高東紅，李玖利，潘佩嬋，高小霞，鄒小玲

中山市中醫(yī)院，廣東 528400

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年脊柱疾病病人越來(lái)越多[1‐2]。很多老年脊柱外科病人多伴有心血管疾病，該疾病存在血流緩慢、血液黏稠度高等特點(diǎn)[3‐4]。且由于脊柱外科手術(shù)，尤其是脊髓損傷手術(shù)，術(shù)后病人需要長(zhǎng)期臥床，這極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），引發(fā)肺栓塞，危害病人生命安全[2,5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脊柱外科手術(shù)術(shù)后DVT 發(fā)生率為2%～6%，尤其是行脊柱矯形手術(shù)和椎體骨傷手術(shù)病人DVT 發(fā)生率高[6‐7]。因此，預(yù)防腰椎骨折術(shù)后DVT 發(fā)生顯得尤為重要。踝泵運(yùn)動(dòng)是預(yù)防DVT發(fā)生最主要的預(yù)防措施之一，其可有效促進(jìn)下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，使血液和淋巴液回流加快，防止靜脈或靜脈竇內(nèi)血液淤滯，減少下肢DVT 形成[8‐9]。然而，常規(guī)踝泵運(yùn)動(dòng)缺乏量化，很難對(duì)病人運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行精確化。且未檢索到有研究輔助腰椎骨折術(shù)后病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的器械。本研究擬采用一種可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器輔助腰椎骨折術(shù)后臥床病人進(jìn)行踝泵活動(dòng)，評(píng)估可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器在腰椎骨折術(shù)后病人預(yù)防DVT 中的應(yīng)用效果以及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2020 年1 月—12 月我院收治的腰椎骨折術(shù)后病人100 例，均行腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)（包括開(kāi)放和經(jīng)皮通道內(nèi)固定）。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎骨折術(shù)后病人，深靜脈血栓Caprini 評(píng)分>3 分，年齡41～74歲；病人及其家屬對(duì)研究均知情且簽署同意書(shū)；能獨(dú)立完成或在護(hù)士幫助下完成問(wèn)卷調(diào)查；意識(shí)清楚，言語(yǔ)表達(dá)正常，無(wú)精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或智力障礙不能配合研究者；經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查術(shù)前診斷為下肢深靜脈血栓者；視力障礙、聽(tīng)力障礙者；合并其他骨科手術(shù)等。使用隨機(jī)數(shù)字法將病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50 例。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)踝泵運(yùn)動(dòng)，以常規(guī)心理、基礎(chǔ)、飲食及體位護(hù)理，進(jìn)行健康宣教，觀察肢體血液循環(huán)。根據(jù)病人病情選擇器械輔助鍛煉及藥物治療措施以預(yù)防DVT。病人入院當(dāng)天在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝泵運(yùn)動(dòng)，并在次日組長(zhǎng)查房時(shí)檢查病人是否完全掌握。責(zé)任護(hù)士每日查房時(shí)監(jiān)督，提醒病人完成3次踝泵運(yùn)動(dòng)，組長(zhǎng)查房時(shí)檢查病人當(dāng)日功能鍛煉情況。

1.2.2 治療組 在術(shù)后予以可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器預(yù)防?？闪炕锦妆眠\(yùn)動(dòng)輔助器如圖1 所示（專利號(hào)：ZL 2019 2 2063775.4）。可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器的工作原理為：鍛煉者穿上固定在傾斜板上的輔助鞋，系緊鞋帶，手持輔助桿向前推，使傾斜板帶動(dòng)足部向前翻轉(zhuǎn)，保持一段時(shí)間，傾角傳感器檢測(cè)到傾斜板角度達(dá)到踝泵的合格角度后且保持時(shí)間合格（3 s）后，傳輸信號(hào)至計(jì)數(shù)模塊，計(jì)數(shù)模塊進(jìn)行計(jì)數(shù)，數(shù)碼管顯示屏顯示數(shù)字加1，若不達(dá)標(biāo)，則不進(jìn)行計(jì)數(shù)。可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器從是否達(dá)到合適傾斜角度以及是否達(dá)到合格時(shí)間，對(duì)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)質(zhì)量控制。

圖1 可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器

責(zé)任護(hù)士在病人入院當(dāng)天指導(dǎo)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝泵運(yùn)動(dòng)，組長(zhǎng)在第2 天查房時(shí)檢查病人是否完全掌握踝泵運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法。病人完全掌握鍛煉方法后，由護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)病人活動(dòng)耐力、身體素質(zhì)等情況，預(yù)設(shè)功能鍛煉目標(biāo)（遵循因人制宜、循序漸進(jìn)原則）。一般每天3 組或4 組，每組30 次，每次在股四頭肌用力時(shí)持續(xù)3 s后逐漸放松。同時(shí)向每例病人發(fā)放1 份踝泵鍛煉量化表，用于登記和檢查功能鍛煉完成情況。病人均按表格設(shè)定時(shí)間進(jìn)行鍛煉，完成后由責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)欄打鉤標(biāo)記。組長(zhǎng)在每天白天交班前評(píng)價(jià)踝泵運(yùn)動(dòng)效果，并設(shè)定第2 天鍛煉目標(biāo)，第2 天目標(biāo)一般在原訓(xùn)練基礎(chǔ)上每組增加5～10 次踝泵訓(xùn)練或增加1 組踝泵訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后2 周使用彩色多普勒超聲（美國(guó)GE 公司VIVID7 型超聲儀）檢查評(píng)估兩組病人下肢深靜脈血栓形成情況，有DVT、未發(fā)現(xiàn)下肢有DVT 形成但下肢肢體有輕微的臨床癥狀以及有臨床癥狀并且癥狀加重的均可定義為DVT 形成。同時(shí)，使用美國(guó)貝克曼ACL Futura 全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)治療前及術(shù)后48 h D‐二聚體、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FBG）、凝血酶時(shí)間（TT）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料使用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后凝血指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人術(shù)后48 h 凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組病人術(shù)后48 h 凝血指標(biāo)比較(±s)

① 與對(duì)照組術(shù)后48 h 比較，P<0.05。

組別治療組例數(shù)50對(duì)照組50時(shí)間術(shù)前術(shù)后48 h P術(shù)前術(shù)后48 h P D‐二聚體(mg/L)0.15±0.11 0.24±0.13①0.043 0.16±0.09 0.28±0.14 0.037 PT(s)12.35±0.78 15.38±1.94①0.009 13.06±0.84 17.64±2.03 0.015 APTT(s)33.01±3.24 37.55±4.72①0.042 32.24±3.87 41.02±5.48 0.027 FBG(g/L)3.32±1.17 4.26±1.05①0.019 3.44±1.09 4.77±1.13 0.011 TT(s)17.43±1.75 20.39±2.18①0.026 18.06±1.54 23.08±2.31 0.013

2.2 兩組病人術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率比較 術(shù)后2 周治療組病人出現(xiàn)下肢腫脹1 例（2%），行雙下肢彩色多普勒超聲檢查顯示小腿腓靜脈處出現(xiàn)DVT；對(duì)照組病人出現(xiàn)下肢腫脹3 例（6%），雙下肢彩色多普勒超聲檢查顯示DVT 形成，1 例在腘靜脈，2 例在腓靜脈。兩組DVT 病人予以低分子肝素規(guī)范用藥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉后均好轉(zhuǎn)。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組病人術(shù)后傷口均愈合良好，無(wú)感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂等不良事件發(fā)生。治療組病人佩戴可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器處未出現(xiàn)過(guò)敏、皮膚壓痛、紅腫以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良反應(yīng)。兩組病人均無(wú)黑便、咯血、牙齦出血以及鼻出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 DVT 研究現(xiàn)狀 DVT 是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，病人可能無(wú)明顯癥狀或表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹等，如不能有效控制，其常導(dǎo)致肺栓塞等致死致殘性疾病，危害病人健康[10‐12]。脊柱外科病人因臥床時(shí)間長(zhǎng)，病情危重，或合并神經(jīng)損傷等原因，極易導(dǎo)致DVT 發(fā)生[13‐14]。且脊柱病人多為中老年人群，常伴有心血管類疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓，具有血管彈性差、血液黏度高、血流緩慢等特點(diǎn)，這進(jìn)一步增加了腰椎骨折術(shù)后DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.2 DVT 常見(jiàn)預(yù)防方法 DVT 一般多發(fā)于腓腸肌靜脈叢，并向近端主干靜脈蔓延，引發(fā)靜脈血流障礙，從而影響下肢功能的恢復(fù)[10,16]。踝泵運(yùn)動(dòng)是目前簡(jiǎn)單、易學(xué)、有效的一種預(yù)防DVT 形成的措施，其可通過(guò)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈主動(dòng)活動(dòng)下肢肌群如股四頭肌、脛前后肌、比目魚(yú)肌、腓腸肌、腓骨長(zhǎng)短肌等，通過(guò)肌肉活動(dòng)擠壓血液回流，達(dá)到加速靜脈回流的目的，從而預(yù)防DVT 發(fā)生[17‐19]。然而，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同病人踝泵運(yùn)動(dòng)很難做到標(biāo)準(zhǔn)化和量化管理，加上病人理解不一致，不同病人踝泵運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間也很難一致，這都影響了踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)于DVT 的預(yù)防效果。

3.3 本研究創(chuàng)新之處 本研究設(shè)計(jì)的可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器用于輔助腰椎骨折術(shù)后病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，通過(guò)設(shè)定踝泵運(yùn)動(dòng)的斜度、計(jì)算踝泵運(yùn)動(dòng)的次數(shù)實(shí)現(xiàn)踝泵運(yùn)動(dòng)的量化，從而預(yù)防DVT 發(fā)生，并成功申請(qǐng)了專利。病人在麻醉蘇醒后，雖然病人下肢力量未恢復(fù)，但病人可以通過(guò)手持推拉桿，控制輔助鞋向前或向后運(yùn)動(dòng)，輔助下肢力量不足、無(wú)法自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的鍛煉者進(jìn)行踝泵鍛煉，效果好，成本低。相比于傳統(tǒng)的下肢力量恢復(fù)后再行踝泵運(yùn)動(dòng)，可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器可以更早地幫助病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，避免下肢DVT 發(fā)生。其次，可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器可以通過(guò)角度檢測(cè)模塊檢測(cè)傾斜角度是否達(dá)標(biāo)，規(guī)范訓(xùn)練動(dòng)作，使訓(xùn)練更加有效，通過(guò)計(jì)數(shù)模塊進(jìn)行計(jì)數(shù)，能夠方便地知道鍛煉次數(shù)是否達(dá)標(biāo)，以增加踝泵運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量控制，提高康復(fù)鍛煉的高效性。

諶艷等[8]設(shè)計(jì)了一種踝泵訓(xùn)練儀，其可對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化和動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果顯示雖然踝泵訓(xùn)練儀治療組血栓發(fā)生率的絕對(duì)值明顯小于傳統(tǒng)踝泵運(yùn)動(dòng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。諶艷等[8]設(shè)計(jì)的踝泵訓(xùn)練儀缺乏力量輔助器，對(duì)于術(shù)后早期缺乏力量、無(wú)法獨(dú)立完成踝泵訓(xùn)練的病人，并不能讓病人早期進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，從而降低血栓發(fā)生率。因此，本研究在實(shí)現(xiàn)踝泵訓(xùn)練量化、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)，增加了推桿，讓病人術(shù)后早期可以在上肢力量輔助下，盡早、盡快進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，降低血栓發(fā)生率。

本研究納入了100 例病人評(píng)估可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器在腰椎骨折術(shù)后預(yù)防DVT 發(fā)生的安全性和有效性。結(jié)果顯示，可量化踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器安全可靠，治療組所有病人在佩戴可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器處未出現(xiàn)過(guò)敏、皮膚壓痛、紅腫以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良反應(yīng)。此外，治療組病人術(shù)后48 h 凝血功能（D‐二聚體、PT、APTT、FBG 以及TT）均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，可量化式踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器應(yīng)用于腰椎骨折術(shù)后可以有效降低下肢DVT 發(fā)生率，安全性好，適合在臨床應(yīng)用。