張春誼 廖習坪 楊霞 張倩 閆英英 趙亮 焦燁子 孫沫逸

大型口腔頜面部腫瘤常采用原發(fā)灶擴大切除聯(lián)合鄰位組織瓣、帶蒂組織瓣與游離組織瓣進行修復重建，臨床常用的下肢游離組織瓣類型有股前外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣[1]等，患者術(shù)后需要較長時間臥床休養(yǎng)。手術(shù)、腫瘤、長期臥床、術(shù)肢血液回流障礙等因素導致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)極為嚴重，栓子易脫落形成肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，甚至致人死亡[2-3]。有研究表明，骨科術(shù)后早期進行踝泵運動干預，可有效預防下肢DVT[4]，但踝泵運動用于頜面部腫瘤患者預防下肢DVT的報道卻較少。本研究發(fā)現(xiàn)，踝泵運動用于頜面部腫瘤原發(fā)灶擴大切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復重建術(shù)后患者預防下肢DVT發(fā)生，效果顯著且不會延長患者住院時間和術(shù)肢傷口愈合時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年02 月～2020 年02 月第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面腫瘤科收治的頜面部腫瘤患者108 例，均行頜面部腫瘤原發(fā)灶擴大切除+下肢游離組織瓣修復重建手術(shù)及常規(guī)處理措施：組織瓣觀察及多普勒監(jiān)測、營養(yǎng)支持、抗生素使用、傷口清潔、敷料更換。按術(shù)后是否給予踝泵運動干預分為對照組(n=55)與運動組(n=53)。兩周后，統(tǒng)計并分析兩組患者術(shù)肢皮膚溫度與腫脹度，血漿D-二聚體(D-dimer，DD)水平，術(shù)肢傷口愈合時間及下肢DVT發(fā)生率。 對照組：55 例，平均年齡為49.44±3.36歲，平均術(shù)肢傷口愈合時間為(9.84±1.53) d，平均住院時間為(17.06±2.67) d，男女比例為30∶25，良惡性腫瘤比例為10∶45。運動組：53 例，平均年齡為(50.07±4.13) 歲，平均術(shù)肢傷口愈合時間為(10.25±1.67) d，平均住院時間為(16.89±2.34) d，男女比例為29∶24，良惡性腫瘤比例為12∶41。

1.1.1 納入標準 術(shù)前多普勒超聲檢查無下肢DVT；未使用抗凝藥物；行頜面部腫瘤原發(fā)灶擴大切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復重建術(shù)。

1.1.2 排除標準 凝血功能異常；下肢靜脈曲張及下肢腫脹史；精神疾患；其它嚴重基礎(chǔ)疾病患。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式 兩組患者均采取頜面部腫瘤原發(fā)灶擴大切除+下肢游離組織瓣修復重建術(shù)。根據(jù)手術(shù)患者局部組織的缺損情況，分別采用股前外側(cè)瓣或腓骨肌皮瓣進行修復重建，所有患者常規(guī)處理措施相同。運動組增加踝泵運動。

1.2.2 運動組 術(shù)前使患者掌握踝泵運動動作要領(lǐng)，術(shù)后麻醉蘇醒至出院前持續(xù)開展踝泵運動預防下肢DVT，期間由護士及家屬協(xié)助。

踝泵運動：動作要領(lǐng)如文獻[5]中所述，又根據(jù)我科患者需求改良了運動起止時間、運動頻率。具體步驟：(1)患者將雙踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速地背伸至最大幅度(往回勾腳)，約15 s；(2)然后緩慢且勻速地跖屈至最大幅度(往下壓腳)，約15 s；(3)上述流程為1組完整的踝泵運動(動作宜慢不宜快)，術(shù)后麻醉蘇醒即開展；(4)初始運動時，由護士或經(jīng)培訓的家屬進行語言安撫和動作輔助與引導，確保踝泵運動實施的準確性與安全性。運動中，以不使病人疼痛感劇烈增加為宜，運動角度應(yīng)較小、總運動時間較短(行股前外側(cè)瓣修復重建的患者運動角度可稍大、運動時間可適度延長)；(5)待患者適應(yīng)后再逐步加大運動角度，延長運動時間，持續(xù)至患者可下床活動，踝泵運動量再酌情遞減；(6)具體運動頻率、雙下肢運動角度，要結(jié)合患者踝泵動作期間身體耐受情況決定?；颊叱鲈汉?，也應(yīng)繼續(xù)運動，踝泵運動是下肢康復運動的重要方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)肢腫脹度 測量并收集術(shù)后術(shù)肢髕骨上緣上、下10 cm處周徑，任一位置各次測量增加≥1 cm，定義為腫脹。

1.3.2 術(shù)肢傷口溫度 測量并收集術(shù)后術(shù)肢溫度，若溫度≥37.3 ℃視為異常[溫度要定儀器(紅外測溫儀)、定室溫(22～24 ℃)、定距離(15 cm)、定部位(記號筆標記)[6]]。

1.3.3 其他指標 收集并比較患者血漿D-二聚體水平。

1.3.4 下肢DVT發(fā)生情況 采用彩色多普勒超聲檢查診斷。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

兩組基本信息對照如表 1,術(shù)肢腫脹情況觀察見表 2。術(shù)肢溫度情況觀察見表 3?；颊逥-二聚體水平觀察見表 4。下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較見表 5。

表 1 患者基本信息

表 2 術(shù)肢腫脹情況 [n(%)]

表 3 術(shù)肢皮膚溫度情況 [n(%)]

表 4 患者血漿D-二聚體水平

表 5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

大型口腔頜面部腫瘤采用原發(fā)灶擴大切除聯(lián)合修復重建是腫瘤根治和提高生存率、改善患者術(shù)后生存質(zhì)量的有力手段[7-8]，但腫瘤患者住院期間由于多種原因可能發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE，是DVT和PE的統(tǒng)稱)。有數(shù)據(jù)表明，腫瘤患者住院期間VTE的累計發(fā)病率為1%～8%，惡性腫瘤患者的發(fā)病率將會更高，達4%～20%[9]。

分析表 2、4可知，術(shù)后7 d，運動組術(shù)肢腫脹發(fā)生率、D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可知，較對照組患者，術(shù)后7 d運動組術(shù)肢血液回流狀況良好。術(shù)后14 d，兩組患者術(shù)肢腫脹發(fā)生率、D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時，無論是否罹患下肢DVT，在術(shù)后兩周時，所有患者術(shù)肢腫脹發(fā)生率會降低、血漿D-二聚體水平趨于正常。分析表 3可知，比較兩組患者術(shù)肢皮膚溫度，術(shù)后全程均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩組患者術(shù)后術(shù)肢皮膚溫度異常情況具有一致性，對本研究而言，溫度對下肢DVT的發(fā)生無提示作用。

分析表 5發(fā)現(xiàn)，對照組患者術(shù)后14 d下肢DVT整體發(fā)生率(7.27%)顯著高于運動組(0.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可知，由于手術(shù)、長期臥床、腫瘤、下肢回流障礙等因素，患者機體處于高凝狀態(tài)，極易形成DVT，無癥狀性DVT可自行溶解或干預后消失，極少部分會轉(zhuǎn)為有癥狀的DVT[10]。有研究顯示，有癥狀的DVT患者，住院期間病死率約為5%，且其后1、3 年和5 年的病死率分別為22%、30%、39%[11]。本研究顯示，由于運動組增加踝泵運動預防下肢DVT后，觀察期內(nèi)無患者形成有癥狀DVT，而對照組未采取干預措施，4 例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為有癥狀的下肢DVT，最終轉(zhuǎn)入血管外科專科治療，給予患肢制動、藥物溶栓后，均安全出院。

綜上所述，口腔頜面部大型腫瘤切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復重建手術(shù)的患者，需要及早關(guān)注其可能存在發(fā)生DVT的風險并干預。本研究表明，早期增加踝泵運動干預，不會延長患者平均住院時間和術(shù)肢傷口愈合時間，但可降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。