王麗春，黃芳艷

右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西533000

深靜脈血栓是一種由于靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝或靜脈血液瘀滯引起的血栓阻塞性疾病，以下肢深靜脈血栓最多見。多項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成常見于術(shù)后、腫瘤、骨折、長期臥床或需長期制動等病人。血栓形成后可堵塞下肢血管，引起下肢腫脹與疼痛，若血栓脫落隨血流流動到其他部位可阻塞其他血管，引起該血管所供給的組織或器官的功能障礙,嚴重的甚至可以致死。因此，預(yù)防下肢深靜脈血栓非常重要。踝泵運動是深靜脈血栓的物理預(yù)防方式中最方便、經(jīng)濟、有效的方式，能夠借助肌肉的舒張與收縮產(chǎn)生對血管的壓力促進下肢靜脈回流。然而，踝泵運動雖然臨床上應(yīng)用廣泛，但其運動方式長久以來都未統(tǒng)一。運動方式?jīng)Q定運動效果，在臨床實踐中,為將踝泵運動的作用發(fā)揮到最大，已有許多研究者對踝泵運動的頻率、強度、運動時間與活動角度、力度等方面進行了探索。現(xiàn)對近年來踝泵運動預(yù)防下肢靜脈血栓的研究進展進行綜述,以期為踝泵運動在臨床上的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 概述

踝泵運動是指踝關(guān)節(jié)的屈伸與環(huán)繞動作，其原理是借助肌肉的舒張與收縮產(chǎn)生的對血管的壓力來促進血管內(nèi)的血流動力學(xué)改變。肌肉收縮時會壓迫肌肉內(nèi)與肌肉間的血管，使血管內(nèi)壓力增大，血液流速加速，在促進靜脈回流的同時也起到?jīng)_刷血管的作用；而肌肉放松時,血管壁壓力減輕，可使血管內(nèi)血液迅速得到補充，有助于靜脈血液的匯集[1]。其主要方法為：仰臥或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,緩慢勾起腳尖,保持一定時間，腳尖緩緩下壓,保持一定時間，然后放松，此為一組屈伸動作。環(huán)繞動作則是腳以踝關(guān)節(jié)為中心作360°環(huán)繞，順時針和逆時針交替進行。

2 應(yīng)用進展

2.1 運動形式

踝泵運動有主動運動與被動運動兩種形式。有研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)主動運動與被動運動均能增加靜脈血流峰速度與平均速度，但足踝主動運動增加的血流速度幅度明顯高于被動運動[2]。此外，主動踝關(guān)節(jié)運動還可增加病人的最大靜脈流出量與最大靜脈容量[3-4]。盡管踝關(guān)節(jié)被動運動的效果不如主動運動，但在術(shù)后病人的早期活動中也起著重要作用。張永玲等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，在病人麻醉未清醒時即開始協(xié)助其做踝關(guān)節(jié)被動活動，能使病人深靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。

2.2 運動角度與力度

踝泵運動的角度可分為隨意角度、舒適角度與最大角度。諶艷等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)屈伸最大角度運動不同時長的每分鐘血流量均優(yōu)于舒適角度,最大角度運動10 min時的腘靜脈平均血流量優(yōu)于舒適角度。而庫洪安等[7]發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)跖屈45°背伸、30°時股靜脈血流峰速度比跖屈30°、背伸20°更快。說明踝關(guān)節(jié)以最大角度或跖屈45°、背伸30°運動時促進靜脈回流的效果更好。這可能與關(guān)節(jié)運動角度引起的肌肉舒張與收縮程度不同有關(guān)。關(guān)節(jié)活動度越大，肌肉的舒張與收縮程度越大，肌肉擠壓血管的作用也就越大，促進靜脈回流的效果越好。但要使踝泵運動的角度標準化，需要借助踝泵運動儀來實現(xiàn)，而對于無輔助儀器的科室，在臨床的指導(dǎo)上可讓病人盡量做到最大角度的踝泵運動，以提高其運動效果。Kropp等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，通過用力感應(yīng)墊使病人背伸踝關(guān)節(jié)的力度達到100 N，然后用超聲測量其靜脈血流收縮期峰值速度，休息1 min，再進行250 N的力背伸踝關(guān)節(jié)的靜脈血流測量，研究發(fā)現(xiàn)坐姿下以同一角度使用100 N與250 N的力背伸踝關(guān)節(jié)相比，使用250 N的力背伸踝關(guān)節(jié)的靜脈血流更高。說明坐姿下加大力度的踝關(guān)節(jié)背伸動作效果有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓。運動的力度與肌肉收縮程度呈正相關(guān)，而不同體位下的踝泵運動對血流的影響可能不同。因此，臥位時，加大力度的踝泵運動促進靜脈回流的效果有待進一步研究。

2.3 運動時間

查閱文獻可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究采用的踝泵運動屈伸動作持續(xù)時間為10 s。庫洪安等[7]對比了踝泵運動屈伸不同角度分別維持1 s、2 s、3 s、4 s、5 s的靜脈血流峰速度，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈30°與背伸20°時，持續(xù)時間2 s和3 s能改變靜脈血流峰速度，而持續(xù)時間1 s、4 s、5 s引起的靜脈血流峰速度改變與靜息狀態(tài)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；踝跖屈45°、背伸30°持續(xù)時間2 s與3 s的血流峰速度高于踝跖屈30°、背伸20°持續(xù)時間2 s的血流峰速度，但踝跖屈45°、背伸30°持續(xù)時間1 s、5 s引起的靜脈血流峰速度改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁且驗榧∪馐湛s持續(xù)時間過短，靜脈血液未能充分回流；而持續(xù)時間過長,引起肌肉疲勞而使肌肉收縮力減弱,影響靜脈回流。該研究不足之處在于沒有比較靜脈血流平均速度，僅觀察血流峰速度，不能充分說明促進靜脈回流的效果，而且納入樣本量太少。顧夙等[9]對該研究進行了近似復(fù)制研究，得到了一致的研究結(jié)果，說明結(jié)果有一定可靠性。有研究對比了踝泵運動屈伸動作維持3 s與10 s的血流改變、肌肉功能、肢體腫脹程度以及視覺模擬評分，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈45°、背伸30°維持3 s的時長預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果更好[10]。以上研究說明踝泵運動屈伸動作的屈伸持續(xù)時間并非越長越好，而踝泵運動屈伸動作的最佳持續(xù)時間為3 s。而環(huán)繞動作的持續(xù)時間目前尚無相關(guān)研究，有待探索。

2.4 運動強度與頻率

2.4.1 運動頻率

早期的踝泵運動只是指導(dǎo)病人進行踝關(guān)節(jié)的屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)動作，而未對其頻率與強度進行量化。龍興[11]對試驗組的踝泵運動進行量化，即踝關(guān)節(jié)屈伸每組10 s，每次10組,每天10次，發(fā)現(xiàn)該模式相比未量化的踝泵運動能更有效地降低深靜脈血栓的發(fā)生率。劉建麗等[12]的研究中,對照組進行足踝最大角度屈伸，每次10組,每組5 s，每天10次；試驗組進行足踝最大角度屈伸，每次5組,每組5～8 s，三餐后各1次，結(jié)果顯示，試驗組的模式運動效果與對照組相當，但試驗組病人運動的依從性更高。說明綜合考慮運動效果與依從性，踝泵運動的頻率與強度并非越高越好。Li等[13]的研究結(jié)論與劉建麗等[12]的研究結(jié)論相反，認為高頻率的踝泵運動更有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓，在相同的運動時間下，快頻率與慢頻率的踝泵運動均能促進下肢靜脈血液回流，但快頻率踝泵運動能更有效地促進靜脈血液回流，運動效果的保持時間更長，而且還能形成渦流沖刷血管，減少血液成分黏附。

2.4.2 運動強度

諶艷等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)屈伸至舒適角度時,5～10 min運動的每分鐘血流量高于15 min的運動。而在踝關(guān)節(jié)屈伸至最大角度時，10 min運動的每分鐘血流量最高?？赡芘c運動時長過久，病人出現(xiàn)疲乏而運動未達到設(shè)定標準或者肌肉疲勞收縮力減弱有關(guān)，但該研究納入的樣本量僅有18例，相對較少,其研究結(jié)果有待進一步驗證。Li等[13]發(fā)現(xiàn)，病人以每分鐘60次 的頻率進行踝泵運動僅能堅持2～3 min，如繼續(xù)延長鍛煉時間，大多數(shù)病人表示疼痛和虛弱，無法堅持。因此，其認為過去規(guī)定的每次鍛煉10～20 min在臨床上是不切實際的。其解釋原理與其他研究認為的過長時間的運動引起肌肉疲勞一致，但其適宜時間卻縮短至2～3 min。這是由于機體的耗能與肌肉的耐受能力受運動頻率與強度共同作用的影響，高頻率的運動會使病人耗能更多、更快，更容易疲勞。因此，病人能夠堅持運動的時間會縮短。

綜上所述，踝泵運動的強度與頻率的設(shè)定，應(yīng)該綜合考慮運動效果與病人的耐受力與依從性。目前的研究表明，踝泵運動的頻率與強度并非越高越好，高頻率低強度的運動模式綜合考慮了運動效果與病人的耐受力，更有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但是該模式是否為最佳的運動頻率與強度還有待進一步研究。

2.5 踝泵運動輔助儀器

踝泵運動廣泛應(yīng)用于臨床的同時，各種踝泵運動儀器也相繼出現(xiàn)，他們各具有不同的功能。Shimizu等[14-15]研發(fā)的新型腿部鍛煉器具(LEX)能夠完成踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻及膝蓋和臀部屈曲/伸展等動作，還可設(shè)置不同的運動模式。Yonezawa等[16]設(shè)計的平行連桿型人體踝關(guān)節(jié)康復(fù)輔助裝置(PHARAD)可進行踝關(guān)節(jié)的被動運動，有效改善靜脈血流量。王金花[17]研發(fā)的壓縮回彈裝置以腳尖下壓壓縮回彈裝置和回收腳尖使壓縮回彈裝置復(fù)原完成一組足踝背屈伸運動，通過足背繞裝置旋轉(zhuǎn)完成環(huán)轉(zhuǎn)運動。而后，陳敬芳等[18]研發(fā)的足踝部定量活動儀除了能輔助踝泵運動，還能根據(jù)病人自身情況設(shè)置阻力值，讓病人做克服阻力的踝泵運動。儀器內(nèi)產(chǎn)生的反作用力與病人主動運動時肌肉縮放的力量會形成疊加效應(yīng)，不僅能省力，減輕用力引起的疼痛，還能促進股靜脈血回流。劉超等[19]研發(fā)的踝泵運動儀增加了設(shè)定運動時長的功能。諶艷等[20]研發(fā)的踝泵運動訓(xùn)練儀,可根據(jù)病人踝關(guān)節(jié)屈伸角度的不同,設(shè)置個性化的角度,還具有語音提示功能。這些儀器的應(yīng)用，一方面保證了病人進行踝泵運動的質(zhì)量，另一方面也減輕了護士的工作負擔(dān)。

3 踝泵運動的綜合應(yīng)用

3.1 踝泵運動聯(lián)合機械方法

臨床上，除了用踝泵運動預(yù)防下肢深靜脈血栓，也會用到其他的機械預(yù)防方法，如氣壓波按摩、彈力襪、下肢肌肉按摩等。雖然不同的方式起到的作用大小不同，但聯(lián)合應(yīng)用的效果更好。多項研究表明，與術(shù)后常規(guī)護理相比，間歇充氣加壓裝置聯(lián)合踝泵運動預(yù)防血栓效果更佳[21-23]。而趙楸赟[22]的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合氣壓波按摩與踝泵運動相比，單獨應(yīng)用氣壓波按摩更能有效預(yù)防深靜脈血栓。吳小園等[24]的研究聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和踝泵運動來預(yù)防下肢深靜脈血栓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用的效果更好。孫彥榮等[25]的研究聯(lián)合應(yīng)用踝泵運動與腓腸肌按摩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用不僅能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，還可縮短平均住院時間，提高護理滿意度。陳婭莉[26]的研究也證實了踝泵運動與雙下肢按摩聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果更好。

3.2 踝泵運動聯(lián)合深呼吸

除了機械預(yù)防方式的聯(lián)合應(yīng)用，也有研究者將深呼吸與踝泵運動聯(lián)合應(yīng)用。Kwon等[27]的研究分別比較了20名健康成年男性進行平靜呼吸、深呼吸、踝關(guān)節(jié)靜息呼吸和踝關(guān)節(jié)運動結(jié)合深呼吸時靜脈的血流速度，其中深呼吸結(jié)合踝泵運動是在深呼氣時進行踝關(guān)節(jié)最大限度的屈伸運動,深吸氣時休息，放松踝關(guān)節(jié)，吸氣和呼氣階段每3 s交替1次，持續(xù)20 s，研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運動結(jié)合深呼吸所測得的股靜脈平均峰值血流速度最大。說明踝泵運動聯(lián)合深呼吸對于預(yù)防深靜脈血栓效果最好。王艷等[28]將踝泵運動聯(lián)合深呼吸應(yīng)用在術(shù)后病人中，發(fā)現(xiàn)踝泵運動聯(lián)合深呼吸能有效降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，而且以呼吸節(jié)律指導(dǎo)踝泵運動還可使病人更好地掌握運動的節(jié)奏,增加鍛煉的依從性。但該研究呼吸節(jié)律配合的踝泵運動與Kwon等[27]的研究不同。國外有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈回流受呼吸循環(huán)以及胸腹運動的影響，股靜脈和門靜脈的血流速度隨著呼氣的增加而增加，而隨著深呼吸的吸氣而降低[29]。按此原理，要發(fā)揮深呼吸與踝泵運動的協(xié)同作用，應(yīng)在深呼氣時進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動。而王艷等[28]的研究是在深吸氣時進行踝關(guān)節(jié)背伸運動，在深呼氣時跖屈，前半部分的節(jié)律不能充分發(fā)揮深呼吸與踝泵運動的協(xié)同作用。Pi等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，以吸氣引導(dǎo)主動踝關(guān)節(jié)30°背屈運動和深呼吸引導(dǎo)主動踝關(guān)節(jié)30°背屈與足底45°屈曲運動的股靜脈血流動力學(xué)均顯著增高，以吸氣引導(dǎo)踝泵運動病人的依從性更高。但該研究并沒有對比兩種模式之間的差異。因此深呼吸聯(lián)合踝泵運動的節(jié)律有待進一步的研究。

3.3 踝泵運動聯(lián)合腳趾運動

Kropp等[8]研究了坐姿時腳踝和腳趾運動引起的下肢靜脈血流量增加情況，通過測定坐姿靜息狀態(tài)、腳踝跖屈并伴腳趾屈曲、腳趾觸地后跟抬起、腳踝背屈并伴腳趾伸展、所有腳趾屈曲不伴踝關(guān)節(jié)運動等的下肢靜脈血流量發(fā)現(xiàn)，腳踝背屈并伴腳趾伸展引起的血流增加最高，此后依次是所有腳趾屈曲不伴踝關(guān)節(jié)運動、腳趾觸地后跟抬起、腳踝跖屈并伴腳趾屈曲?？梢园l(fā)現(xiàn)，腳趾屈曲的作用高于腳踝跖屈伴腳趾屈曲，說明足趾運動對于預(yù)防下肢深靜脈血栓也能起到重要作用，且腳踝背屈并伴腳趾伸展的預(yù)防效果最好。體位的不同對靜脈血流的影響不同，臨床上的踝泵運動主要應(yīng)用于臥床病人。因此，臥位姿勢下的踝泵運動聯(lián)合足趾運動的運動效果有待進一步研究。

4 踝泵運動的健康宣教

踝泵運動傳統(tǒng)的健康宣教方式為：先簡要介紹踝泵運動的目的與方法，再指導(dǎo)具體的動作。為提高宣教效果，有研究者將知信行模式引入踝泵運動的指導(dǎo)中：先為病人講解踝泵運動相關(guān)知識，以幫助病人建立堅持踝泵運動的信念，再指導(dǎo)其進行踝泵運動。研究發(fā)現(xiàn),相比傳統(tǒng)宣教,基于知信行模式的宣教不僅能減少病人下肢腫脹的發(fā)生率,而且有助于提高病人踝泵運動的依從性及動作的規(guī)范性[31]。但若僅進行一次宣教與指導(dǎo)，不加以監(jiān)督和強化，病人的依從性可能會逐漸下降。王曉燕等[32]的研究中,將通俗易懂的踝泵運動標準化視頻通過電視機在每天固定時間段播放，以此指導(dǎo)病人運動。該方式能夠進行反復(fù)示范與隨同運動，研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)宣教，采用標準化的踝泵運動視頻進行健康宣教，病人進行踝泵運動的依從性與護理滿意度更高。胡建利等[33]在視頻中增加了運動指導(dǎo)口令，由于口令指導(dǎo)的激勵作用，亦收到良好的宣教效果。于秀麗等[34]的研究中使用多媒體設(shè)備為病人宣教下肢深靜脈血栓及踝泵運動的相關(guān)知識，根據(jù)病人的實際耐受力為其設(shè)計個體化的踝泵運動量化表,再指導(dǎo)和督促病人根據(jù)量表上的運動時間與運動量按時進行踝泵運動，并及時評價和糾正病人不正確的做法。研究發(fā)現(xiàn)采用此方法可以保證病人完成踝泵運動的質(zhì)量與數(shù)量。但是，鑒于臨床上護士的工作繁重，難以做到實時的監(jiān)督與指導(dǎo)。而以上的踝泵運動健康教育方式都有各自的優(yōu)勢與不足。如能聯(lián)合起來，采用知信模式為病人建立堅持踝泵運動的信念，根據(jù)病人的耐受力設(shè)計個體化踝泵運動量化表，再輔以標準化的視頻示范與定時播放，可以起到協(xié)同與互補的作用，提高病人依從性的同時，也能保證踝泵運動的質(zhì)量。

5 小結(jié)

深靜脈血栓的形成，輕者可自身慢慢消融，重者可致殘，甚至危及生命，也會增加醫(yī)療費用支出與醫(yī)療資源的消耗。因此，預(yù)防非常重要。踝泵運動作為一種簡單、經(jīng)濟、有效的預(yù)防方式，既能預(yù)防下肢深靜脈血栓，也可以起到預(yù)防下肢肌肉萎縮、踝關(guān)節(jié)僵硬的作用，應(yīng)當提倡作為臥床病人常規(guī)健康教育的一部分。高效的預(yù)防方式是護理研究的重點，不同的運動方式起到的效果不同。因此，探索最佳運動方式具有實際意義。通過回顧相關(guān)研究，可以發(fā)現(xiàn)關(guān)于踝泵運動的運動方式已有新的進展，但臨床上的應(yīng)用仍然相對落后。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：相比舒適角度，最大角度或踝關(guān)節(jié)跖屈45°、背伸30°效果更好；踝關(guān)節(jié)屈伸時停頓時間3 s最佳；踝泵運動的持續(xù)時間，若是以較低頻率進行，最大角度可持續(xù)10 min,舒適角度可持續(xù)5～10 min。若以高頻率進行，應(yīng)考慮病人的耐受力，減少運動持續(xù)時間。在踝泵運動的指導(dǎo)方面，使用知信行模式進行知識宣教，運用運動量化的踝泵運動量表結(jié)合多媒體與視頻進行指導(dǎo)，輔以踝泵運動訓(xùn)練儀的效果可能會更好?；谠缙诳祻?fù)的理念，為預(yù)防下肢深靜脈血栓，可采取術(shù)后早期被動踝泵運動，待體力恢復(fù)后進行主動運動，同時可聯(lián)合應(yīng)用其他機械預(yù)防方式。目前，踝泵運動的研究已有一定進展，其與環(huán)繞動作的最佳持續(xù)時間、運動頻率、強度、力度以及踝泵運動與聯(lián)合深呼吸的節(jié)律、踝泵運動聯(lián)合足趾運動還有待進一步研究。