毛燕群 周學(xué)士 王霞 蘇婷婷 杜合娟 過小葉 周凌霄 邱源旺

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，常合并多種并發(fā)癥，短期病死率達40%～70%[1]。人工肝支持系統(tǒng)用于肝衰竭和終末期肝病的治療中，可以明顯提高肝衰竭患者90 d和5年的生存率[2]。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)人工肝治療組患者的短期生存率顯著高于常規(guī)治療組，7 d和28 d的膽紅素下降幅度也顯著高于常規(guī)治療組[3]。臨床上人工肝的療效一般用短期療效和遠期療效判定[4]?？鼓涪笫歉闻K合成的抗凝血系統(tǒng)中的重要因子，研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶III活性可以預(yù)測急性肝衰竭的發(fā)生和肝切除術(shù)后患者90 d的病死率，能早期全面地反映ACLF患者肝功能損傷的程度，可一定程度上預(yù)測患者短期死亡的風險[5-7]。本研究通過回顧性分析抗凝血酶Ⅲ活性與人工肝短期療效、ACLF患者短期預(yù)后的相關(guān)性，探討抗凝血酶Ⅲ活性在人工肝治療中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月1日至2019年6月30日無錫市第五人民醫(yī)院感染科ICU收治的236例行人工肝治療的ACLF患者。其中男性130例，女性106例，年齡為(49.3±13.9)歲。根據(jù)人工肝治療30 d的療效將患者分為人工肝治療有效組和無效組，根據(jù)ACLF患者90 d生存結(jié)局分為生存組和死亡組。ACLF診斷標準參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[8]。入選標準： ①ACLF早、中期，凝血酶原活動度(PTA)為20%～40%的患者；②接受人工肝治療的患者。排除標準：①活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；②對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴重過敏者；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；④心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期者；⑤血管外溶血者；⑥嚴重膿毒癥者。本研究通過無錫市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(無錫五院論文倫字第2020-003-1)。

二、治療方案

ACLF患者予保肝退黃、促肝細胞再生等治療，乙型肝炎相關(guān)的肝衰竭予恩替卡韋0.5 mg/d或口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯300 mg/d抗病毒，均未使用糖皮質(zhì)激素。肝衰竭早期及中期，在患者家屬簽署血液凈化知情同意后行人工肝治療。①血漿置換治療方案：股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立靜脈通道，用日本來富恩JUN 55X血液凈化設(shè)備，德國費森尤斯Plasma Flux P2 dry型血漿分離器，血泵流速100～120 mL/min，血漿分離流速24 mL/min，置換血漿3000 mL。②血漿置換聯(lián)合CRRT治療方案：血漿置換結(jié)束后，更換管路，繼續(xù)CRRT治療8 h，使用費森尤斯AV600S凈化器。血液流速200 mL/min，置換液流速3 000 mL/h。③雙重血漿分子吸附(DPMAS)治療方案：采用德國費森尤斯Plasma Flux P2 dry型血漿分離器，中國健帆HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器，健帆BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器，血泵流速100～120 mL/min，血漿分離流速24 mL/min，治療時間4 h。④血漿透析濾過(PDF)治療方案：采用日本旭化成EC30血漿分離器，血泵流速100～120 mL/min，置換液流速900 mL/h，透析液流速800 mL/h，血漿泵流速300 mL/h，5%碳酸氫鈉流速80 mL/h，廢液泵流速2080 mL/h，治療時間7 h。治療前后監(jiān)測血生化、凝血、血常規(guī)指標。人工肝抗凝方案：普通肝素抗凝，負荷劑量20 mg，追加劑量10 mg/h，治療結(jié)束前半小時停用抗凝劑，動態(tài)監(jiān)測APTT指標。

三、抗凝血酶Ⅲ活性檢測

試劑盒購自法國STAGO公司。將抗凝血酶Ⅲ活性檢測試劑盒中的試劑混勻。采用通用定標血漿STA@- Unicalibrator 復(fù)溶定標血漿。采集患者血漿標本無需稀釋，將其裝載到凝血分析儀中以檢測抗凝血酶Ⅲ活性，并進行質(zhì)控試驗以確保試驗結(jié)果的準確性和重復(fù)性。

四、觀察指標

記錄入院時丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、總膽汁酸(TBA)、國際標準化比值(INR)、抗凝血酶Ⅲ活性、血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)。評估入院時的肝性腦病分級、MELD評分。每周監(jiān)測上述指標。記錄人工肝治療后30 d的療效，患者病程90 d的生存結(jié)局。臨床療效判斷標準[4]：①有效：臨床癥狀和體征明顯緩解；肝性腦病減輕；消化道癥狀顯著改善；INR<1.5；血清膽紅素降低；血氨降低；MELD評分下降。②無效：臨床癥狀未見明顯減輕，TBil和INR改善不明顯。

五、檢驗儀器和試劑

INR和抗凝血酶Ⅲ活性檢測使用法國STAGO公司的STA-R全自動凝血分析儀，試劑使用原裝配套試劑盒。生化學(xué)指標測定使用德國西門子醫(yī)療生產(chǎn)的全自動生化分析儀ADVIA2400。血常規(guī)測定使用日本希森美康公司生產(chǎn)的XN-10型全血細胞分析儀。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、ACLF患者的臨床基線資料

236例行人工肝治療的ACLF患者中，男性130例，女性106例，人工肝治療后30 d評估療效，有效139例，無效97例。兩組患者性別、年齡、TBil、ALT、TBA、Alb、PLT、Hb、肝性腦病分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，WBC、INR、抗凝血酶III活性、MELD評分、人工肝治療模式在兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。根據(jù)患者病程90 d的生存結(jié)局，將患者分成生存組和死亡組，生存組173例，死亡組63例，兩組患者性別、年齡、ALT、TBA、Alb、Hb、PLT、肝性腦病分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，WBC、TBil、INR、抗凝血酶Ⅲ活性、MELD評分、人工肝治療模式兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 人工肝治療有效組和無效組患者的基線臨床資料對比

表2 生存組和死亡組患者的基線臨床資料對比

二、Logistic回歸分析人工肝短期療效的影響因素

分析年齡、TBil、ALT、Alb、WBC、PLT、INR、AT-Ⅲ活性、MELD評分、人工肝模式對ACLF患者人工肝療效的影響。多因素分析結(jié)果顯示AT-Ⅲ活性是影響人工肝短期療效的獨立影響因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析人工肝短期療效的影響因素

三、Logistic回歸分析ACLF患者90 d生存結(jié)局的影響因素

分析年齡、TBil、ALT、Alb、WBC、PLT、INR、AT-Ⅲ活性、MELD評分、人工肝模式對ACLF患者90 d生存結(jié)局的影響。多因素分析結(jié)果顯示TBil、INR、AT-Ⅲ活性、MELD評分是影響患者90 d生存結(jié)局的獨立影響因素。見表3。

表4 Logistic回歸分析ACLF患者90 d生存結(jié)局的影響因素

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者肝移植術(shù)前術(shù)后行人工肝治療可以提高患者的生存率[9,10]。隨著李氏人工肝技術(shù)在國內(nèi)的推廣，人工肝在終末期肝病患者的救治中發(fā)揮著重要作用。ACLF患者預(yù)后的影響因素也是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。如中性粒細胞/淋巴細胞比率可預(yù)測短期病死率[11]，甲胎蛋白預(yù)測人工肝后肝衰竭患者30 d病死率的ROC曲線下面積為0.739，提示甲胎蛋白可以作為肝衰竭患者人工肝后病死率的預(yù)測因素[12]。大樣本研究發(fā)現(xiàn)CLIF評分系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)能較好地預(yù)測患者短期病死率，比單一的預(yù)測指標更全面、更精確[13]。上述的研究結(jié)果提示肝衰竭患者的短期生存結(jié)局也能間接評價人工肝療效?？鼓涪笫歉闻K合成的含絲氨酸蛋白酶抑制劑的抗凝因子，與凝血酶通過肽鍵結(jié)合，形成抗凝血酶Ⅲ-凝血酶復(fù)合物，使凝血酶失活[14]。抗凝血酶Ⅲ是抗凝血系統(tǒng)中最重要的因子，參與調(diào)控血液凝固和纖維蛋白溶解?？鼓涪蟮幕钚栽贒IC、嚴重肝病患者中降低，會導(dǎo)致血液凈化肝素抗凝效果無法達到預(yù)期[15]。本研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ活性和ACLF患者的結(jié)局相關(guān)，可以較好的預(yù)測ACLF患者的生存率[7]。

本研究中，人工肝治療ACLF患者30 d的有效率為58.9%。基線資料中，治療有效組和治療無效組患者性別、年齡、TBil、ALT、TBA、Alb、PLT、Hb、肝性腦病分級沒有顯著差異，提示人工肝治療的效果往往和患者基線指標沒有相關(guān)性，而監(jiān)測上述指標的動態(tài)變化更有臨床意義。在肝衰竭發(fā)病早期，肝臟炎癥反應(yīng)劇烈，肝細胞壞死嚴重，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；在肝衰竭中晚期，患者的主要表現(xiàn)是膽紅素、膽汁酸淤積、低蛋白血癥、代謝紊亂等，而人工肝治療的最佳時機應(yīng)該在肝衰竭早中期。單因素分析WBC、INR、抗凝血酶Ⅲ活性、MELD評分、人工肝治療模式與人工肝療效有關(guān)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶Ⅲ活性是影響人工肝療效的獨立影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，MELD評分系統(tǒng)預(yù)測ACLF患者90 d病死率較CLIF評分系統(tǒng)準確[16]，INR也是肝衰竭預(yù)后的獨立影響因素[17]。上述指標在發(fā)病早期能反映肝細胞壞死程度，進而能反映人工肝的療效。而INR和MELD評分在患者進展至很嚴重的階段才表現(xiàn)出較好的特異性，而抗凝血酶Ⅲ活性在肝病加重的早期即明顯下降，所以抗凝血酶Ⅲ活性比INR和MELD評分能更好的預(yù)測人工肝療效。

患者90 d病死率為26.7%。單因素分析發(fā)現(xiàn)生存組和死亡組患者入院時的WBC、TBil、INR、抗凝血酶Ⅲ活性、MELD評分、人工肝治療模式有顯著差異。多因素分析發(fā)現(xiàn)TBil、INR、抗凝血酶Ⅲ活性、MELD評分、人工肝治療模式是影響患者90 d生存結(jié)局的獨立影響因素。Yi[18]等也發(fā)現(xiàn)TBil、INR是影響患者90 d生存率的獨立影響因素，與本研究結(jié)果一致，提示患者基線TBil水平、INR能反映肝臟功能損傷的程度。人工肝治療模式的不同對肝衰竭患者體內(nèi)炎性介質(zhì)清除的效率有差異，所以臨床常根據(jù)患者的病情而采取個體化治療。本研究也發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ活性和MELD評分與患者90 d病死率有關(guān)。

綜上所述，抗凝血酶Ⅲ活性可以預(yù)測人工肝治療的短期療效，并在一定程度上預(yù)測患者短期死亡的風險。但其在ACLF患者治療中的應(yīng)用價值還需要隨機、對照、多中心的大樣本做進一步研究。