（1）在數(shù)據(jù)殘缺情況下，可借鑒原上海市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《上海市公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位績效考核指導意見》的通知（滬衛(wèi)人事〔2011〕59號）對績效工資的比例進行限定的辦法，基本績效分為崗位津貼和工作量津貼，占績效工資總量的60%；獎勵績效分為日常獎勵和年度獎勵，占績效工資總量的40%，根據(jù)日常、年度考核結(jié)果及突發(fā)應(yīng)急任務(wù)完成情況發(fā)放。以基準項目13.99元/標化工作量，乘以工作量津貼在績效工資總量的比重即是可分配勞務(wù)標化工作量單價，13.99元/標化工作量則是直接人力成本標化工作量單價。（2）在數(shù)據(jù)完備情況下，按照上述公式進行測算，北蔡根據(jù)2018數(shù)據(jù)得出可分配勞務(wù)標化工作量單價為1.4元。

3 根據(jù)人力成本標化工作量單價與本年度標化工作量總量，測算本年度的人力總經(jīng)費及各員工績效收入

2015年上海市啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同員工的薪酬分配辦法提供了分類指導，如單位主要領(lǐng)導實行績效目標年薪制，家庭醫(yī)生實行責任目標年薪制，其他醫(yī)務(wù)人員實行基本加計量考核薪酬制，以及管理人員、工勤人員等根據(jù)崗位和職級核定收入分配系數(shù)與水平［3］。

根據(jù)上述政策文件，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)不同崗位員工的薪酬核算方式，尤其是薪酬與工作量之間的關(guān)系應(yīng)有所區(qū)別：一線執(zhí)行人應(yīng)建立與工作量之間的直接聯(lián)系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；管理、工勤人員應(yīng)建立與工作量之間的間接聯(lián)系，體現(xiàn)管理、工勤人員在服務(wù)業(yè)務(wù)科室中所貢獻的成本大小。具體北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類員工的績效分配原則、辦法如下。

3.1 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員績效分配基本原則關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的績效分配，需遵循以下3個基本原則：（1）分類指導。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同崗位人員的職責差異，區(qū)分為提供決策、保障、質(zhì)控等支持，不生產(chǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的職能科室，包括運營部門和決策部門，以及為轄區(qū)居民提供具體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目、駐扎在中心或站點各部門的業(yè)務(wù)科室。（2）同工同酬。同一項工作可以由不同的工種和職稱醫(yī)務(wù)人員獨立完成時，則在工作質(zhì)量一致的情況下，不同職稱、不同工種完成該項工作所獲得的勞動報酬應(yīng)相等。（3）量質(zhì)兼顧。對于業(yè)務(wù)科室，基于各項服務(wù)的質(zhì)量考核和數(shù)量考核指標設(shè)定質(zhì)量考核系數(shù)，與各項服務(wù)的完成數(shù)量、各項服務(wù)的標化工作量相結(jié)合，共同作為績效分配的依據(jù)；對于職能科室，數(shù)量反映為其所服務(wù)的業(yè)務(wù)科室所完成的標化工作總量，質(zhì)量反映為其相比于往年的工作效率，與職能科室的分配系數(shù)相結(jié)合，共同作為績效分配的依據(jù)。

3.2 各科室績效分配計算公式

已完成標化工作量測算的項目，在用以指導業(yè)務(wù)科室績效發(fā)放時，需注意：（1）統(tǒng)計業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員各項服務(wù)的開展數(shù)量時，注意服務(wù)項目與《北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目標化工作量》中項目名稱、項目操作步驟、核算單位所界定的服務(wù)項目相一致。（2）對于同一個服務(wù)項目（名稱、項目操作步驟、核算單位一致），如果該項服務(wù)可以在中心、站點、上門等不同地點完成，則統(tǒng)計該項服務(wù)的標化工作總量時，建議采用統(tǒng)一的標化工作量進行計算。（3）對于部分必須在中心以外開展的服務(wù)項目，建議根據(jù)距離中心路程的長短，為醫(yī)務(wù)人員提供額外補貼，且該補貼額度不應(yīng)比單位時間內(nèi)完成的該項服務(wù)的標化工作量額度高。如高血壓患者隨訪管理，在中心內(nèi)完成1人次的標化工作量為0.44，如果上門提供該項服務(wù)，路程為2 km，需要花費10 min，則路程補貼額度應(yīng)不高于0.88（高血壓患者隨訪管理平均耗時5 min）。（4）對于需要多人協(xié)作的服務(wù)項目，如果各協(xié)作者的耗時相等，則協(xié)作者間可按照彼此的薪酬比分攤該項服務(wù)的標化工作量；如果各協(xié)作者的耗時不相等，則協(xié)作者間可按照彼此的薪酬與在該項目上的耗時的乘積之比分攤該項服務(wù)的標化工作量。關(guān)于服務(wù)項目質(zhì)量考核系數(shù)，相關(guān)設(shè)定原則在《標化工作量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理中的應(yīng)用及價值研究》一文已述［4］，核心在于數(shù)據(jù)可采集、顆粒度與機構(gòu)管理能級相匹配，本篇不再詳述。

3.2.2 業(yè)務(wù)科室內(nèi)績效分配 對于業(yè)務(wù)科室內(nèi)員工的績效分配，可由各業(yè)務(wù)科室負責人與科室成員協(xié)商確認，確保科室內(nèi)各員工所獲得的績效體現(xiàn)同工同酬、多勞多得。計算公式可與業(yè)務(wù)科室的績效分配中所提及的計算公式相似（只需將公式中的業(yè)務(wù)科室替換為員工）。

3.2.4 職能科室內(nèi)績效分配 對于職能科室內(nèi)員工的績效分配，可由各職能科室負責人與科室成員協(xié)商，確認不同崗位員工的個人分配系數(shù)，并結(jié)合個人分配系數(shù)，獲得該員工可獲得的績效。計算公式為某員工的可分配績效=該員工的個人分配系數(shù)/該職能科室的所有員工個人分配系數(shù)值和×職能科室可分配的績效總額。

在此關(guān)于個人分配系數(shù)，提供以下兩種參考：一是基于文獻的個人分配系數(shù)。如醫(yī)務(wù)科科長、副科長和干事的個人崗位績效系數(shù)為2.0∶1.5∶1.0，其他職能科室的科長、副科長和干事的參考系數(shù)為1.7∶1.3∶1.0［5］。二是基于個人稅前年薪測算的分配系數(shù)?；?016和2017年的各科室各崗位員工的稅前年薪均值，以各職能科室內(nèi)所有員工的稅前年薪均值除以各職能科室內(nèi)員工的稅前年薪均值最低值，計算出的各崗位員工個人分配系數(shù)。

3.3 各科室績效分配結(jié)果 因此類信息不適于公開單家機構(gòu)的數(shù)據(jù)，故不匯報具體結(jié)果，但同行可以參考以上實施步驟、所需遵循的原則、所用到的公式和不同的算法。

4 根據(jù)歷史增長幅度和多重考核要求，預測機構(gòu)未來年度標化工作總量和做好人力資源計劃

根據(jù)上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革（以下簡稱“綜改”）的指導文件［3］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需按照區(qū)域服務(wù)人口、年齡結(jié)構(gòu)、就診結(jié)構(gòu)、主要健康問題等，根據(jù)中心內(nèi)各基本項目與其標化工作量，計算年度標化工作總量，并結(jié)合質(zhì)量結(jié)果系數(shù)，合理核定各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度工作負荷，以此作為核定財政補償、人員配置和可分配總量的基數(shù)。

然而，實際運行中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，既有受到服務(wù)半徑、區(qū)域人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療保障制度等多個因素影響其服務(wù)量一類的項目（如基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目），又有受上級管理單位下達的目標服務(wù)量影響其服務(wù)總量的常規(guī)項目（如藥占比不得高于限定值）和臨時性項目（如舒緩療護服務(wù)不得低于限定值）。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年還陸續(xù)會有新的服務(wù)項目納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目池中（如骨質(zhì)疏松項目、兒科門診項目、城鎮(zhèn)結(jié)合地區(qū)社區(qū)?？平ㄔO(shè)項目）。鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目需求量影響因素的復雜性和多樣性，以及影響因素的相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲得或量化，想要通過建立回歸模型來進行服務(wù)需求總量預測難以實現(xiàn)；最終選擇醫(yī)療服務(wù)量預測中常用的平均增長速度法（也叫復利公式法）來實現(xiàn)，其相對簡單也較為準確［6-7］。

基于已經(jīng)開發(fā)完成的機構(gòu)內(nèi)各服務(wù)項目的標化工作量，進一步用平均增長速度法以標化工作量為計量單位來進行本機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求總量的預測?；陬A測結(jié)果，結(jié)合機構(gòu)各項目標化工作量值，結(jié)果可用于確定未來年度標化工作總量（工作負荷）計劃（包括數(shù)量和結(jié)構(gòu)）、指導業(yè)務(wù)科室進行崗位人員配置、指導業(yè)務(wù)科室進行目標服務(wù)量設(shè)置；同時還可為后續(xù)政府投入決策提供數(shù)據(jù)支持，為遠期觀察到基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)之間有規(guī)律的互動關(guān)系打下基礎(chǔ)。

4.1 預測機構(gòu)年度服務(wù)總量基本原則 基于服務(wù)需求總量預測公式，在進行預測計算時，遵循以下3個基本原則：（1）需體現(xiàn)上級管理單位對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同類別服務(wù)的數(shù)量要求。具體體現(xiàn)在，上級管理單位對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療服務(wù)中各項服務(wù)開展數(shù)量有限定，而對基本公共衛(wèi)生服務(wù)有明確的數(shù)量要求。因此，基本醫(yī)療服務(wù)需求量可基于過往每年服務(wù)實際開展數(shù)量進行推算。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)則需分別基于過往每年服務(wù)實際開展量和理論開展數(shù)量（即上級管理單位核定的該年度各項服務(wù)的完成數(shù)量）進行推算，形成服務(wù)需求量的取值范圍；如果基本公共衛(wèi)生服務(wù)過往每年服務(wù)理論開展數(shù)量缺失，則僅以每年服務(wù)實際開展數(shù)量進行推算。其他服務(wù)的需求量預測方法與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相同。（2）需兼顧機構(gòu)硬件資源的有限性。例如，2018年北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)總共131張（普通病房121張，舒緩療護病房10張），則2018基本醫(yī)療服務(wù)中的“一級醫(yī)院C等病房”的服務(wù)需求量不應(yīng)超過131×365=47 815床日。（3）務(wù)必在真實數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進行。如轄區(qū)內(nèi)重性精神障礙患者人數(shù)，雖然有2015—2017年的服務(wù)量數(shù)據(jù)，但2017年之前的數(shù)據(jù)中存在部分重性精神障礙患者人戶分離，患者已不在本轄區(qū)，但其數(shù)據(jù)仍加總在2015、2016年的數(shù)據(jù)中，2017年相比過往數(shù)據(jù)更為真實，因此，進行2018年服務(wù)量預測時，主要基于2017年數(shù)據(jù)進行預測。

4.2 數(shù)據(jù)采集方法 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和其他服務(wù)三類。各項服務(wù)在2018年需求量，需基于過往3年的實際服務(wù)量和理論服務(wù)量進行測算，各類服務(wù)的采集內(nèi)容、來源見表5。

表5 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目歷史數(shù)據(jù)采集辦法Table 5 Methods used for collecting historical data of services by Beicai Community Health Center

4.3 2018年服務(wù)需求量計算公式 關(guān)于2018年服務(wù)需求量的計算公式，主要分為以下3種情況：（1）對于2015—2017年服務(wù)量數(shù)據(jù)齊全且真實的服務(wù)項目，其服務(wù)需求量計算公式為：某項服務(wù)2018年的服務(wù)需求量=該項服務(wù)在2017年的服務(wù)量×（1+該項服務(wù)服務(wù)量的年平均增長率）。其中，某項服務(wù)服務(wù)量的年平均增長率=（該項服務(wù)在2017年的服務(wù)量/該項服務(wù)在2015年的服務(wù)量）×0.5-1。（2）對于僅有2016—2017年服務(wù)量數(shù)據(jù)且真實的服務(wù)項目，其服務(wù)需求量計算公式為：某項服務(wù)2018年的服務(wù)需求量=該項服務(wù)在2017年的服務(wù)量×（1+該項服務(wù)服務(wù)量的年平均增長率）。其中，某項服務(wù)服務(wù)量的年平均增長率=（該項服務(wù)在2017年的服務(wù)量/該項服務(wù)在2016年的服務(wù)量）-1。（3）對于僅有2017年的服務(wù)量且真實的服務(wù)項目，其2018年服務(wù)需求量直接等于2017年服務(wù)量。上述計算公式中所提及的“服務(wù)量”，既可以是理論服務(wù)量，也可以是實際服務(wù)量。除了上述3種情況外，基于服務(wù)需求量預測的基本原則，對以下4項服務(wù)進行服務(wù)需求量的校正：（1）基本醫(yī)療服務(wù)中的“一級醫(yī)院C等病房”，按照北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年的實際床位數(shù)與床位開放使用天數(shù)的乘積，計算最大服務(wù)需求量，如果該最大服務(wù)需求量小于前述方法計算出的數(shù)值，則以最大服務(wù)需求量為準；如果該最大服務(wù)需求量大于前述方法計算出的數(shù)值，則以前述方法計算出的數(shù)值為準。（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“居民家庭健康問題分析和社區(qū)診斷”，據(jù)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？品答?，該項工作每4～5年執(zhí)行一次，而最近一次執(zhí)行是在2016年，因此，2018年的該項服務(wù)需求量直接填寫為0。（3）基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“精神障礙患者上門面訪”，根據(jù)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？品答?，該項服務(wù)是2017年臨時增加的服務(wù)，并非常規(guī)工作，因此，2018年的該項服務(wù)需求量直接填寫為0。（4）基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“在冊在管（除去住院）患者的體檢”，根據(jù)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保科反饋，該項服務(wù)2018年的理論服務(wù)量和實際服務(wù)量在本次核算時已統(tǒng)計出具體的數(shù)量，因此，2018年的該項服務(wù)需求量直接替換為實際服務(wù)量和理論服務(wù)量的取值范圍。

4.4 預測結(jié)果

4.4.1 結(jié)果示例 預測結(jié)果顯示，2018年北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量為644 272人次。選擇部分項目作為示例呈現(xiàn)其2018年服務(wù)需求量。北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示例項目服務(wù)需求預測統(tǒng)計見表6。

表6 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)需求預測統(tǒng)計表——基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分表（示例）Table 6 Estimated demand for essential public health services，part of the statistical table of estimated demand for health services provided by Beicai Community Health Center

4.4.2 指導資源配置

表7 2015—2018年北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)執(zhí)行方面所需的各類工種人數(shù)（人）Table 7 Number of workers providing healthcare and pharmaceutical services needed by Beicai Community Health Center in 2015—2018 by year

4.4.2.3 業(yè)務(wù)科室目標服務(wù)量的設(shè)置 在預測北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)需求量的基礎(chǔ)上，結(jié)合北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位及轄區(qū)人口數(shù)據(jù)，根據(jù)《2018年度浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價指標體系（上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價指標，1 000分）》和《社區(qū)衛(wèi)生綜合改革重點指標（200分）》的考核要求（以下簡稱考核要求），可以對該考核要求中所涉及的服務(wù)項目的目標量進行測算。計算公式如下：某項服務(wù)的目標服務(wù)量的臨界值=該項服務(wù)在2018年擬達到的最佳占比要求×該項服務(wù)所在總體的取值。其中，該項服務(wù)所在總體的取值，即為考核要求中各項涉及服務(wù)項目的考核指標的分母，該數(shù)據(jù)主要來自北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位及轄區(qū)人口數(shù)據(jù)，以及服務(wù)需求量預測結(jié)果。對于服務(wù)量越少考核評分越高的服務(wù)項目，目標服務(wù)量取小于或等于臨界值，且當上述計算結(jié)果為非整數(shù)時，以該計算結(jié)果取整作為臨界值；對于服務(wù)量越多考核評分越高的服務(wù)項目，目標服務(wù)量取大于或等于臨界值，且當上述計算結(jié)果為非整數(shù)時，以該計算結(jié)果取整數(shù)并加上1作為臨界值。

對于抗生素處方數(shù)、靜脈點滴處方數(shù)、家庭病床建床數(shù)、非藥物中醫(yī)治療人次數(shù)等基本醫(yī)療服務(wù)，以及高血壓管理數(shù)、糖尿病管理數(shù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以及家庭醫(yī)生簽約數(shù)等其他服務(wù)的目標服務(wù)量測算結(jié)果見表8。

4.5 結(jié)果啟示 通過以上基于歷史的增長幅度，使用平均增長速度法，并將上級考核指標、機構(gòu)資源限制作為特定項目的目標值或極大值進行限定，計算出未來年度各業(yè)務(wù)板塊（基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療）、各業(yè)務(wù)科室、各項目的服務(wù)數(shù)量，有助于一線醫(yī)務(wù)人員做好工作計劃，有助于管理人員做好資源儲備，有助于決策層基于存量載荷進行業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化，更好地發(fā)展機構(gòu)長板業(yè)務(wù)和培養(yǎng)專長人才。其中，尤為重要的是，通過表8真實數(shù)據(jù)的展示，有助于打破管理層和決策層慣性思維，重新審視機構(gòu)的人力資源現(xiàn)狀和儲備計劃，以及思考如何通過標化工作量思維和工具引導醫(yī)務(wù)人員優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高工作效率、精簡組織架構(gòu)、提升標化工作量單價（政府固定標化工作量單價前提下），打造高效、專業(yè)、卓越的團隊和組織。

表8 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分項目目標服務(wù)量預測Table 8 Target workload prediction of some services provided by Beicai Community Health Center

至此，本文已經(jīng)用標化工作量完成每個項目的標化工作量測算、人力成本標化工作量單價測算、年度人力總經(jīng)費和各員工績效收入測算、未來年度服務(wù)總量預測和工作規(guī)劃四大任務(wù)，以上實施細節(jié)，包括原則、公式、注意點等供同行參考。

作者貢獻：林吉祥進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；沈福來、張幸娜進行文章的可行性分析；顧靜華、汪天英、黃淑賢、焦露露、高俊、蔣文珍、張文宇、馬俊嶺、楊蕙蘭、沈詠梅、康杰、陳飚、周靜玉、張利娜、郭海英、張瑛、蔡成偉、龔龑清、孫月、李麗、孫歡、侯欽午、郭美珍、楊琦、陳利鳳進行文獻/資料收集與整理；林吉祥、顧靜華、汪天英、黃淑賢、沈福來、張幸娜撰寫論文；沈福來進行論文的修訂；林吉祥、沈福來負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。