張文婷，李方江，任淑珍，要彤，張愛婷，程佳媛，劉玉玉

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院 a.心臟功能檢查科，b.心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

心肌梗死是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病急、癥狀重、致死率高、并發(fā)癥多，給患者帶來嚴重困擾。其中，惡性心律失常是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥之一，特別是室性心律失?；颊撸绻茏龅皆缙谠\治，可有效降低心源性猝死的發(fā)生率。碎裂QRS波群(fragmented QRS complex，fQRS)是預測心源性猝死的無創(chuàng)心電指標，于2006年由Das等[1]首次提出，目前其發(fā)生機制包括細胞間的阻抗、心肌瘢痕理論、梗死區(qū)阻滯及梗死區(qū)周圍阻滯等學說，其中心肌瘢痕理論及梗死區(qū)周圍阻滯所致的心室非同源性除極是多種惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[2-3]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是近年應(yīng)用比較成熟的一個評估自主神經(jīng)功能狀態(tài)的指標，綜合反映了交感及迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。當心肌梗死患者出現(xiàn)交感及迷走神經(jīng)張力失調(diào)時，其心電活動的失衡增加了惡性心律失常的發(fā)生率。有研究表明，當HRV時域指標降低至不正常范圍時[全部竇性心搏NN間期的標準差(stan-dard diviation of NN intervals，SDNN)正常范圍為102～180 ms，<50 ms為不正常]，心肌梗死患者惡性心律失常的發(fā)生風險與HRV時域指標的降低程度成正比[4]。本研究旨在分析陳舊性心肌梗死患者伴fQRS的HRV指標變化及室性心律失常發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年8月至2020年10月于河北北方學院第一附屬醫(yī)院就診的100例陳舊性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男51例、女49例，根據(jù)常規(guī)十二導聯(lián)心電圖中有無fQRS分為陳舊性心肌梗死fQRS組(48例)和陳舊性心肌梗死無fQRS組(52例)。納入標準：①有心肌梗死病史；②心電圖ST-T改變，壞死性Q波；③影像學資料輔證局部室壁運動異?；蚬跔顒用}閉塞[5]。排除標準：無其他器質(zhì)性心臟病，束支阻滯，預激綜合征，起搏器置入，電解質(zhì)紊亂及意外死亡無法隨訪者。其中陳舊性心肌梗死fQRS組男26例、女22例，年齡42～78歲，平均(61±13)歲；陳舊性心肌梗死無fQRS組男25例、女27例，年齡45～80歲，平均(63±11)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹆酥橥鈺?。

1.2方法及觀察指標 患者均采用日本光電ECG-1500P十二導聯(lián)心電圖機進行常規(guī)心電圖檢查，其中fQRS的診斷篩選由具有3年以上經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成。分組標準：①相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)QRS三相波或多相波，多相波常伴有Q波、R波或S波的一到數(shù)個頓挫、切跡；②排除束支傳導阻滯、預激綜合征及起搏器置入；③QRS波時限<120 ms。見圖1[6]，符合此標準即診斷為fQRS。

fQRS：碎裂QRS波群

采用迪姆軟件(北京)有限公司的24 h動態(tài)心電圖記錄盒(DMS300-4A)記錄所有患者動態(tài)心電圖，記錄時間不少于23 h，事先確?；颊咭缽男粤己?；采用美國myocadial scan動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，專人分析，剔除偽差。①觀察并記錄兩組患者的HRV時域指標、頻域指標變化。HRV時域指標[7]：全部竇性心搏SDNN、NN間期平均值標準差(standard diviation of average NN intervals，SDANN)。HRV頻域指標：總頻，與總的自主神經(jīng)功能有關(guān)；極低頻，與交感神經(jīng)張力有關(guān)；低頻，反映交感與迷走神經(jīng)的雙重活性，以交感為主高頻；高頻，主要反映迷走神經(jīng)張力。②觀察兩組室性期前收縮個數(shù)及Lown分級發(fā)生情況。室性心律失常診斷標準[8]：采用Lown分級，其中0級為無室性期前收縮發(fā)生；Ⅰ級為偶發(fā)室性期前收縮，<30個/h；Ⅱ級為頻發(fā)室性期前收縮，≥30個/h；Ⅲ級為多源、多形室性期前收縮；Ⅳ級，其中ⅣA為連發(fā)成對室性期前收縮，ⅣB為短陣室性心動過速；Ⅴ級為RonT型室性期前收縮。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者HRV時域指標、頻域指標比較 陳舊性心肌梗死fQRS組患者的HRV時域指標SDNN、SDANN高于陳舊性心肌梗死無fQRS組(P<0.05)，兩組頻域指標極低頻、低頻、高頻比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組陳舊性心肌梗死患者HRV時域指標、頻域指標比較 [M(P25,P75)]

2.2兩組患者室性心律失常發(fā)生情況比較 陳舊性心肌梗死fQRS組患者室性期前收縮0級的發(fā)生率低于陳舊性心肌梗死無fQRS組(P<0.05)，Ⅰ級、Ⅲ～Ⅴ級的發(fā)生率高于陳舊性心肌梗死無fQRS組(P<0.05)，兩組室性期前收縮Ⅱ級發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；陳舊性心肌梗死fQRS組的總室性心律失常發(fā)生率高于陳舊性心肌梗死無fQRS組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組陳舊性心肌梗死患者室性心律失常發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化長期慢性閉塞及粥樣斑塊破裂，血小板聚集在破裂的斑塊表面致冠狀動脈管腔堵塞，引起心肌缺血壞死的一種疾病。心肌梗死致死、致殘率高，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等一系列嚴重并發(fā)癥。尤其是室性心律失?；颊?，室性心律失?？砂l(fā)展為室性心動過速、心室撲動、心室顫動等惡性心律失常，如能早期診斷、早期治療，可有效降低心肌梗死并發(fā)心律失常的死亡率[9-11]。

fQRS是心室碎裂電位的反應(yīng)，其作為一項無創(chuàng)心電圖指標，標志著心肌缺血壞死較為嚴重，心肌瘢痕形成，心電活動異常及心功能的異常改變。fQRS是指十二導聯(lián)心電圖上兩個相關(guān)導聯(lián)QRS波群呈RSR′型(≥1個R′波、或R波、S波存在切跡)，QRS時限<120 ms，但并無典型束支傳導阻滯的心電圖型。當心肌出現(xiàn)一定程度的缺血、損傷、壞死致心肌瘢痕形成后，由于梗死區(qū)尚存活少量心肌細胞，慢性缺血的幸存少量心肌細胞除極率下降致心肌電活動延遲、心肌瘢痕形成部分壞死心肌電活動消失導致心肌異質(zhì)電活動增加，表現(xiàn)為體表心電圖上的各種fQRS。研究表明，fQRS對急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死診斷的特異性及敏感性均較高[12-13]。目前，fQRS的發(fā)生機制包括心肌瘢痕理論、梗死區(qū)內(nèi)阻滯及梗死區(qū)周圍阻滯、多灶性梗死等學說，其中梗死區(qū)周圍阻滯所致的心電信號轉(zhuǎn)導喪失，島狀存活細胞中缺血心肌細胞導致心電信號轉(zhuǎn)導延遲所引起的心室非同源性除極是多種惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[14]。

HRV是指逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，是判斷交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管活動平衡狀態(tài)的一項參數(shù)。當心肌梗死患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能失衡，交感及迷走神經(jīng)張力失調(diào)，必然會導致心電活動的失衡，進而增加惡性心律失常的發(fā)生率[15-16]。HRV分析最常用的兩種方法包括時域分析法和頻域分析法，其中時域分析指標SDNN反映了交感-迷走兩種神經(jīng)系統(tǒng)的作用，當自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮性增高，心電穩(wěn)定性及心室顫動閾值降低時，心源性猝死發(fā)生風險增加。SDNN<50 ms時，其與心源性猝死的發(fā)生率成反比，較SDNN處于正常范圍者預后的危險性顯著增加；SDNN處于正常范圍時，其與交感神經(jīng)興奮性及快速性心律失常(包括室性、室上心律失常)發(fā)生率成正比[17-18]。SDNN用于預測心肌梗死預后和心律失常具有更高的敏感性和特異性；SDANN表示24 h中按5 min分段計算每5分鐘NN間期的平均值，再計算這些平均值的標準差，反映了交感神經(jīng)張力。頻域分析指標包括總頻、極低頻、低頻、高頻。本研究結(jié)果顯示，陳舊性心肌梗死fQRS組患者的HRV時域指標SDNN、SDANN高于陳舊性心肌梗死無fQRS組(P<0.05)，兩組頻域指標極低頻、低頻、高頻比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明陳舊性心肌梗死fQRS組較陳舊性心肌梗死無fQRS組交感神經(jīng)興奮性增高，惡性心律失常發(fā)生風險增加；而頻域指標個體差異較大，可能與作息、活動有關(guān)[19]。

Das等[20]證實，有fQRS的冠心病患者更易出現(xiàn)室性心律失常事件，提示fQRS可作為心肌梗死后室性心律失常發(fā)生的預警指標。本研究結(jié)果顯示，依據(jù)Lown分級標準，陳舊性心肌梗死fQRS組室性心律失?？偘l(fā)生率高于陳舊性心肌梗死無fQRS組，陳舊性心肌梗死fQRS組患者室性期前收縮0級的發(fā)生率低于陳舊性心肌梗死無fQRS組，Ⅰ級、Ⅲ～Ⅴ級的發(fā)生率高于陳舊性心肌梗死無fQRS組，其中Lown分級Ⅰ級為單發(fā)室性期前收縮，提示室性期前收縮發(fā)生例數(shù)增加；Ⅲ～Ⅴ級為較嚴重的多源、多形性室性期前收縮、連發(fā)成對室性期前收縮、短陣室性心動過速及RonT型室性期前收縮，提示陳舊性心肌梗死fQRS組較陳舊性心肌梗死無fQRS組室性心律失常發(fā)生病例數(shù)更多，病情更為嚴重；室性期前收縮0級為無室性期前收縮發(fā)生的陰性病例，陳舊性心肌梗死fQRS組較陳舊性心肌梗死無fQRS組偏低，提示陳舊性心肌梗死無fQRS室性期前收縮發(fā)生例數(shù)較少，更為安全。

綜上所述，陳舊性心肌梗死fQRS患者HRV時域指標SDNN、SDANN較陳舊性心肌梗死無fQRS患者偏高；室性心律失常發(fā)生情況嚴重，提示fQRS可作為心肌梗死后室性心律失常的輔助診斷項目，該檢測手段經(jīng)濟適用，可使廣大冠心病心肌梗死患者獲益。但本研究選取樣本量較少，檢測指標較局限，后續(xù)需擴大樣本量并結(jié)合其他心電學標志物、血清學標志物進一步分析。