凌藝菡 周振華

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他對(duì)肝臟有明確損害致病因素所引起的，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積為特征的臨床綜合征。NAFLD疾病譜隨病程進(jìn)展而表現(xiàn)不一，主要包括單純性脂肪肝，脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化[1,2]。目前認(rèn)為，肥胖是引起非酒精性脂肪性肝病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但非腹型肥胖人群也是易患本病的高發(fā)人群。本文就近年來非腹型肥胖人群非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病趨勢(shì)、發(fā)病因素和飲食營(yíng)養(yǎng)控制原則綜述如下：

一、NAFLD的發(fā)病趨勢(shì)

NAFLD患病率逐年上升且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，已成為我國(guó)第一大慢性肝病，威脅著人們的健康。據(jù)meta分析顯示NAFLD全球的患病率約為25.24%[3]。一項(xiàng)相關(guān)調(diào)查[4]表明，亞洲地區(qū)NAFLD患病率約為27.37%，僅次于患病率為30.45%的美國(guó)和31.79%的中東地區(qū)，我國(guó)NAFLD的患病率為31%[5]。NAFLD在各個(gè)年齡階段都可發(fā)病且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在40～50歲可達(dá)到峰值。在一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)四川地區(qū)中老年人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，NAFLD總體患病率為32.2%，男性NAFLD患病率為37.5%，女性患病率為19.2%，其中肥胖男性NAFLD患病率為52.8%，肥胖女性患病率為42.4%[6]，由此可見，在相同年齡階段中肥胖人群更易患NAFLD。但在非肥胖人群中仍有12. 4%～15. 2% 患有NAFLD[7-8]，其臨床癥狀隱匿，故此類非腹型肥胖的NAFLD人群也是日益重視的公共健康難題。

二、非腹型肥胖人群NAFLD發(fā)病因素分析

體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index, BMI)與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)，據(jù)資料[9]顯示，BMI與NAFLD呈正相關(guān)關(guān)系，腹型肥胖人群與非腹型肥胖人群患NAFLD的因素存在相同之處但也有差異性，具體分析如下：

(一)遺傳因素 與非肥胖人群相比較，肥胖人群擁有更高的NAFLD患病率。據(jù)研究[10]分析發(fā)現(xiàn)母體肥胖會(huì)影響到子代，增加子代發(fā)生肥胖的幾率，母體肥胖介導(dǎo)的表觀遺傳修飾可導(dǎo)致后代出現(xiàn)肥胖和代謝紊亂，其表觀遺傳調(diào)控的主要方式包括DNA甲基化、組蛋白修飾和基因組印跡等。其中DNA甲基化會(huì)影響到子代脂肪組織生成，使得脂肪組織生成異常而導(dǎo)致肥胖和NAFLD。logistic回歸分析顯示[11]，F(xiàn)TO rs9939609-A、MC4R rs17782313-C和BDNF rs6265-G等位基因可增加兒童腹型肥胖罹患風(fēng)險(xiǎn)。非腹型肥胖人群特定遺傳因子相關(guān)研究較少，但可以由肥胖人群遺傳因素進(jìn)行推導(dǎo)判斷。有研究表明，非肥胖人群在較低的BMI發(fā)生NAFLD被認(rèn)為是由遺傳圖譜、膽汁酸和法尼醇X 受體活性的增加和腸道微生物區(qū)系的早期變化所決定的[12]。

(二)性別 對(duì)肥胖人群進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[13]，在肥胖人群中，男性的分布都高與女性的分布。其中中年男性和女性是超重肥胖的高峰期。綜合分析發(fā)現(xiàn)，雌激素能夠直接作用于脂肪組織，肥胖和雌激素的缺失是密切相關(guān)的[14]。故而可知在非腹型肥胖人群中，雌激素的相對(duì)缺乏使得男性相較于女性而言更易患NAFLD。田甜等在12 125例體檢人群的研究中發(fā)現(xiàn)，非腹型肥胖NAFLD 檢出率為8. 45%，占非肥胖人群的12. 02%，以男性居多[15]。

(三)腰圍身高比值和腰圍 據(jù)研究報(bào)道[16]，隨著腰圍身高比值(WHtR)水平增加，NAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)加大。非腹型肥胖人群WHtR<0.5，對(duì)比WHtR<0.47組與0.47≤WHtR<0.51組發(fā)現(xiàn)，NAFLD的檢出率升高，揭示了在非腹型肥胖人群中，腰圍身高比值也是患NAFLD的重要影響因素。而針對(duì)非腹型肥胖人群的研究顯示，高水平的腰圍是NAFLD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。由此可推知，對(duì)于所有人群而言，腰圍是患NAFLD的重要因素。

(四)代謝紊亂 非腹型肥胖NAFLD與代謝紊亂密切相關(guān)，相對(duì)于健康人群，患者攝入總熱量高(碳水化合物、脂肪、蛋白)、睡眠時(shí)間短和加班時(shí)間長(zhǎng)[17]。有項(xiàng)關(guān)于重慶市互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)外賣密度與肥胖率的關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)[18]，肥胖率與外賣商家數(shù)量、高鹽高脂低蔬果外賣食品等之間有著顯著的正相關(guān)關(guān)系。故低果糖，膽固醇的食物攝入，減重，規(guī)律的工作-休息節(jié)律有助于改善非腹型肥胖NAFLD。

三、非腹型肥胖人群NAFLD患者的飲食控制原則

對(duì)于非腹型肥胖伴NAFLD患者通過控制每日總能量的攝入，建立合理的三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，使患者減輕體質(zhì)量、降低體質(zhì)指數(shù)，對(duì)于NAFLD的治療有良好的幫助。

在控制總能量的攝入的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的比例能夠更加有效的降低體質(zhì)量，從而達(dá)到減少NAFLD發(fā)生。非腹型肥胖人群，所需三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的比例也與肥胖人群大致相同。碳水化合物應(yīng)占總能量的45%～55%；脂肪應(yīng)占總能量的25%～30%；蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的15%～25%[2]。應(yīng)給予患者適量的必須脂肪，而非采用低脂飲食?？梢圆捎酶叩鞍踪|(zhì)飲食(碳水化合物占總能量45%～50%；脂肪占總能量25%～30%；蛋白質(zhì)占總能量20%～25%)。通過合理的飲食控制，應(yīng)該使患者體質(zhì)量每月下降1～2kg，1年內(nèi)BMI減重5%-10%以上[19]，在達(dá)到減重目標(biāo)后也應(yīng)該繼續(xù)給予維持。同時(shí)，患者的腰臀比應(yīng)有小幅度下降，半年內(nèi)腰臀比下降0.01[20]。

四、小結(jié)

非腹型肥胖人群中NAFLD的患病率與遺傳因素、性別、腰圍身高比值和代謝紊亂等多種因素相關(guān)，改善不良生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于患者而言有重要意義。針對(duì)非腹型肥胖人群NAFLD患者開展的相關(guān)研究，臨床資料和數(shù)據(jù)結(jié)果尚未完善，相關(guān)的飲食控制原則也僅依靠肥胖人群進(jìn)行推斷，因此，非腹型肥胖人群患NAFLD的臨床和基礎(chǔ)研究需要引起臨床科研人員的重點(diǎn)關(guān)注。