金潔琪,光夢(mèng)凱,尹 君,李 菁,黃曉峰★
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科,北京 100050;2.中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心,北京 100029)
患者男性,69 歲,因右上頜后牙咬裂2d 來(lái)我科門診就診?;颊咴V1 周前有自發(fā)痛、冷熱刺激痛,既往史無(wú)特殊??趦?nèi)檢查:口腔衛(wèi)生狀況欠佳,牙石(+),菌斑(+),牙齦暗紅。主訴牙16 牙近中及腭側(cè)折裂,裂片松動(dòng),16 牙叩(±),不松動(dòng),冷測(cè)較正常牙疼痛明顯,牙齦稍紅腫,頰側(cè)黏膜未見(jiàn)竇道。16 牙外形符合常規(guī)上頜第一磨牙解剖形態(tài),未見(jiàn)多余牙尖等異常結(jié)構(gòu)。其初診根尖片(圖1 ,見(jiàn)彩插一)可見(jiàn)16 牙根尖無(wú)明顯暗影,根周膜增寬,牙槽骨吸收至根中1/3。診斷:(1):16 牙折斷;(2):16 慢性牙髓炎;(3):慢性牙周炎。治療計(jì)劃:(1):16 牙拔除牙折片;(2):16 牙一次性根充;(3):牙周基礎(chǔ)治療;(4):16 冠修復(fù)??紤]患者16 牙為活髓慢性牙髓炎,無(wú)叩痛,根尖無(wú)明顯異常;且冠折后腭側(cè)及近中大部分牙體缺損,恐封藥易脫落、多次換藥增加根管內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),因此決定16 牙行一次性根充。
圖1 初診根尖片影像。
局麻下拔除牙折片,完善止血后,再次檢查16 牙,見(jiàn)其牙折斷端齊齦。金剛砂車針調(diào)合并磨除16 牙銳利斷端邊緣后,上橡皮障,使用凝膠封閉近中及腭側(cè)可能存在的滲漏。開(kāi)髓,揭凈髓室頂,顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)16 牙有4 個(gè)根管,分別為:近頰根(mesiobu ccal,MB)、遠(yuǎn)頰根(disto baccal,DB)、近腭根(mesiopalatal root,MP)及遠(yuǎn)腭根(distopalatal root,DP)。仔細(xì)探查MB 與MP 連線,及MB 四周,未發(fā)現(xiàn)MB2。髓腔中注射次氯酸鈉,可見(jiàn)四個(gè)根管口均有氣泡冒出,證實(shí)為4 個(gè)根管(圖2,見(jiàn)彩插一)。根測(cè)儀測(cè)量工作長(zhǎng)度:MB:18mm,DB:18.5mm,MP:21mm,DP:21mm。手括至15 號(hào)K 銼通暢到達(dá)工作長(zhǎng)度后使用Pro-Taper 鎳鈦器械結(jié)合EDTA 預(yù)備到F2 號(hào)。預(yù)備完成后進(jìn)行超聲根管蕩洗,并用吸潮紙尖吸干根管。試尖時(shí)發(fā)現(xiàn)MP及DP 2 根在一方達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí),另一方僅能達(dá)到工作長(zhǎng)度的一半。結(jié)合患者初診根尖片,腭根為單牙根,因此考慮腭根為2-1 型,在根尖處MP 及DP 2 根合二為一(圖3,見(jiàn)彩插一)。使用主尖蘸AH Plus 根充糊劑[1]后放入16 牙根管內(nèi)達(dá)到工作長(zhǎng)度,使用攜熱器去除上段牙膠(根尖保留3~5mm),垂直加壓,熱牙膠回填槍回填,直至根管口充滿密實(shí)的牙膠。隨后使用磷酸鋅封閉根管口,再次拍攝根尖片,可見(jiàn)16 牙根管充填密實(shí),腭側(cè)雙根管為2-1 型,在根尖處合并(圖3,見(jiàn)彩插一)。隨后患者轉(zhuǎn)入修復(fù)科及牙周科就診,對(duì)16 牙進(jìn)行樁冠修復(fù)及全口牙周基礎(chǔ)治療。
圖2 髓腔根管圖。白色箭頭所指為頰側(cè)腭側(cè)一共四個(gè)根管,其中腭管為雙根管。
圖3 根管充填后影像,腭側(cè)為2-1型雙根管。
討論MB2 在第一、第二磨牙中發(fā)病率均較高,不同地區(qū)、不同人群的數(shù)據(jù)均有不同[2]。上海地區(qū)人群1523 顆上頜第一磨牙的CBCT 分析顯示67.8%有MB2,1.8%有近中第二根管(second distobuccal root,DB2),腭側(cè)第二根管存在率為0.7%[3]。臺(tái)灣地區(qū)人群503 顆上頜第一磨牙的錐形束CT(cone beam,CBCT)分析得出45.9%存在MB2,腭根多根管未報(bào)道[4]。因此在行上頜恒磨牙根管治療時(shí)應(yīng)考慮其變異情況,除致力尋找MB2 外,DB 及P 的雙根管也應(yīng)考量,盡量避免遺漏根管。除CBCT 外,顯微鏡的使用可以顯著提升臨床操作的精確性[5]。此外可通過(guò)注意多出的牙尖、改變開(kāi)髓洞形、改變X 線投照角度來(lái)發(fā)現(xiàn)變異的根管形態(tài),從而提高根管治療的成功率[6]。